Rušavý Z , Kališ V
Zemčik R, Lobovský L, Jansová M
FN a Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova
NTIS, FAV, ZČU Plzeň,
Biomedicínské centrum, LF v Plzni, UK
Biomechanické principy
chránění hráze
Porodní poranění hráze
 Přibližně 85% žen utrpí v průběhu vaginálního porodu
poranění hráze a v asi 69% je nutné toto poranění šít
(Sleep 1984, McCandish 1998, Grant 1989).
 Důležitý etiologický faktor poruch pánevního dna
 Významně zhoršuje kvalitu života ženy po porodu
 Poranění hráze = indikátor kvality porodnických služeb
 Techniky prevence poranění hráze by měly být
identifikovány a prováděny (Dietz 2015)
Primární prevence porodního poranění
 Antepartální intervence
 masáž hráze, způsob a načasování ukončení těhotenství
 Řízení kontrakční činnosti dělohy
 Způsob indukce porodu, posílení sekundárně slabých kontrakcí, tokolýza
 Operativní ukončení porodu
 Vakuumextrakce, forceps
 Způsoby tlačení rodičky při porodu, časování, poloha
 Intrapartální intervence snižující rozsah porodního poranění
 Snížení třecích sil – porodnický gel
 Zvyšování elasticity hráze – intrapartální masáž hráze, přikládání
horkých roušek
 Zmenšení prostupujícího obvodu hlavičky – Ritgenův manévr
 Snížení bodového napětí na zadní komisuře
 Chránění hráze
 Epiziotomie
Historie chránění hráze
 Soranus z Efezu - 2. stol.př.n.l.
 Peri gynaikeion pathon či Gynaikeia
 Trotula of Salerno – 11.stol.př.n.l.
 De curis mulierum
 Galabin, Baudelocque, Velpeau, Ramsbotham, Depaul,
Collins, Chailly, Schröder, Lusk, Niemeyer, Cazeaux,
Goodell, Hodge, Smith, McGaughey, Duncan, Hohl,
Garrigues, Barnes, Playfair, Gardner, Fasbender, Parvin,
Reamy, Englemann, Dumas, Ritgen
(DeWees JAMA 1889)
Opuštění chránění hráze ve světě
 Konec 20. stol.
 Porodní asistentky ve VB – rozporují důkazy pro chránění hráze
 RCT, 5471 rodiček, hands-on vs. hands-poised
 Hands poised – porodní asistentka se nedotýká hráze ani hlavičky plodu
 Stejné četnosti poranění, více episiotomií u hands-on
November
2008
 49.3% upřednostňuje hands-off
 72% s <5letou praxí
„Hands-on“
 Nedostatečně popsaná technika
 Termín chránění hráze užíván pro různé intervence
 K řádnému porovnání musí být nalezena nejefektivnější
metoda
 Metoda chránění hráze musí být popsána tak, aby byla
snadno pochopitelná, reprodukovatelná a porovnatelná
 Zpomalení prořezávání hlavičky
 Zákaz tlačení při prořezávání
 Lateralizace epiziotomie
 Chránění hráze i při
vakuumextrakci či forceps
 Multidisciplinární skupina odborníků
 Současná klinická praxe není evidence-based.
 Konsensus mezi experty:
 Je zapotřebí randomizované kontrolované studie (90%)
 Mezitím by mělo být doporučeno praktikování hands-on (75%)
 Než budou plánovány jakékoliv klinické studie, je nutné nalézt nejlepší
techniku chránění hráze schopnou minimalizace poranění hráze (85%)
Studie 1: Stereofotogrammetrie hráze
 Cíl: popsat a kvantifikovat povrchové deformace hráze v
průběhu vaginálního porodu
 Neinvazivní metoda prostorové rekonstrukce povrchu hráze
založená na dvou obrazech pořízených současně ze dvou
definovaných pozic
Stereofotogrammetrie - kalibrace
Stereofotogrammetrie hráze
Stereofotogrammetrie hráze
 Největší napětí na hrázi (průměrně 177%) bylo v
oblasti zadní komisury v příčném směru
 1cm byl příčně roztažen a deformován na 2.77cm při
prořezávání hlavičky
 Napětí na hrázi bylo více než 4x větší v příčném než
předozadním směru
 Snížení bodového příčného napětí umístěním pravé
ruky na hráz s palcem a ukazovákem přitisknutými po
obou stranách hlavičky
Studie 2 - Modelování chránění hráze v
průběhu vaginálního porodu
 Vytvořen 3D biomechanický model konečných částí k
zhodnocení napětí v celé tloušťce hráze v průběhu prořezávání
hlavičky
 “Hands-on” – prsty 11cm od sebe + stlačení 1cm k sobě a k
zadní komisuře
Výsledky
 Von Mises stress distribution - video
Výsledky
 Von Mises stress distribution
 V případě “hands-on” došlo až k 39% snížení napětí na
zadní komisuře ve srovnání s technikou “hands-off”
 Ke snížení napětí došlo v oblasti celé hráze
Hands-on Hands-off
Studie 2
 Definování přesného uložení prsů na hrázi (x,y) a jejich koordinovaný
pohyb v průběhu porodu (Δx, Δy)
 38 modifikací a simulací
 Zdokonalení modelu
 realistická hlavička plodu
Prsty Rozsah [cm] Počet variant
Příčná vzdálenost při přiložení (x) 12 (-6; +6), 11 (-5.5; +5.5), 10 (-5; +5), 8(-4;+4) 4
Předozadní vzdálenost při přiložení (y) +3, +2, +1, 0, -1, -2, -3 7
Pohyb v příčném směru (Δx) 1, 0.5, 0 3
Pohyb v předozadním směru (Δy) 2, 1, 0 3
Podmínky: Osa x [cm] Osa y [cm]
Rozměry introitu při přiložení prstů na hráz 7 5.3
Studie 3 – Význam přesného umístění
palce a ukazováku při chránění hráze
 Jakákoliv varianta chránění hráze významně snížila napětí na
zadní komisuře v porovnání s „hands-off“
 Nejúčinnější varianta chránění hráze (snížení napětí o 28%):
 Přiložení prstů na hráz podél zadní komisury 12cm od sebe (x=±6)
 2 cm ventrálně od zadní komisury (y=+2)
 Souhyb prsů o 1 cm ke středu (Δx=1)
 Žádný pohyb v předozadním směru (Δy=0)
Význam velikosti hlavičky
 Nejefektivnější modifikace chránění hráze zůstala
nejefektivnější i v případech výrazně menší i větší
hlavičky plodu.
Simulace
Normální hlavička
(mBPD = 91mm)
Menší hlavička
(mBPD = 87mm)
Větší hlavička
(mBPD = 95mm)
Napětí na hrázi při
vypuzení hlavičky
plodu [%]
Pořadí
účinnosti
Napětí na hrázi při
vypuzení hlavičky
plodu [%]
Pořadí
účinnosti
Napětí na hrázi
při vypuzení
hlavičky plodu
[%]
Pořadí
účinnosti
0
Hands off
100 8 100 7 100 8
A 72.1 1 82.47 1 70.05 1-2
B 77.9 2 85.72 2 76.04 3
C 81.1 3 88.97 3 70.05 1-2
D 85.3 4 90.91 4-5 82.03 4
Závěr
 Zatím není dostatek důkazů na podporu chránění hráze
 Je zapotřebí RCT, mezitím by chránění hráze mělo být
doporučováno pro praxi
 Dle biomechanických principů je pro minimalizaci porodního
poranění nejúčinnější technikou chránění hráze :
 Přiložení prstů na hráz 12cm od sebe
 2cm anteriorně od zadní komisury
 Stlačení prstů k sobě o 1cm bilaterálně
 Žádný vertikální pohyb
Rizikové faktory závažného poranění
 Porodní váha plodu > 4 kg (OR: 5,0, riziko roste s porodní vahou)
 Instrumentální porod: Forceps (OR: 2,6 – 3,7), VEX (OR: 1,7 – 2,6)
 Mediální episiotomie (OR: 2,4 – 2,9)
 Primiparita (OR: 2,4)
 Raménková dystokie (OR: 2,0)
 Abnormální rotace (OR: 1,7)
 Litotomická pozice (OR: 2,0)
 Tlak na fundus (OR: 1,8)
 Délka tlačení v 2. době porodní dle parity a EDA (OR: 1,8 – 3,8)
 Rodinná anamnéza sestry či matky s OASIS (OR 1,7 resp. 1,9)
 Mužské pohlaví plodu (OR 1,3)
 Závažné poranění hráze při prvním porodu (OR 3,0)
 Kuřačky mají snížené riziko závažného poranění (OR 0.72) při prvním porodu
de Leeuw JW 2001, Gottvall K 2007, Lowder 2007, Landy 2011, Groutz A 2011, Sultan AH 1994,
Baghestan 2013, Smith 2013, Dahlen H 2013, Räisänen 2013, Martin 2001
Poruchy pánevního dna – následky poranění hráze
 Bolesti hráze jsou přítomny až u 42% žen 10 dní po porodu a u
více 10% přetrvávají 1,5 roku po porodu (Carroli 2000)
 Prevalence anální inkontinence: 2,3 - 28% po 3 měsících a 2,2
– 21.7% po 6 měsících dle metodiky a definice (LaCross 2015)
 po episiotomii vždy zvýšená, po SC nesnížená (Nelson 2010, CD006756)
 Více než rok po porodu bez poranění hráze 3. stupně srovnatelná s SC
(Lal 2003, MacArthur 2011, Nygaard 1997, Fritel 2007)
 58% žen trpí dyspareunií 3 měsíce po porodu (Barrett 1999)
 Více než 2x prevalence symptomatického POP 20 let po
vaginálním porodu vs. SC (14,6 vs. 6,3%) (Gyhagen 2013)
 Z psychologického hlediska porodní poranění přispívá k
poporodní frustraci, morbiditě a narušení společenského
života. (Ayers 2009, Ayers 2004)
Mechanické principy chránění hráze
 Cíl – nalézt nejefektivnější metodu dle biomechaniky
 Studie 1 - Stereofotogrammetrie hráze
 Pomocí stereofotogrammetrie popsat a kvantifikovat povrchové
deformace hráze v průběhu vaginálního porodu
 Studie 2 - Modelování chránění hráze v průběhu vaginálního
porodu
 Pomocí 3D biomechanického modelu konečných částí ověřit
hypotézu, že chránění hráze je schopné snížit bodové napětí na
hrázi v celé její tloušťce
 Studie 3 - Význam přesného umístění palce a ukazováku při
chránění hráze
 Pomocí zdokonaleného 3D biomechanického modelu
identifikovat modifikaci chránění hráze s největší redukcí napětí
na zadní komisuře.