Neoplázie z lymfoidní tkáně KISSOVÁ J. ODDĚLENÍ KLINICKÉ HEMATOLOGIE FN BRNO Neoplázie z lymfoidní tkáně - definice Neoplázie z B a T/NK buněk jsou klonální tumory zralých nebo nezralých B-buněk, T- nebo NK-buněk v různých stádiích diferenciace NK buňky jsou úzce příbuzné a vykazují některé imunofenotypické a funkční vlastnosti s T-buňkami – proto se tyto 2 skupiny chorob se řadí do společné skupiny Přehled klasifikací neoplázií z lymfoidní tkáně Kielská klasifikace 1997 REAL klasifikace 1995 WHO klasifikace 2001- kombinace morfologických znaků, imunofenotypu, cytogenetických znaků, klinických projevů i průběhu. WHO klasifikace 2008 WHO klasifikace 2016- revize předchozích klasifikací Neoplázie z lymfoidní tkáně Prekurzorové lymfoidní neoplázie Vyzrálé neoplázie z B- řady Vyzrálé neoplázie z T a NK řady Hodgkinův lymfom Potransplantační lymfoproliferativní onemocnění Neoplázie histiocytární a z dendritických buněk Neoplázie z lymfoidní tkáně Prekurzorové lymfoidní neoplázie - B - lymfoblastická leukémie/lymfom, blíže nespecifikované - B - lymfoblastická leukémie/lymfom s rekurentní genetickou abnormalitou - T - lymfoblastická leukémie/lymfom Vyzrálé neoplázie z B řady WHO klasifikace 2016 CLL/SCL Monoklonální B- lymfocytóza B-buněčná PLL Splenický lymfom marginální zóny Vlasatobuněčná leukémie Splenický lymfom/leukémie, neklasifikovatelný Lymfoplazmocytární lymfom Monoklonální gamapatie nejasného významu (MGUS) Plazmocelulární myelom Solitární plazmocytom kostí MALT- lymfom (mucosa-asociated lymfom) Extranodální lymfom marginální zóny (MALT lymfom) Nodální B lymfom marginální zóny Folikulární lymfom Primární kožní folikulární lymfom Mantle cell lymfom (lymfom z plášťové zóny) Difuzní velkobuněčný B lymfom Velkobuněčný lymfom bohatý na T- bb/histiocyty Primární DLBCL CNS Primární kožní DLBCL EBV pozitivní DLBCL, NOS DLBCL spojený s chronickým zánětem Lymfomatoidní granulomatóza Primární mediastinální velkobuněčný B lymfom Intravaskulární velkobuněčný B lymfom ALK pozitivní velkobuněčný lymfom Plazmablastický lymfom Primární lymfom výpotků Burkitův lymfom/leukémie B- buněčný lymfom, neklasifikovatelný Vyzrálé neoplázie z T a NK řady - WHO 2016 T buněčná PLL T buněčná LGL chronické lymfoproliferativní on. NK- bb. agresivní NK buněčná leukémie EBV-pozitivní T- lymfom dětství lymfoproliferativní onemocnění podobné vakcinoformnímu hydroátu T-leukémie/lymfom dospělých extranodální NK/T lymfom nosní typ T-buněčný lymfom s enteropatií monomorfní epiteliotropní intestinální Tbuněčný lymfom mycosis fungoides, Sezary syndrom hepatosplenický T buněčný lymfom T buněčný lymfom napodobující podkožní panikulitidu primární kožní CD 30 pozitivní T-buněčné lymfoproliferativní on. primární kožní gama-delta T-lymfom angioimunoblastický T lymfom periferní T buněčný lymfom anaplastický velkobuněčný lymfom, ALK pozitivní anaplastický velkobuněčný lymfom, ALK negativní Hodgkinův lymfom Hodgkinův lymfom s nodulární lymfocytární predominancí Klasický Hodgkinův lymfom  Typ nodulární sklerózy  Typ smíšené buněčnosti  Klasický Hodgkinův lymfom bohatý na lymfocyty  Typ lymfocytární deplece Vzácnější typy onemocnění Potransplantační lymfoproliferativní onemocnění (PLTD) Neoplázie histiocytární a z dendritických buněk Vyzrálé neoplázie z B-řady více než 90% lymfoidních neoplázií ve světě klonální proliferace B-buněk různých stádií diferenciace Chronická lymfatická leukémie nízce agresivní lymfoproliferativní onemocnění, podstatou je proliferace klonálních maligně transformovaných vyzrálých Blymfocytů s charakteristickým imunofenotypem nejčastější leukémií dospělých v Evropě a Severní Americe- 25- 30% všech leukémií častější u starší populace CLL-příznaky a průběh nemoci dlouhé, roky až desetiletí trvající bezpříznakové období lymfocytóza při náhodném vyšetření KO lymfadenopatie splenomegalie hepatomegalie celkové klinické příznaky- horečky, zvýšené pocení, úbytek hmotnosti Základní vyšetření při B-CLL Krevní obraz Diferenciální počet leukocytů Počet retikulocytů Imunofenotyp lymfocytů Základní biochemické vyšetření Kvantitativní stanovení imunoglobulinů Imunoelektroforéza Cytologické a histologické vyšetření kostní dřeně Rtg hrudníku CT vyšetření Diagnóza CLL z pohledu morfologa dnes lymfocytů po dobu nejméně tří měsíců klonalita cirkulujících B lymfocytů musí být potvrzena průtokovou cytometrií atypické buňky nebo prolymfocyty nedosahují 55% lymfocytů periferní krve SCL má lymfadenopatii a < 5x109/l lymfocytů definována monoklonální B lymfocytóza Typická CLL Typická CLL Atypická CLL – dimorfní malé lymfocyty, > 10% až < 55% prolymfocytů Atypická CLL – pleiomorfní CLL s monoklonální gamapatií Chronická lymfatická leukémie Tři typy transformace narůstající proporce prolymfocytů - tvoří 10-55% elementů periferní krve imunoblastická transformace (Richterův sy) velké buňky s bohatou, silně bazofilní cytoplazmou velkým jádrem s centrálně uloženým jadérkem - v naprosté převaze extramedulárně, výjimečně v periferii Hodgkinův lymfom Progrese do CLL/PLL prolymfocyty > 55% jaderných buněk nebo > 15x109/l Progrese do DLBCL (Richterův syndrom) CLL- morfologická kritéria Typická B-CLL má méně než 10% atypických lymfocytů (prolymfocyty, velké lymfocyty, zřídka štěpené buňky) Smíšená B-CLL/B-PLL s počtem prolymfocytů mezi 11-54% Atypická B-CLL s variabilním zastoupením atypických lymfocytů v periferní krvi, ale s méně než 10% prolymfocytů CLL- imunofenotyp CD 5+, CD 19+, CD 20+, CD 23+,CD 79a, FMC7-/+, CD 22-/+ CLL- cytogenetické abnormality 80% abnormální karyotyp (FISH) trisomie 12 (20%) del13q14 (>50%) del11q22-23 (20%) del6q21 nebo del17p13(p53lokus) 5-10% Monoklonální B-lymfocytóza přítomnost monoklonální B- buněčné populace v periferní krvi až do 5x10G/l buď s fenotypem CLL, atypické CLL nebo non-CLL (CD5-) B buněk v nepřítomnosti jiných příznaků lymfoproliferace předchází téměř všechny případy CLL/SCL Prolymfocytární leukémie prolymfocyty > 55% lymfoidních buněk v krvi morfologicky nelze s jistotou odlišit B a T-PLL tvoří 1,5 % nemocných s lymfocytózou (> 5 G/l) leukemické buňky - v periferní krvi, kostní dřeni a slezině prolymfocyty - buňky větší než malý lymfocyt, méně homogenní než u CLL, relativně chudá cytoplazma, slabě bazofilní, kulaté jádro obsahuje nápadné jadérko, menší buňky mají větší N/C poměr, jadérko méně zřetelné B-prolymfocytární leukémie B-PLL: leukocyty mezi 50-100 G/l, > 55% cirkulujících buněk- prolymfocyty. tvoří 1,5 % nemocných s lymfocytózou (> 5 G/l) imunofenotyp:CD19+,CD20+,CD22+,CD79a, FMC7+, chybí typicky CD 23 B-PLL lymfocytóza, > 55%, často > 90% prolymfocytů T-prolymfocytární leukémie počet leukocytů je často > 100 G/L morfologie: ◦ je obdobná jako B-PLL ◦ obdobná jako B-CLL ◦ elementy s nepravidelným tvarem buňky, nepravidelným tvarem jádra, bazofilní cytoplazma a „pupencovitá“ cytoplazma ◦ variantní Sézaryho buňky T-PLL Morfologické varianty: • prolymfocytární nejčastější • malobuněčná 20-25% • cerebriformní 5% Lymfoplazmocytoidní lymfom/ Waldenströmova makroglobulinémie v periferní krvi a kostní dřeni je směs malých lymfocytů, plazmatických buněk a plazmocytoidních lymfocytů většina pacientů má monoklonání IgM gamapatii, i příznaky hyperviskozity u 10-30% nemocných buňky nesou povrchový i cytoplazmatický Ig, většinou třídy IgM, jsou antigeny asociované s B řadou CD19, CD20, CD22 a CD79a, nejsou CD5,CD10 a CD23 Morbus Waldenström malé lymfocyty plazmocytoidní lymfocyty plazmatické buňky „rouleaux“ erytrocytů Vlasatobuněčná leukémie Periferní krev: pancytopenie, neutropenie a zejména monocytopenie, pro hodnocení leukocytů někdy potřebný nátěr z buffy coatu Morfologie: tzv. „vlasaté buňky“- větší než malé lymfocyty, jádro excentricky, jemnější jaderný chromatin, rozmanitý tvar jádra - oválný, kulatý, ledvinovitý, dvoulaločnatý, cytoplazma bohatá, slabě bazofilní (kouřová), cytoplazma vybíhá ve výběžky, většina obvodu Vlasatobuněčná leukémie Cytochemie: pozitivita kyselé fosfatázy resistentní na blokádu tartrátem (tento nález se snižuje při léčbě INFa) Elektronová mikroskopie: dva druhy výběžků - jemné vláknité a se širší bazí, ribosolamelární komplex-cytoplazma obsahuje tyčinkovité inkluze nebo diskrétní vakuoly HCL tvoří 8% nemocných s absolutní lymfocytózou ( > 5 G/l) Vlasatobuněčná leukémie Histologie (nutná): Infiltráty fokální i difusní, třetina nemocných má intersticiální infiltraci v hypoplastické dřeni. Infiltráty jsou tvořeny mononukleárními buňkami, jejichž jádra jsou oddělena lemem relativně bohaté velmi jasné cytoplazmy, separovaný vzhled díky retikulinové fibróze („fried egg“) Variantní forma hairy cell leukémie (dle současné WHO splenický B-buněčný lymfom) Periferní krev: je leukocytóza, lymfocytóza, není monocytopenie a neutropenie Morfologie: více bazofilní cytoplazma než HCL, nepravidelná hranice s výběžky, jádro středně kondenzované s hrubší strukturou než HCL, nápadné jadérko jako u PLL. Cytochemie: není pozitivita TRAP Variantní forma hairy cell leukémie Aspirační biopsie: není suchá punkce, jsou početné abnormální buňky jako v periferní krvi Trepanobiopsie: infiltrace intersticiální, buňky jsou ve shlucích bez zachování mezibuněčných prostorů, lehké až střední zvýšení retikulinu. Tvoří 1% nemocných s lymfocytózou Vlasatobuněčná leukémie Vlasatobuněčná leukémie Variantní HCL Plazmoceluolární myelom charakterizován přítomností monoklonálního proteinu v séru, destrukcí skeletu s osteolytickými lézemi, patologickými frakturami, bolestmi kostí a postižením kostní dřeně dg. je založena na kombinaci patologických, radiologických a klinických znaků Plazmocelulární myelom postižení kostní dřeně je jedno z diagnostických kriterií nemusí být difusní infiltrace (a tudíž pozitivní nález v myelogramu) myelomové buňky – od zralých forem nerozeznatelných od normálních plazmatických buněk až k nezralým buňkám 10% pacientů- morfologie plazmablastů- špatná prognóza Plazmocelulární myelom Morfologie: zralé plazmatické buňky- oválné, s kulatým excentrickým jádrem, jádro bez jadérek s abundantní bazofilní cytoplazmou nezralé pl. bb.- disperzní jaderný chromatin, vysoký N/C poměr a patrné jadérko (plazmablasty) Russelova tělíska, plamenné buňky, Mottovy buňky, Dutcherova tělíska (invaginace cytoplazmy) Plazmocelulární myelom- diagnostická kritéria Symptomatický MM monoklonální protein v séru či moči (více než 30 g/l IgG nebo více než 25 g/l IgA nebo přítomnost lehkých řetězců v moči) klon plazmatických buněk v KD, obvykle přesahující 10% poškození orgánů vztažených k on. (hyperkalcémie, renální insuficience, anémie, kostní léze) Doutnající MM monoklonální protein v séru (nad 30 g/l) a nebo 10% a více klonálních plazmatických buněk v KD žádné poškození orgánů , žádné kostní léze Plazmocelulární leukémie Počet cirkulujících plazmatických buněk v periferní krvi převyšuje 2,0 G/l nebo 20% bílých krvinek Morfologicky: -lymfoplazmocytoidní elementy -plazmatické buňky -plazmablasty Imunofenotypizace: vše negativní (pro T,B i myeloidní řadu), pozitivní jen CD38 a CyIg Folikulární lymfom v leukemické fázi predominantně postižení lymfatických uzlin, ale také sleziny, kostní dřeně, periferní krve většina FL má jistý stupeň postižení kostní dřeně 10-15% má lymfocytózu (obvykle mezi 30 až 100 G/l), zastoupení mezi pacienty s lymfocytózou je 8% imunofenotypizace: skóre CLL je obvykle 0-1, CD5 je obvykle negativní cytogenetika: t(14;18)(q32;p21)(80%),+7 (20%), +18(20%), BCL2 přestavba (80%) Folikulární lymfom v leukemické fázi šest cytologických rysů FL: ◦ buňky FL jsou velmi malé (jako erytrocyt) ◦ prakticky neviditelná cytoplazma ◦ vysoký N/C poměr (1,1 max. 1,2) ◦ jaderný chromatin je hladký, není patrno jadérko ◦ zevní linie jádra je nepravidelná a hranatá (úhlatá) ◦ velká část lymfocytů má hluboké a úzké (až vlasové) štěpení (až tvar kávového zrna) Folikulární lymfom centrocyty • malé buňky, vysoký N/C • „hranatá“, štěpená jádra • vzhled „kávového zrna“ centroblasty Mantle cell lymfom v leukemické fázi postižení periferní krve, dřeně a sleziny je časté zjevná leukémie je pozorována ve 25% případů  zastoupení MCL z případů lymfocytózy je 5% Mantle cell lymfom v leukemické fázi morfologie: ◦ větší a více pleiomorfní než buňky CLL ◦ střední velikost, variabilní množství cytoplazmy a zřetelně nepravidelné jádro, někdy štěpené (zářezy kratší než FL), typické je "fish mouth intendention" ◦ chromatin není denzní ale tečkovaný a jemný, jadérka mohou být patrna ,ale zřídka prominující ◦ někdy velké až blastické buňky (vypadají až jako AL) Mantle cell lymfom v leukemické fázi CLL skóre okolo 1, buňky jsou CD5 pozitivní, ale SmIg je silná, FMC7 a CD79b jsou pozitivní charakteristická translokace t(11;14) (13q;32q) ve více než 80% případů - FISH, protein - cyklin D1 - protein zahrnutý do kontroly buněčného cyklu - je možné prokázat v buněčné suspenzi imunofenotypizací a/nebo imunohistochemií Lymfom plášťové zóny (MCL) polymorfní lymfoidní buňky různé velikosti krátké jaderné zářezy typu „fish mouth intendation“ mohou být patrna jadérka blastoidní varianta – jemná struktura jaderného chromatinu, zřetelné nukleoly Splenický lymfom z marginální zóny (SLMZ) FAB- splenický lymfom s cirkulujícím vilózními lymfocyty (SLVL) různý stupeň lymfocytózy v periferní krvi - obvykle 10 - 30 G/l, většinou více než 50% lymfocytů; je častější než se dříve myslelo (9% pacientů s lymfocytózou) starší pacienti, většinou se splenomegalií (90%), lymfadenopatie je vzácná, 1/3 až 1/2 pacientů má lehkou (< 20 g/l) monoklonální gamapatii v séru nebo moči Splenický lymfom z marginální zóny ◦ lymfocyty jsou lehce větší než u CLL ◦ lymfocyty mají vysoký N/C poměr ◦ lymfocyty mají nepravidelnou jadernou membránu s krátkými a tenkými vlásky, malá část lymfocytů má více cytoplazmy a delší vlásky připomínající HCL ◦ jádra jsou často oválná, mají chomáčkovitý chromatin , asi v polovině případů patrné jadérko Splenický lymfom z marginální zóny ◦ některé lymfocyty (asi 10%) mají bazofilní cytoplazmu (předpokládá se lymfoplazmocytoidní diferenciace) ◦ v případě monoklonální gamapatie lze nalézt v cytoplazmě granula ◦ protažené buňky s vlásky na pólech buňky vždy musí vzbudit podezření (ne ve směru nátěru) Splenický lymfom z marginální zóny při vyšetření kostní dřeně není na rozdíl od HCL s obtížemi získat buněčně dosti bohatý vzorek, obvykle není zmnožený počet lymfocytů, je-li, pak jsou přítomny lymfocyty obdobné morfologie TRAP je negativní CLL skóre je 0-1 (SmIg++,CD20+, CD79a+, CD5-, CD23-, CD10-, FMC7) Splenický lymfom marginální zóny - PK Splenický lymfom z marginální zóny - KD LGL leukémie klonální proliferace buněk, které se svým vzhledem neodlišují od velkých granulovaných lymfocytů běžných v periferní krvi dva typy: cytotoxické T lymfocyty a NK buňky - odlišení možné imunofenotypizací LGL leukémie LGL > 2G/l (ale reaktivní lymfocytóza má často hodnoty až do 5G/l),neutropenie Morfologie: buňky s kulatým nebo oválným jádrem, středně kondenzovaným chromatinem, v buňce excentricky. Objemná cytoplazma (nízký N/C poměr), světle bazofilní, s různě početnými jemnými i hrubými azurofilními granuly. U NK jsou lymfocyty o něco větší než LGL. LGL leukémie Cytochemie: silná reakce na kyselou fosfatázu Klinika: u NK- LGL leukémie je více progresivní průběh, zatímco T-LGL mají naopak velmi pozvolný nárůst leukemických elementů v dlouhých časových intervalech LGL leukémie Aspirační biopsie: Variabilní infiltrace dřeně morfologicky identickými lymfocyty, normální zastoupení neutrofilů, chybí zralá stadia Histologie: Infiltrace je přítomna ve všech případech, ty však nemají žádné specifické rysy - malé a střední lymfocyty zejména intersticiálně, granula nejsou viditelná v tenkých prstencích cytoplazmy. U NK agresivní formy často reaktivní makrofágy s hemofagocytózou. Leukémie z LGL • nejméně 2x109/l LGL • k odlišení LGL lymfocytózy požadováno 5x109/l LGL (cytologicky s jistotu nelze odlišit klonální x neklonální) • cytologicky nelze s jistotou rozlišit Tcell či NK (u NK častější morfologické odchylky) T-buněčná leukémie/lymfom dospělých 65% případů má akutní průběh, 10% je doutnající a chronických ATLL a 25% nemocných má uzlinové postižení bez infiltrace kostní dřeně a/nebo periferní krve na základě imunocytogenetických vyšetření bylo stanoveno, že nádorová populace vychází z relativně zralých T buněk, nikoli prekurzorových T-buněčná leukémie/lymfom dospělých Periferní krev: polymorfní elementy co do tvaru a velikosti, N/C poměru a stupně vyzrálosti jaderného chromatinu cytoplazma chudá až středně bohatá, někdy více bazofilní jádra různého tvaru včetně hluboce štěpených, či tvaru květiny, příp. cerebriformní, i gigantické buňky s konvolutovaným či cerebriformním jádrem T-buněčná leukémie/lymfom dospělých Aspirační biopsie: různý stupeň infiltrace nádorovými elementy Histologie: Infiltráty intersticiální, fokální, difusní, výjimečně paratrabekulární. Některé infiltráty obsahují především malé buňky, jiné velké elementy se 2-5 jadérky. U malých elementů jsou jádra pleiomorfní. Charakteristickým rysem je resorpce kosti a zmnožení osteoklastů. Sézaryho syndrom generalizovaný zralý T- lymfom, char. erytrodermií, lymfadenopatií a neoplastickými T-lymfocyty v periferní krvi úzký vztah ke kožnímu lymfomu mycosis fungoides exfoliativní dermatitis, lymfomatosní infiltrace epidermis a svrchní dermis zvláště ve tváři, dlaních a chodidlech bývá lymfadenopatie a splenomegalie Sézaryho syndrom V periferní krvi nález cerebriformních Sézaryho buněk - vysoce konvolutované jádro s hlubokými zářezy může být obtížné identifikovat světelným mikroskopem, malé buňky jsou mnohem častější než velké Kostní dřeň není postižena v časných fázích onemocnění Sézaryho syndrom malé Lutznerovy buňky velké Sézaryho buňky Příčiny lymfocytózy autoimunitní choroby reakce přecitlivělosti infekce cvičení hypertermie stres, trauma po splenektomii GVHD choroba Kikuchi-Fujimoto persistentní polyklonální B lymfocytóza monoklonální B lymfocytóza? nenádorové nádorové (s lymfocyty>5x109/l) CLL/SLL 48% SMZL 9% HCL 8% FL 8% MCL 5% LGL (T-cell) 2-3% T-PLL 2% B-PLL 1,5% SS 1% vHCL 1% ATLL, LPL a jiné <1% Morfologie nálezů provázených lymfocytózou prakticky není možný jednoznačný diagnostický závěr ◦ nelze odlišit klonální vs neklonální lymfocytózu ◦ nelze s jistotou odlišit T a B původ lymfoproliferace ◦ nelze odlišit s jistotou řadu diferenciálně diagnostických variant (morfologické hodnocení může jen vyslovit podezření na některou jednotku) diagnostika musí být doplněna histologickým vyšetřením a/nebo vyšetřením imunofenotypizací u CLL napomůže rozlišit typickou a atypickou formu (prognostický význam?) Hodgkinův lymfom Hodgkinův lymfom s nodulární lymfocytární predominancí Klasický Hodgkinův lymfom  Typ nodulární sklerózy  Typ smíšené buněčnosti  Klasický Hodgkinův lymfom bohatý na lymfocyty  Typ lymfocytární deplece Hodgkinův lymfom obvykle postihuje lymfatické uzliny většina postižených mladšího věku postižené tkáně obvykle obsahují malé množství velkých mononukleárních a multinukleárních nádorových buněk (označovaných jako Hodgkin nebo Reed-Sternbergovy buňky) nádorové buňky jsou obvykle obklopeny T-lymfocyty rozetovým způsobem tvoří cca 30% lymfomů Klasifikace lymfoproliferací z B řady Leukémie: Chronická lymfatická leukémie (CLL) ◦ typická CLL ◦ atypická CLL ◦ s více než 10% prolymfocytů (CLL/PLL) ◦ se směsí štěpených a velkých buněk B prolymfocytární leukémie ( > 55% proly) Hairy cell leukémie ◦ klasická forma ◦ variantní forma Plazmocelulární leukémie Klasifikace lymfoproliferací z B řady Syndromy lymfom/leukémie splenický lymfom s vilózními lymfocyty lymfoplazmocytární lymfom folikulární lymfom mantle cell lymfom Klasifikace lymfoproliferací z T řady Leukémie: T buněčná LGL T-prolymfocytární leukémie ◦ typická ◦ malobuněčná varianta ◦ varianta ze „Sézaryho“ buněk Klasifikace lymfoproliferací z T řady Syndromy leukémie/lymfom Adult T-cell leukaemia/lymfom Sezaryho syndrom Periferní T-buněčné NHL Děkuji za pozornost