avicenum Miroslav Zeman * • • • Obvazové techniky Přikládání obvazů Obvazy obinadlové, sádrové, speciální Materiál pro zhotovovaní obvazů 2. Materiál pro zhotovování obvazů Obvazovými látkami v pravém slova smyslu rozumíme materiály, ze kterých se zhotovují obvazy. Mezi ně patří: tkaniny - telae, obinadla - fasciae, vlákniny - materiae filamentosae, pevné látky ztužující obvazy. 2.1 Tkaniny Tkaniny jsou textilní výrobky vznikající tkaním z přízí tak, že dvě soustavy nití se navzájem proplétají v určitém pořádku. Jako základního materiálu pro jejich zhotovení se používá bavlna, len, konopí, juta, vlna, hedvábí, umělá vlákna apod. Tkanina je tím jemnější, čím menší hmotnost má její plocha při stejné hustotě vazby. Vazbou rozumíme způsob proplétání soustavy nití. Podélná soustava nití se jmenuje osnova, příčná útek. Ten tvoří šířku tkaniny. Základní typy vazby jsou vazba plátnová, keprová a atlasová. Druh vazby se volí podle účelu tkaniny. Pro řídké tkaniny je to vazba plátnová (obr. 1), kde útek probíhá střídavě nad všemi lichými nitěmi. Proto je vzhled tkaniny na obou stranách stejný, nemá rub. U vazby keprové (obr. 2) se při každém útku váže vedlejší osnovná nit. Tím se tvoří vazné body v šikmých řádcích směrem zdola nahoru nebo opačně. Podle toho, je-li vidět více útku nebo osnovy, rozlišujeme kepr útkový nebo osnovní. K označení hustoty tkanin se užívá termín dostáva, kterým se rozumí číslo, kde v čitateli zlomku je počet osnovních nití a ve jmenovateli počet nití útkových na jednotku míry. Obr. 1: Vazba plátnová Obr. 2: Vazba keprová 13 Obvazové techniky Jako obvazového materiálu se v praxi nejčastěji užívá těchto druhů tkanin: a) Hydrofilní gáza - mul (tela hydrophila) je tkanivo utkané plátěnou vazbou z bavlněné příze nebo z bavlny a příměsi viskózové stříže, bělené stejně jako vata. Pro distribuci se gáza navíjí do štůčků (svitků) nebo se skládá varhánkovitě do složek. V této formě je dodávána nesterilní. Mul balený v menším množství jako spotřební jednotka může být i sterilní. Vyrábí se z čisté bavlněné příze a distribuuje se nejčastěji v rozměrech 80 x 50 cm nebo 80 x 100 cm, v užší formě 20 x 200 cm nebo 20 x 400 cm. (Tyto rozměry se mohou měnit). Z přířezů hydrofilní gázy se připravují mulové čtverečky (správně hydrofilní roušky) tak, aby se všechny nepevné, roztřepené okraje dostaly dovnitř (obr. 3). Obyčejně se zhotovují v rozměrech 4 x 4 cm nebo 8x8 cm. Z hydrofilní gázy nastříhané na čtverce velikosti 16 x 16 cm se zhotovují velké tampóny nebo z rozměru 5 x 5 cm malé tampóny, které mají mít oválný tvar (obr. 3). Břišní roušky se rovněž zhotovují z hydrofilní gázy tak, že nastříhané čtvercové nebo obdélníkové kusy se sešijí při okrajích a prošijí. Přitom nesmějí z okrajů roušky vyčnívat nepevné nebo roztřepané části gázových čtverců. Podobně se zhotovují i mulové longety z pásu hydrofilní gázy o rozměrech 10 x 90 cm. Po složení obdélníkového pruhu gázy opět nesmí z okrajů longety vyčnívat nezpevněný okraj gázy. Longety se většinou užívají k tamponování ran. Zvláštní formou malých longet jsou tzv. myšky o rozměrech 3x1 cm, které jsou při jednom okraji prošity hedvábím, připomínajícím ocásek (odtud jejich název). Napuštěná hydrofilní gáza (tela hydrophila impregnata) je připravována z normální hydrofilní gázy jejím napuštěním léčivy. Nejčastěji používanými jsou Der-matol (zásaditý galan vizmutitý), Jodoform, Xeroform (zásaditý tribromfenolát vizmutitý). Je dodávána sterilní a užívá se zevně většinou na infikované a secernující rány. Vstřebatelná hydrofilní gáza se k nám dodává pod firemními názvy Sorbacel, Oxycel a Surgicel. Vyrábí se oxidací bavlněné gázy s následnou neutralizací vápníkem. Používá se k tamponádám, zejména při krvácení z parenchymových orgánů. b) Režné obvazové kaliko (linteum calicutense crudum) se vyrábí z bavlněné příze, event. s příměsí viskózové stříže. Od hydrofilní gázy se liší tím, že je hustší, není běleno a odtučněno. Příze je značně kroucená, tím se dosahuje větší pevnosti. 14 Materiál pro zhotovování obvazů Barva kalika je nahnědlá. Čím je kaliko kvalitnější, tím je bělejší. Tkanina, která není bělená a odtučněná, se nazývá tkanina režná. Kaliko je tkáno plátěnou vazbou. Běžné surové kaliko (ani obinadla z něho zhotovená) nesmí přijít do přímého styku s ránou. Protože jde o relativně velmi pevnou tkaninu, používají se obvazové prostředky z kalika většinou jako materiály pro zhotovení pevných imobilizačních obvazů nebo k jejich vyztužení. Trojcípý šátek (linamentum triangulum) se vyrábí z režného kalika nebo z kartounu. Šátek má tvar pravoúhlého, rovnoramenného trojúhelníku s rozměry 80 x 80 x 113 cm. Jeho použití je mnohostranné, zejména při poskytování první pomoci. Čištěné obvazové kaliko (linteum calicutense depuratum) se vyrábí z režného obvazového kalika jeho bělením a odtučněním. Proti původnímu materiálu má čištěné kaliko menší pevnost, aleje čistší. Lze ho proto užívat ve stejných indikacích jako hydrofilní gázu, oproti které je však pevnější. Škrobené čištěné obvazové kaliko (linteum calicutense depuratum amylatum) je napuštěno za tepla škrobem a usušeno. Používá se pro zhotovení škrobových obvazů (méně často) nebo u starších kaučukových náplastí jako ochrana jejich lepivé strany. v Škrobená hydrofilní gáza (tela hydrophila amylata) se připravuje stejným způsobem jako škrobové kaliko, avšak z jiného výchozího materiálu. V této formě se pro zpevňování obvazů častěji používá škrobená gáza než kaliko. Tylexol je speciální druh tylu používaný k obvazovým účelům. Vzniká speciálním předením, kdy osnovní vlákna jsou (obr. 4) obtočena vlákny útkovými. Tím vznikají očka různých tvarů. Nejčastěji se užívá ve formě tzv. mastného tylu, kdy nastříhaný a složený tyl se zaleje vazelínou nebo jiným mastným materiálem a poté se sterilizuje. Takto je připraven jako krycí materiál zejména na rozsáhlé ranné plochy - nejčastěji popáleniny. Jeho úkolem je umožnit dobrou drenáž rány a přitom se nesmí k povrchu přilepit. Lněné plátno se zhotovuje ze lněné příze. Oproti bavlněným materiálům je značně odolnější a lépe se čistí. Proto se ho užívá ke zhotovování operačních prostěradel, roušek apod. Velikost prostěradel bývá 210 x 142 cm, roušek °br- 4: Tylexol - struktura 110 x 76 cm. 2.2 Obinadla (fasciae) Hydrofilní obinadla (fasciae hydrophilae) se získávají řezáním rolované hydrofilní gázy. Rez musí být rovný, hladký a neroztřepený. Jejich zvláštní formou jsou hydrofilní obinadla se zpevněným okrajem (fasciae hydrophilae cum mar gine fixo). Pro použití jsou dodávána v nesterilní nebo sterilní úpravě. Obinadlo se stočí do svitku, který se lehce slisuje. 15 Obvazové techniky Nesterilní jsou dodávána v šířkách 4-20 cm. Sterilní obinadla jsou balena do dvojitého pergamenového papíru tak, že před zabalením jsou obinadla dvakrát obtočena režnou nití, která vyčnívá volným koncem z obalu. Tím je usnadněno jejich otvírání před použitím a zároveň zajištěna sterilita. Obinadla s pevným okrajem jsou vyráběna z bělené viskózové stříže. Protože tato stříž špatně snáší sterilizaci, jsou obinadla dodávána většinou v nesterilní formě. Režná mulová obinadla (fasciae molles crudae) se vyrábějí z režného obvazového mulu jeho řezáním. Jsou dodávána ve stejné šíři jako obinadla hydrofilní. Pro své vlastnosti se většinou používají ke zpevňování obvazů (mají malou savost a dodávají se v nesterilní formě). Čištěná kaliková obinadla (fasciae calicutenses deporatae) se vyrábějí z čištěného obvazového kalika řezáním na potřebnou velikost. Proti hydrofilním obinadlům mají větší pevnost. Škrobená obinadla (fasciae amylatae) se většinou zhotovují řezáním škrobené hydrofilní gázy nebo organtýnu na pruhy potřebné velikosti a šíře - jako hydrofilní obinadla. Používají se většinou jen jako zpevňující materiál pro obvazy zhotovené z jiných měkkých materiálů. Samostatně se prakticky neužívají, protože jejich přímá aplikace na povrch tělní by měla neblahé následky po vyschnutí obvazu. Tuhý škrob v obvazu by snadno mohl zranit povrch těla. Rovněž pokus o zhotovení imobilizacního obvazu pomocí pouze škrobených obinadel se vždy setká s nezdarem. Zinkoklihová obinadla (fasciae gelatinae etzinco impregnatae) se vyrábějí průmyslově natíráním hydrofilních obinadel s pevným okrajem zvláštní pastou, která obsahuje glycerín, želatinu, natrium chloratum a zincum oxidatum. V běžné praxi je lze zhotovit i přímo na povrchu těla - nejčastěji dolní končetině nemocného tak, že se končetina obtočí vrstvou hydrofilní gázy, která se potírá teplou (ve vodní lázni rozehřátou) hmotou obsahující zincum oxidatum, želatinu a glycerin. Při užití již průmyslově vyrobených obinadel je nutno mít na paměti, že se obinadlo po vyschnutí může zkrátit. Obvaz proto nezhotovujeme příliš těsný. Zinkoklihová obinadla se používají většinou tam, kde chceme zabránit vzniku otoku, při některých zánětlivých chorobách apod. Jako samostatný obvaz zhotovený za účelem imobilizace je zinkoklihové obinadlo nevhodné. Sádrová obinadla (fasciae cum calcio sulphurico) jsou obinadla prosypaná nebo nyní daleko častěji přímo impregnovaná stejnoměrnou vrstvou sádry (ostatní viz podrobněji v části o technice sádrování). Pružná obinadla (fasciae elasticae) se vyrábějí z režné bavlněné příze tkané plátnovou vazbou. Pro lepší elasticitu jsou vetkávána do osnovy pryžová vlákna. Vyrábějí se v šíři 6-14 cm a délky 5 a 10 m. Pokud ztratí pružné obinadlo svou elasticitu, je vhodné je vyprat v teplé mýdlové vodě. Pružnost se obinadlu částečně vrátí. Pružná obinadla se nesterilizují. Používají se všude tam, kde chceme dosáhnout určitého stupně komprese měkkých tkání. Některá průmyslově vyráběná pružná obinadla jsou na jedné straně opatřena přilnavou vrstvou, která umožňuje lepší konstrukci obvazu. 16 Materiál pro zhotovovaní obvazů Hadicová obinadla (fasciae utriculariae) jsou bezešvé hadice z hydrofilního materiálu, které mají pružnost trikotových úpletů. Jsou dovážena pod různými firemními názvy (např. Tubegauz) v různých průměrech. Aplikují se pomocí zvláštních navlékačů - aplikátorů a jejich průměr odpovídá průměru ošetřované části těla. Specifickou skupinou hadicových obinadel jsou hadicová obinadla pružná, která slouží k fixaci obvazových materiálů. Velmi výhodné je jejich použití zejména v oblasti kyčle a ramene. U nás se vyrábějí pod názvem Pruban. Mají síťovou strukturu a dodávají se v několika průměrech (viz str. 26). Zvláštní formou obinadla jsou průmyslově připravené sterilní obvazy k okamžitému použití. Jde o hotové sterilizované obvazy (ligamenta ad usum paratům sterilisata), kde kromě sterilního hydrofilního obinadla tvořícího základ obvazu, je vatový polštářek, a to buď volně pohyblivý, navléknutý na obinadlo, nebo k obinadlu pevně přišitý. Pohotovostní sterilizované obvazy (ligamenta ad usum promptům sterilisata) jsou vyráběny ve dvou formách. Buď jako malý, nebo jako velký pohotovostní sterilizovaný obvaz. Kromě základního hydrofilního obinadla obsahují dva vatové polštářky. Jeden z nich je pevně přišit ke gáze, druhý je na ni navlečen. Malý obvaz navíc obsahuje zavírací špendlík. Kapesní obvazy (ligamenta in sinům sterilisata) jsou vyrobeny tak, aby při jejich trvalém nošení nebyla porušena sterilita. Jsou upraveny jako pohotovostní sterilní obvazy se zavíracím špendlíkem. Navíc je celý obvaz pevně zalepen do pryžového krytu, jehož vnitřní plocha je sterilní. Tato část obvazu se dá použít např. ke krytí otevřeného pneumotoraxu. 2.3 Vlákniny (materiae fílamentosae) Vlákniny jsou látky, které se v obvazové technice používají nejčastěji ke zhotovení podkladové vrstvy. Jsou dodávány v několika formách. Surová obvazová vata (gossypium crudum). Výchozím materiálem pro její výrobu jsou bavlněná vlákna, která při úpravě nejsou odtučněna, a proto vata plave ve vodě. Tato vata nesmí přijít do přímého styku s ranou. Většinou se užívá jen jako podkladový materiál. Čištěná obvazová vata (gossypium depuratum) se vyrábí ze surové vaty jejím odtučněním. Tímto procesem se dosáhne výrazné hydrofilie, tedy schopnosti přijímat vodu. Dále se vata bělí, rozčesává, myká a cívkuje. Čištěná obvazová vata jsou bavlníková vlákna čistě bílé barvy, hebká, bez chuti a zápachu, bez lesku. K použití přichází ve formě nepřerušeného pásu vaty stočeného do svitku a zabaleného do papíru, dále jako obvazová vata lisovaná nesterilizovaná, kde se svitek vaty slisuje naplocho a balí, nebo obvazová vata lisovaná a sterilizovaná. Zvláštní formou jsou menstruační vatové vložky (pulvillus menstrualis cum gossypio), kde přířez bělené vaty je potažen řídkým pletivem. V současné době jsou ve vložkách používány zvláštní savé materiály, které mají podstatně větší nasáklivost podpořenou i chemickými látkami, kterými jsou vložkové materiály napouštěny. 400 o? 17 Obvazové techniky Buničitá vata (cellulosum ligni) je prakticky téměř čistá celulóza, která se vyrábí ze dřeva. Nejde o typickou vlákninu, protože buničitá vata je tvořena plátky materiálu, které jsou podobné savému papíru. Tyto plátky skládáním vytvoří rouno buničité vaty. Vata musí být stejnorodá, bílá a hustě zvrásnená. Nemá prášit a má mít vysokou savost. Dodává se buď ve formě skládané, řezaná na potřebnou velikost, nebo ve svitcích. Vata z viskozovépryže se též vyrábí z celulózy složitým chemickým procesem. Výsledný produkt je podobný bavlněné obvazové vatě. Proti ní má však menší pevnost, zejména zavlhka. Její výroba je však mnohem levnější než výroba bavlněné vaty. Balení i použití je prakticky stejné jako u čištěné vaty obvazové. Vatu je možné zhotovit z celé řady dalších materiálů (vata skelná, lněná apod.). Jejich použití se však v lékařství nerozšířilo. Plastické obvazy jsou látky, které po aplikaci vytvoří na povrchu kůže jemné, průhledné a pružné filmy. Tyto filmy vznikají buď po aplikaci ve formě spreje, nebo po natření příslušné části kůže tekutým obvazem. Základními látkami pro výrobu plastických obvazů jsou kyselina akrylová, kyselina metakrylová a její estery. Roztoky vysokomolekulárních sloučenin jsou rozpuštěny ve vhodném rozpouštědle (etanol, aceton apod.) zároveň se změkčovadlem. Plastické obvazy musejí splňovat některé základní požadavky: nesmějí dráždit kůži, nesmějí být toxické a nesmějí rušit proces hojení. Musejí rychle zasychat a zůstat trvale pružné, aby po aplikaci a zaschnutí povrch nepopraskal. Navíc musejí umožnit kožní perspiraci. Většinou se dodávají ve sprejovém balení (Akutol, Nobecutan, Aeroplast a další) nebo ve formě tekutiny (Akutin). Sprejem je nutné ránu postřikovat ze vzdálenosti asi 15 cm. Spreje nejsou vhodné k použití na čerstvé nebo secernující rány. Před jejich aplikací musí být rána a její okolí suché, jinak se pod obvazem tvoří puchýře naplněné tekutinou. Určitou nevýhodou plastických obvazů je počáteční pocit pálení po aplikaci, ten však většinou rychle odezní. Spreje jsou vhodné zejména tam, kde chceme chránit kožní kryt proti různým sekretům (obr. 5). Kaučukové náplasti (collemplastra adhesiva) jsou zvláštní druhy obvazových látek, které se skládají z vrstvy základní nosné tkaniny nebo umělé hmoty a lepivé vrstvy. Nosná vrstva musí být dostatečně pevná (mít hustou dostavu - kreton, širtynk). Jedna strana pruhu je opatřena lepivou vrstvou, jejímž základem jsou pryskyřičné látky. Ty jsou doplněny různými přísadami, které mají hlavní podíl na kvalitě náp- Obr. 5: Způsob zacházení s plastickým obvazem ]astj 18 Materiál pro zhotovovaní obvazů Lepivý film nesmí dráždit pokožku a nesmí tvrdnout, aby se náplast neodlepovala. Náplasti jsou běžně distribuovány pod výrobními názvy Leukoplast, Spofaplast, Tricoplast apod. Výhodné vlastnosti má náplast distribuovaná pod názvem Leukopor, jejímž podkladem je papírový základ s lepivou vrstvou. Dodávají se v různých šířkách, s perforací nebo bez ní a lepivá plocha bývá kryta vrstvou škrobeného organtýnu nebo fólií z umělé hmoty. Hlavní funkcí náplastí je fixace jiných obvazových látek použitých ke krytí ran, přibližování kožních laloků ran, event. ve formě "nekrvavého" stehu, nebo užití jako samostatného imobilizaěního obvazu (náplasťové cingulum). Velice dobře se v praxi osvědčily proužky lepivé náplasti zvané "Steri strips", které umožňují časné odstraňování kožních stehů (2. - 3. den po operaci). Na takto ošetřené ráně pak nezůstávají žebříčko vité jizvy. Zvláštní formou jsou tzv. rychloobvazy. Pás náplasti šířky 4 - 10 cm je uprostřed opatřen obvazovou vložkou, která se přikládá na ránu. Mastizol je pryskyřičné lepidlo, které se používá k lepení jednoduchých obvazů zejména tam, kde je kůže nemocného silně dráždivá nebo přecitlivělá na náplasti. Dá se použít i při zhotovení různých druhů extenzí náplasťového typu. Jeho chemické složení je různé, ale obsahuje většinou kalafunu, alkohol, terpentýn a další složky. 2.4 Pevné látky ztužující obvazy Obvazy zhotovené z měkkých materiálů je někdy nutné zpevnit, aby správně plnily svůj účel. K tomu se užívá pevných materiálů, které jsou odolnější zejména na tlak a ohyb. V běžné praxi se nejčastěji používají výztuhy ze dřeva, jako dlahy nebo dýhy, kovové, nejčastěji drátěné nebo páskové dlahy, a výztuhy zhotovené z rychle tuhnoucích polymerů jednosložkových nebo vícesložkových, které jsou u nás zatím většinou málo dostupné. Zpracovávají se a přikládají většinou za tepla, což není často nemocným snášeno nejlépe, nebo jsou připraveny z rychle vysychajících a tuhnoucích hmot. Dřevěné dlahy jsou vlastně různě dlouhá a široká prkénka, tloušťky 3-5 mm (obr. 6). Nej lepším materiálem pro jejich zhotovení je lipové dřevo, které se dobře opracovává a neštípe se. Jejich velkou předností je relativně vysoká pevnost při nízké hmotnosti a ceně. Nejčastěji se užívají pro vyztužení obvazu při poskytování první pomoci. Nevýhodou je, že se nedají tvarovat podle potřeby, a proto je nutné velmi pečlivé podložení dlahy. Dřevěné dýhy (furnýry) jsou velmi tenká dřevěná prkénka tloušťky 1-2 mm. Dodávají se ve formě pruhů šířky 5 cm a délky 1 m. Stejně jako u dřevěných dlah je nejvýhodnějším materiálem pro furnýry lipové dřevo. Dýha se před použitím rozstříhá na pruhy potřebné délky a šíře (podle velikosti obvazu) a vkládá se mezi vrstvy obinadel. Většinou je výhodné dýhu nejprve namočit. Tím se stane měkčí, vláčnější a lépe se aplikuje a tvaruje v obvaze. V kombinaci s obinadly sádrovými nebo škrobovými se dosáhne vysoké pevnosti obvazu při nízké hmotnosti a spotřebě základního materiálu. 19 Obvazové techniky Si Obr. 6: a) Dřevěné dlahy a dřevěné dýhy (furnýry) b) Kovové dlahy drátěné (Crammerovy) Kovové dlahy drátěné (Crammerovy dlahy) jsou běžně dostupné. Jsou zhotoveny ze dvou nosných zinkových drátů napříč spojených tenkými dráty v pravidelných vzdálenostech 1 cm. Vyrábějí se v šířkách od 2 do 10 cm. Jejich velkou předností je velmi snadná tvarovatelnost a současně lehkost a pevnost. Používají se jak samostatně, tak i jako zpevňující součást jiných obvazů (obr. 6). Kovové dlahy páskové se zhotovují z lehkých slitin (dural). Jejich výhodou je snadná tvarovatelnost, jednoduchá aplikace a možnosti trvalé kontroly znehybnených částí (obr. 7). Většinou jsou na straně, která se přikládá ke kůži, opatřeny přilepenou měkkou podkladovou vrstvou umělé hmoty (molitan apod.). Kovové dlahy z jiných materiálů (železo, ocel) se užívají jako výztuž v protetické technice nebo ve tvaru "U" jako podpatek do sádrového obvazu (viz část "Sádrovací technika"). Obr. 7: Kovové dlahy páskové a kartónové Kovové klouby a různé stavěči šrouby se používají většinou v protetice nebo při zhotovení obvazů určených pro léčení redresem. 20 Obecné zásady přikládání obvazů 3. Obecné zásady přikládání obvazů Přiložení obvazuje léčebným výkonem, kterým sledujeme určitý cíl. Přiložením obvazu se většinou snažíme krýt postižené místo proti působení zevních vlivů, nebo chceme znehybnět postiženou část těla. U některých speciálních obvazů působíme tahem (vzácněji tlakem) na určité místo. Obvaz, kromě plnění základního účelu, musí splňovat i některé další nezbytné požadavky. Mezi ně patří zejména důsledné respektování fyziologických předpokladů (obr. 8). Obvaz se nesmí po přiložení pohybovat volně po povrchu těla a zejména nesmí tlačit na místa, která jsou citlivá na mechanické působení. Tato místa musí být předem řádně podložena nebo jinak ochráněna tak, aby obvaz sám nezpůsobil traumatizaci povrchu těla. Nedílnou vlastností obvazu je i jeho vzhled, a proto každý Obr. 8: Správně a nesprávně přiložený obvaz obvaz musí splňovat i požadavky estetické, kterými příznivě ovlivňuje psychiku nemocného. Každý, i ten nejmenší a nejjednodušší obvaz, jistým způsobem nemocného omezuje. Proto se při zhotovování obvazu musíme snažit o to, aby omezení a obtěžování nemocného bylo co nejmenší. Ke splnění uvedených požadavků musíme respektovat základní pravidla pro přikládání obvazů: 1. Kontakt s nemocným. Před přiložením jakéhokoli obvazuje velmi prospěšné předem vysvětlit nemocnému účel obvazu a navázat s nemocným přímý kontakt. Tím získáme nemocného ke spolupráci, a zároveň můžeme kontrolovat jeho celkový stav během přikládání obvazu (obr. 9). 2. K nemocnému se stavíme, pokud je to možné, vždy čelně. 3. Od začátku přikládání obvazu se snažíme, aby obvazovaná část těla byla stále ve stejném správném postavení. Pokud se měnf postavení během konstrukce obvazu, má to negativní vliv na všechny, kteří se účastní zhotovení obvazu. Zároveň se obvazový materiál v ohybových místech shrnuje, a tím se celý obvaz znehodnocuje. 4. Směr vedení obtáček musí být stejný u všech složek obvazu, a to jak části podkladové, tak i krycí. Změna směru obtáček v průběhu přikládání může vést k zaškrcení některé části nebo ke shrnutí podkladu, a tím samozřejmě ke znehodnocení obvazu. 21 Obvazové techniky 5. Šířku obinadla volíme tak, aby byla stejná nebo větší, než je průměr obvazované části těla. Při užití užších obinadel se nejen prodlužuje doba přikládání obvazu, ale obvaz se může zařezávat. Při použití širšího obinadla se zhoršuje manipulace. U hadicových obvazů se užívá obvazu takového průsvitu, aby šel volně navléci na aplikátor. Aplikátor se pak snadno přetahuje přes postiženou část těla (obr. 10). 6. Obinadlo držíme v ruce tak, aby volný konec (cauda) obinadla svíral s hlavou (caput) obinadla úhel otevřený k nám (obr. 11). 7. Obvaz začínáme v místě nej užším a postupujeme na místa širší. Tento postup je snadnější a obvaz pevněji drží. 8. Obvaz začínáme základní kruhovou obtáčkou tak, že jeden cíp obinadla částečně vytáhneme a přeložíme pod druhou obtáčku vždy v tom směru, kam bude obvaz pok- Obr. 9: Správný a nesprávný postoj při obvazování račovat. Vytvoříme tím tzv. zámek, který zabraňuje smekání obvazu při další manipulaci. Obvaz ukončujeme opět kruhovou obtáčkou. Obvaz tím získá na pevnosti (obr. 12). 9. Při konstrukci obvazu máme na paměti především účelnost, a proto přikládáme jen takové množství obvazových látek, které je nutné pro dokonalou funkci obvazu. Použít nadměrného množství obvazových materiálů je neúčelné nejen z hlediska ekonomického, ale navíc obtěžuje nemocného hmotností a většinou i nepříznivým vzhledem. 22 Obecné zásady přikládám obvazů Obr. 10: Správný poměr šíře obi- Obr. 11: Správné držení obinadla nadla k obvazované části těla Obr. 12: Obinadlo a základní obtáčka 23 Dělení obvazů 4. Dělení obvazů Zcela přesné rozdělení obvazů je velmi obtížné, protože existuje celá škála různých obvazových materiálů i jejich použití v kombinacích. Stejně rozmanité jsou i funkce, které obvazy plní. Proto uvádíme modifikaci dělení, jak je navrhl Hněvkovský (obr. 13). Obvazy krycí, kterými se překrývají ranné plochy, operač- jr I j ní rány nebo jiná postižení na povrchu těla. Máme na mysli vždy takové obvazy, které jsou v přímém styku s ranou. Obvazy imobilizační, znehyb-ňující určitou část těla většinou tím, že omezují na minimum pohyblivost v některých kloubech. Bývají konstruovány buď z materiálů tuhnoucích (sádra, škrob), nebo kombinací měkkých materiálů a zpevňujících dlah. Obvazy podpůrné, konstruované opět většinou z tuhnoucích materiálů a sloužící k podepření určité části těla nebo zamezení pohybů určitým směrem. Klasickým příkladem může být sádrový korzet. Obvazy extenční jsou kombinací tahu a částečné imobili-zace. Jejich hlavním úkolem je zajištění trvalého tahu za určitou část těla při současném znehybnení ve správném postavení. Většinou toto postavení odpovídá střednímu postavení v kloubech příslušné části těla. Obvazy korekční jsou většinou obvazy z tvrdnoucích nebo Obr. 13 25 Obvazové techniky pevných materiálů. Jejich úkolem je působit tlakem nebo tahem na určitou část těla, aby se změnilo postavení nebo aby se zajistil růst kostí správným a požadovaným směrem. Příkladem mohou být korekční obvazy při léčení skolióz. Obvazy fixační mají jediný úkol, kterým je fixace obvazového materiálu v místě jeho aplikace. Patří sem nejběžněji užívané náplasťové fixace, fixace lepivými tekutými látkami, ale i nové, zvláštním způsobem tkané hadicové obvazy vyznačující se velkou pružností a velkými oky (Pruban). "Pruban" je pružná krycí bandáž. Vyrábí se ve formě duté síťové roury různého průměru. Ta se odstřihává v potřebné délce k připevnění krycího chirurgického obvazu na kterékoli části těla. Je zhotovena z bílené bavlny a latexové nitě opředené kadeřeným polyamidem. Nemá alergizující účinky. Pružnost materiálu se nesnižuje působením sekretů, praním ani radiační sterilizací. Průměr použitého obvazu odpovídá objemu obvazovaného místa. Běžně se dodává ve velikosti 1 - 10, které se využívají na prsty - hrudník. Výhodou Prubanu oproti klasickým obvazům je výrazné zkrácení doby přiložení (šetření času), obvaz je jednoduchý a pohodlný, je vzdušný a volně propouští sekret, nepárá se při nastřihnutí a při převazu se snadno sundává a opět přikládá do původní polohy. 26 Obvazová technika v Část speciální V této části publikace jsou postupně uvedeny líoEhBf lov pHÉKotf'Adgr dhazň, a to systematicky, aby byla umožněna snadná a rycičá TneToeg, Každá kapitola zahrnuje všechny běžné obvazy obinadlo, hadicové obinadlo apod.). Dále následuj.: poté dolní končetiny, hlavy a trupu. Obvazy šatkové 5. Obvazy šatkové Ke zhotovení šatkového obvazu se užívá nejčastěji trojcípý šátek 0 rozměru 80 x 80 x 113 cm, který je většinou zhotoven z kalika nebo plátna, při okrajích zpevněného. Vzácněji se užívá i šátek čtyřrohý. Šátky průmyslově vyráběné se dodávají samostatně v malých krabičkách. Šátkové obvazy se běžně užívají při poskytování první pomoci pro svou jednoduchost, rychlost a snadnou aplikaci. Využívají se však 1 v klinické praxi jako jednoduchý prostředek dočasné imobilizace tam, kde jsou nutné opakované převazy, nebo se využívají jako samostatný léčebný imobilizační obvaz. Přikládají se přímo na kůži nebo na předem přiložený krycí obvaz. Šátek má tvar rovnoramenného trojúhelníku, jehož vrchol nazýváme hrotem šátku a zbylé konce cípy šátku. Obr. 14 5.1 Sátkové obvazy horní končetiny Šatkový obvaz ruky. Trojcípý šátek položíme na podložku a jeho základnu (mezi oběma cípy) přeložíme, čímž vznikne zesílený pásek šířky asi 2 - 3 cm. Poté položíme dlaň nebo 29~y Obvazové techniky hřbet ruky (podle potřeby) na šátek tak, aby prsty směrovaly k ImuIu Měěol Tem pneiožíme zpět, aby vrchol hrotu šátku dosahoval přes zápěstní kloub. Nato |ii lnňinr zbjié opy tak. aby se navzájem křížily a obkružovaly ruku ve výši zápěstmhokloubu a jawáňanc na uzel. Pro větší zpevnění obvazu můžeme přes uzel přetáhnout votaý hrot ŤmYn a stázat s jedním volným cípem. Stejnou technikou můžeme zavázat ruku a přitom jjwrfcM -mimy palec. Kravatový obvaz ruky zhotovíme tak, že šátek položíme na pndfctfku a postupné oc hrom jej stáčíme. Vznikne pruh podobný kravatě v šíři 5 - 6 ca. Sfed takto vzniklé pásky položíme do dlaně (nebo na hřbet podle potřeby). Oba volné km kuKJtf prekrížime na hřbetní (dlaňové) straně ruky, obtočíme kolem zápestntho kloubu a zavážeme na uzel (obr. 14). Šó&mý obvaz předloktí rŕ-C.:ľ-~ ž -.i i-: ::é pčedloktL které položíme souběžně s jednom odvěsnou šátku. Nato zavinujeme zkříženě volné konce šátku a . Obvazové techniky Obr. 71 \ Klasový obvaz perinea (spica perinei) se skládá z osmičkových obtáček, které jsou vedeny kolem kyčlí tak, že křížení vzniká na perineu a přitom obvaz nezakrývá ani netlačí na řitní otvor a genitál. Obtáčky jdou od spina iliaca anterior superior k perineu, zezadu obkružují stehno a poté se vracejí přes jeho přední plochu na perineum a zadní plochu druhého stehna (obr. 72). Y-obvaz perinea lze též nazvat funda perinei. Konstrukce je jednoduchá. Kolem břicha ve výši spina iliaca anterior superior vedeme kruhovou obtáčku. Pruh pevnějšího obinadla podélně roztrhneme na obou koncích tak, že vznikne prakový obvaz. Neroztrženou část přiložíme na perineum, oba roztržené konce vzadu i vpředu vedeme divergentně do stran a přivážeme k pasu. Podobně lze konstruovat obvaz ve tvaru "T". Při něm však na volném pruhu natrhneme jen jeden konec, který vzadu připevníme k pasu. Oba přední roztržené konce vedeme opět šikmo tříslem k pasu (obr. 73). Obvaz hráze (spica perinei). Obinadlový obvaz zhotovujeme za účelem krytí tříselných krajin nebo perinea. Začínáme vždy kruhovou obtáčkou kolem břicha pod pupkem. Dále vedeme obinadlo zezadu na přední plochu břicha a do bližší tříselné krajiny. Pokračujeme do rozkroku a na zadní plochu opačného stehna. Po jeho obtočení zezadu se vracíme přes tříslo a přední plochu břicha zpět k místu první šikmé túry. Obtáčíme trup zezadu a stejným postupem pokračujeme přes přední plochu břicha, tříslo, zadní plochu stehna a druhostranné tříslo. Tím se vrací obinadlo zpět do výchozí pozice a po kruhové obtáčce břicha celý postup opakujeme (obr. 74). 54 Obvazy obinadlové Obr. 72 Obr. 73 Obr. 74 6.5 Obinadlové obvazy hlavy a krku Čepice Hippokratova - mitra Hippocratis (fascia capitalis). Účelem obvazu je zakrytí vlasaté části hlavy. Podle typu a počtu užitých obinadel jsou různé techniky jeho provedení. Při použití jednoho obinadla přikládáme obvaz nejprve v podélné ose hlavy postupné od středu do stran, abychom zcela zakryli vlasatou část hlavy. Poté cirkulárními obtáčkami vedenými vpředu u nadočnicových oblouků a vzadu v zátylí pod týlní protuberancí obvaz dokončíme. Při užití dvou obinadel jedním provádíme cirkulární obtáčky fixující podélné túry, které děláme z obinadla druhého. Klasicky se obvaz zhotovuje z dvojhlavého obinadla, jehož obě hlavy se položí na čelo a rozvíjejí se cirkulárně dozadu. Tam se překříží a další postup je stejný jako u techniky zhotovování ze dvou obinadel (obr. 75). Obvaz ohlávkový (capistrum simplex). Úkolem obvazu je krýt tvář, spánek, čelo nebo temeno hlavy. Užívá se i ke krytí a zpevnění brady. Začíná kruhovou obtáčkou hlavy jako u předchozího obvazu směřující od zdravé k postižené straně. Druhá obtáčka vede nad uchem postižené strany, poté šikmo dolů do záhlaví, pod uchem zdravé strany přes bradu a před boltcem postižené strany na temeno hlavy. Odtud před boltec zdravé strany pod bradu a před boltec strany postižené. Dále šikmo za zdravý boltec do zátylí a podél dolního okraje mandibuly přes bradu pod ucho zdravé strany do zátylí. Odtud opět pod bradu a před uchem zdravé strany na temeno, šikmo dozadu nad uchem postižené strany do zátylí, pod bradu a 55 Obvazové techniky zpět po postižené tváři k temeni hlavy. Přesto, že jde o obvaz jednostranný, je částečně zakryta i druha strana. Složitostí obvazu se však dosahuje jeho značné pevnosti (obr. 76) Obr. 76 Obvazy obinadlové Obvaz ohlávkový dvojitý (capistrum duplex) je jednodušší než obvaz předchozí a jeho výsledkem je kompletní krytí hlavy včetně brady, s vynecháním části obličeje s oběma očima a nosem. Volné zůstávají i oba boltce. Jednotlivé obtáčky začínají nad jedním boltcem, přes temeno hlavy před druhý boltec, dále pod bradu a před první boltec. Opět přes temeno nad druhý boltec, do zátylí, odtud na bradu a po tváři vzhůru na temeno a opět do zátylí, pod první boltec, podle mandibuly na tvář a temeno hlavy. Dalšími obdobnými obtáčkami se obvaz dokončí. Všechny se musí navzájem prohnat, aby obvaz neklouzal. Proto je vhodné jej připravovat z užších obinadel: nejlepší šíře je 4 - 5 cm (obr. 77). Obr. 77 Obvaz čepcový (segmentům capitis). Asi 1 m dlouhý pruh pevného obinadla se položí na temeno hlavy a jeho volné konce směřují dolů před oběma boltci (kravata). Druhým obinadlem vedeme kruhovou obtáčku kolem hlavy přes nadočnicové oblouky vpředu a u týlní protuberance vzadu vedeme obinadlo pod kravatou. Při každé další obtáčce otočíme obinadio přes kravatu. Pokračujeme šikmo dozadu do záhlaví. Na druhé straně opět obinadlo otočíme kolem kravaty a pokračujeme šikmo vpřed a vzhůru na čelo. Těmito obtáčkaun postupně zakrýváme celou hlavu. Konec obvazu připevníme k jedné straně kravaty. Poté oba konce kravaty svážeme pod bradou (obr. 78). Obvaz uzlový (fascia nodosa). Pro jeho zhotovení je vhodné dvojhlavé obinadlo. Střed obinadla položíme na spánek zdravé strany a kruhově obvážeme hlavu. Nad postiženým spánkem se oba konce překříží. Jednu část vedeme přes temeno před uchem pod bradu zpět k uzlu, druhá jde opačně pod bradou přes temeno zpět k uzlu. Zde se obě hlavy obinadla opět překříží. Obvaz se v místě překřížení podkládá, aby se zvýšil tlak na temporální oblast, protože hlavní indikací tohoto obvazu je komprese a. temporalis při krvácení z měkkých lebečních pokrývek. Uzlů můžeme udělat několik (obr. 79). Obvaz jednoho oka (mono culus). Při obvazování pravého oka držíme obinadlo obvyklým způsobem v pravé ruce a obtáčky jdou zleva doprava. Při obvazování levého oka je lépe hlavu obinadla držet v levé ruce a obtáčky směřovat opačně. Začínáme jednou kruhovou Obvazové techniky obtáčkou kolem hlavy. Další túry postupně zakrývající postižené oko jdou nad boltcem zdravé strany a pod boltcem strany postižené. Obvaz ukončujeme kruhovou obtáčkou (obr. 80). Obr. 79 0br- 80 Obvaz obou očí (binoculus). Provádíme nejprve kruhovou obtáčku hlavy. Dále vedeme obinadlo po temeni a čele dolů šikmou túrou, která kryje levé oko a směřuje do záhlaví pod pravé ucho. Dále šikmou obtáčkou zdola vzhůru překrýváme pravé oko. Obě obtáčky se křižují na kořeni nosu. Další postupně dokončí krytí obou očí. Ukončení je opět kruhovou obtáčkou. Je vhodné ponechat oba ušní boltce volné (obr. 81). Obvaz krku a šíje (fascia colli). Základní obtáčky vedeme jako u dolabra currens descendens přesto, že mohou být nemocnému nepříjemné a při větším utažení škrtit. Aby Obvazy obinadlové obvaz neklouzal, je vhodné připojit osmičkové obtáčky hrudníku nebo několik šikmých ofctáček okolo temenní oblasti hlavy (obr. 82). Obr. 81 obr. 82 Prakový obvaz nosu (funda nasi). Pevný pruh obinadla z obou konců podélně roztrhneme. Střed obinadla položíme na hrot nosu. Oba dolní konce vedeme nad oběma boltci a svážeme je na temeni hlavy, horní vedeme pod boltci a vážeme jej v týle (obr. 83). Prakový obvaz brady (funda mandibulae) zhotovíme stejnou technikou jako obvaz předchozí (obr. 84). Osmičkový obvaz záhlavia šíje (spica colli et capitis) začíná kruhovou obtáčkou hlavy. Poté pokračuje za jedním boltcem do záhlaví, pod bradu po přední straně krku dozadu a přes záhlaví zezadu na druhý boltec (obr. 85), Obvazy z hadicových obinadel 7. Obvazy z hadicových obinadel Jednoduché, účelné a přitom esteticky velice dobře tvarovatelné obvazy s relativně nízkou spotřebou materiálu lze zhotovit z hadicových obinadel. Běžně dostupné se vyrábějí pod tovární značkou "Tubegauz". Nezbytnou součástí vybavení jsou jednak hadicová obinadla různé šíře a jednak sada aplikátorů. V následující tabulce jsou uvedeny rozměry obvazů, jejich číslování a vhodná místa jejich užití: Hadicový obvaz Aplikátor Použití 01 0 + 1 prsty rukou a nohou 12 1 + 2 palce, větší prsty 34 3 + 4 ruka, paže (menší) 56 5 + 6 paže, dolní končetina 78 7 + 8 hlava, dolní končetina T 1 kyčel, stehno, trup u dětí T 2 trup u dospělých Před započetím konstrukce obvazu je nutné splnit několik podmínek nezbytných pro správné přiložení hadicového obvazu. Mezi ně náleží výběr správné šíře a délky obinadla a jeho navlečení na odpovídající aplikátor. Není správné používat příliš úzký aplikátor v porovnání s obinadlem, protože obvaz klouže a špatně drží. Užijeme-li aplikátor většího průměru, než odpovídá šíři obvazu, můžeme snadno způsobit při obvazování velkou kompresi obvazové části se všemi důsledky. Během aplikace obinadla je nutné trvale kontrolovat, zda obvaz příliš netísní. Podle místa a charakteru obvazu je vhodné předem odstřihnout potřebnou délku. Obvaz navlékáme na zaoblené straně rámu směrem dolů ke straně opatřené žlábkem. Hadicové obvazy malých průměrů 01-12 lze aplikovat bez předchozího odstřižení od role. Obinadlo odstřihujeme až před ukončením obvazu. Hadicová obinadla lze sterilizovat včetně aplikátorů, a proto je možné přikládat obvaz i po operačních výkonech na sále (obr. 86). Obvaz prstu zavřený (involutio digiti completa). Použijeme aplikátor velikosti 1, na který navlékneme hadicový obvaz šíře 01 nebo 12 podle velikosti prstů (u dětí je lépe použít menší průměr). Délku odstřiženého obinadla zvolíme podle počtu vrstev, které budeme přikládat. Vhodnejšou dvě nebo čtyři vrstvy. Vždy aplikujeme sudý počet vrstev, aby obvaz měl ukončení na proximálním konci prstu. Aplikátor navlékneme na prst, uvolníme konec obinadla a přidržíme jej o něco distálněji, než je plánovaný proximální konec obvazu. Poté 61 Obvazové techniky mírným tahem za aplikátor stáhneme obinadlo na prst. Pod lehkým napětím rotujeme aplikátorem asi o 180° tak, aby se obinadlo zaškrtilo těsně nad hrotem prstu. Je nutné vyvarovat se zbytečně velké rotace aplikátorem, protože mohou vzniknout uzly tlačící na konec prstu. Po zaškrcení obinadla mírným tlakem zpět na prst opět navlékáme obinadlo ve druhé vrstvě. U báze prstu obvaz končíme buď tak, že ho částečně rozstrihneme na dorzální straně a svážeme oba konce kolem prstu, nebo proximální konec obinadla a obvazu kruhově přelepíme pruhem náplasti. Pevnějšího a spolehlivějšího ukončení obvazu však dosáhneme tak, že obinadlo na aplikátoru rozstrihneme na jeho volární straně podélně. Vzniklým otvorem protáhneme obvázaný prst. Zbytek obinadla natáhneme na dorzální stranu, konec podélně nastřihneme a svážeme oba konce kolem zápěstí (obr. 87). Obvaz prstu otevřený (involutio digiti incompleta). Velikost aplikátoru i Šíre hadicového obinadla jsou stejné jako u předchozího obvazu. Začínáme opět distálněji, než bude plánovaný proximální konec obvazu. Stáhneme a přichytíme konec obinadla a táhneme lehce za aplikátor. V plánované výši (u lůžka nehtu) lehce zarotujeme aplikátorem. Jakmile obinadlo pevně ob-krouží prst, lehkým zatlačením na aplikátor zpět přiložíme druhou vrstvu. Zarotujeme aplikátorem na proximálním konci prstu, čímž se obinadlo pevně přichytí. Mírným tahem se vracíme zpět k hrotu prstu. V polovině obvazu obinadlo cirkulárně odstřihneme a kruhovitě přilepíme pruhem náplasti (obr. 88). Obvaz ruky kompletní (involutio rnanus completa). Ke zhotovení obvazu ruky je vhodný aplikátor velikosti 3 nebo 4 podle potřeby a hadicový obvaz šíře 34. Připravené obinadlo navlékneme na aplikátor, který protáhneme přes ruku. Na zápěstí přidržíme konec obinadla dvěma prsty a lehkým tahem za aplikátor převlečeme obinadlo přes celou ruku. U báze palce prestrihneme malý otvor, kterým se palec protáhne a zůstane volný. Nad špičkami prstů zarotujeme aplikátorem a opět Obr. 86 62 Obvazy z hadicových obinadel jej lehkým tlakem vracíme zpět k zápěstí. I v této vrstvě je nutné prostřihnout otvor pro palec. Podle potřeby přiložíme několik vrstev, většinou postačí čtyři. Obvaz ukončíme na :..-;■■■ ::zstřižením a uzlením obou vzniklých konců nebo prelepením náplastí kruhovitě :~ zápěstí (obr. 89). Obr. 87 Obr. 88 Obvaz ruky neúplný (dlaně a hřbetu) (involutio manus incompleta). Velikost aplikátoru i průměr hadicového obinadla jsou stejné jako u předchozího obvazu. Jeho zhotovení je však nepoměrně složitější. Okraj obvazu přichytíme (jeho začátek) ve výši poloviny dlaně, takže palec je volný. Lehkým tahem za aplikátor přiložíme prvou vrstvu a ve výši metakarpofalan-geálních kloubů zarotujeme, aplikátor tlakem vracíme zpět, přičemž zhotovíme malý otvor pro palec a obinadlo přetáhneme na zápěstí. Rotací kolem zápěstí upevníme obinadlo a tahem vracíme na prsty. Na polovině cesty uděláme otvor pro palec (zůstává volný) a poté ve výši metakarpofalangeálních kloubů vystřihneme malé otvory pro II. a V. prst, které obinadlem protáhneme. Kolem III. a IV. prstu zarotujeme a uděláme opět dva otvory pro II. a V. prst. Obinadlo vracíme na zápěstí (mezitím musíme opět udělat otvor pro palec), kde 63 Obvazové techniky po rotaci můžeme oba převleky (distálně a zpět) opakovat. Obvaz ukončujeme na zápěstí, a to tak, že ho rozstrihneme a zavážeme nebo přelepíme pruhem náplasti. Vždy zkontrolujeme, zda otvory v obinadle jsou dostatečné, aby neškrtily u báze prsty (obr. 90). Obr. 89 Obr. 90 Obvaz palce nohy úplný (involutio hallucis completa). Použijeme aplikátor velikosti 1 nebo 2 s potřebným hadicovým obinadlem 12. Před započetím aplikace nastřihneme podélně obinadlo na spodní straně. Aplikátor navlékneme na palec a volný cíp přidržíme na dorzu nohy. Další postup je obdobný jako při zhotovení kompletního obvazu prstu ruky s tím, že obvaz opět ukončujeme podélným nastřižením hadicového obinadla na jeho spodní (plantami) straně a vzniklý cíp natahujeme přes palec na jeho dorzální stranu, kde se přichytí náplastí. Pokud je to nutné a konec je dostatečně dlouhý, můžeme jej po podélném rozstřižení zavázat zkříženě nad patou (obr. 91). 64 Obvazy z hadicových obinadel Obvaz nohy úplný (involutio pedis completa). Aplikátor velikosti 3 nebo 4 podle potřeby a hadicové obinadlo šíře 34 připravíme jako u předchozích obvazů. Obvaz začínáme v polovině dorza nohy směrem k prstům. Nad špičkami prstů zarotujeme aplikátorem až se obinadlo uzavře a lehkým tlakem na aplikátor se vracíme zpět na dorzum, které kryjeme až těsně pod kotníky. Rotací aplikátoru dosáhneme těsného přiložení obinadla v požadovaném místě. Opakujeme ještě jednou oběma směry. Obvaz ukončíme nastřižením na plantární straně nohy, vzniklý cíp přetáhneme, podélně rozstrihneme, oba vzniklé konce překřížíme nad patou a zavážeme uzlem vpředu nad hlezenním kloubem (obr. 92). Obr. 91 Obr. 92 Celý obvaz lze rozšířit přetažením obinadla až nad kotníky. Přitom je však nutné v průběhu převlékání přes kloub aplikátorem lehce rotovat, aby obinadlo dobře dosedlo na nohu v celém objemu. Tuto formu obvazu můžeme ukončit buď rozstřižením konce obinadla na přední straně a svázáním obou vzniklých konců uzlem, nebo prostým kruhovým prelepením proximálního konce obvazu pruhem náplasti. Obvaz připomíná punčochu (proto název punčoškový). Obvaz předloktí (involutio antebrachii). Aplikátor velikosti 4 nebo 5 s navlečeným hadicovým obinadlem šíře 56 přetáhneme přes předloktí a začátek obinadla přichytíme několik cm distálněji, než plánujeme proximální okraj obvazu. Poté tahem za aplikátor přiložíme na předloktí v potřebné délce obinadlo. Nad distálním koncem obvazu rotujeme aplikátorem tak dlouho, až okraj obinadla těsně přiléhá ke kůži. Opět lehkým tlakem na aplikátor přiložíme druhou vrstvu a nad plánovaným proximálním koncem obvazu rotujeme. 65 Obvazové techniky Obvaz ukončujeme podélným rozstřižením obinadla a svázáním obou takto vzniklých konců (obr. 93). Stejnou technikou lze obvázat loketní kloub i paži až k jamce podpažní. Pro prosté krytí končetin nebo jejich částí stačí většinou dvě vrstvy obinadla. Pokud potřebujeme dosáhnout určitého stupně komprese, přiložíme 6 nebo 8 vrstev. Komprese dosahujeme zvětšením tahu za aplikátor a jeho částečným rotováním v průběhu přikládání. Obvaz bérce a nohy (involutio pedis et cruris compieta). Technika přiložení obvazuje zcela obdobná způsobu použitému při obvazování předloktí, resp. kloubu hlezenního, protažením obvazu do potřebné výše. Vhodný aplikátor velikosti 6 nebo 7 s hadicovým obvazem 56 nebo 78. Pro zvětšení pevnosti obvazu je někdy vhodné začít obvaz na distálním konci nohy a před přiložením první vrstvy konec hadicového obinadla zavázat uzlem, který znemožňuje sklouznutí obinadla proximálně při jeho přetahování. Obvaz ukončujeme rozstřižením a uzlením obou vzniklých konců na proximálním okraji obvazu a po rozvázání nebo odstřižení uzlíku nad špičkami prstů zpětným přetažením vzniklého okraje a kruhovým prelepením pruhem náplasti (obr. 94). Obr. 93 Obr. 94 66 Obvazy z hadicových obinadel Obvaz hlavy čepičkový (mitra). Pro jeho zhotovení je vhodný nejširší apli-kátor a obinadlo velikosti 78. Začátek obvazu navlékneme z vrcholu hlavy po jejím obvodu přes nadočnicové oblouky a vzadu k týlní protuberanci: oba boltce zůstanou volné. Na vrcholu hlavy rotujeme aplikátorem a zpětným přetažením přiložíme druhou vrstvu. Obvaz končíme částečným podélným zastřižením obinadla nad čelem a svázáním vzniklých konců uzlem (obr. 95). Obr. 95 Obvaz hlavy kompletní. Obvaz konstruujeme bez pomoci aplikátoru. Na obinadle velikosti 78 uděláme ve vzdálenosti asi 20 cm od konce uzel. Takto vzniklou nálevku natáhneme na hlavu. Zbytek obinadla převrátíme naruby a stáhneme zpět na hlavu. Obvaz dokončíme různým způsobem podle potřeby. Vrchní část obinadla stáhneme až na krk a zde připevníme náplastí. Pro oči, event. i nos a boltce můžeme vystřihnout otvory. Jinou formou ukončení je podélné nastřižení obvazu v přední části až k čelu. Oba vzniklé konce svážeme spolu pod bradou. Celý obličej zůstane volný (obr. 96). 67 Obvazové techniky Obr. 96 Taping 8. Taping Taping je anglické slovo, které je možno volně přeložit jako zpevňování kloubů pomocí zvláštních lepících pásků. Jedná se o techniku, využívanou především sportovci, u nichž je staticko-dynamická zátěž kloubů nepřirozeně vysoká. Čím má sportovec větší hmotnost a čím větší je zatížení kloubního aparátu ve formě doskoků, dopadů, prudkých zastavení, tím více dochází k přetěžování stabilizujících kolemkloubních struktur, tedy vazů, pouzdra kloubního a úponových částí šlach (statická složka stabilizace). Hlavní nápor sice nezbytně zachycuje svalový aparát (dynamická složka stabilizace), ale i ostatní struktury mají nezastupitelnou roli. Je logické, že nejlepší ochranou proti porušení statických stabilizátorů jsou dobře vycvičené svaly s vytrénovanou koordinovanou činností. Proto se tapingu využívá v podstatě ve dvou základních indikacích: 1. U kloubů zdravých jako prevence vzniku poranění Tam, kde očekáváme nepřiměřené či nezvyklé zatížení kolemkloubního aparátu a snažíme se aplikací lepících pásek posílit stávající aparát a zajistit jeho ochranu. 2. U kloubů s poškozeným vazivovým aparátem Klouby se zvýšeným rozsahem hybnosti ve smyslu nestability po předchozích úrazech a nedostatečně zhojených zraněních. Většinou trpí tito lidé opakovanými "distorsemi" kloubu. Taping má úkol alespoň částečně nahradit stabilizující funkci vazivového aparátu kloubu. Výhodami tapingu je zvyšování mechanické odolnosti vazivového aparátu kloubu, odlehčení námahy pro úponové části svalů a relativně minimální množství použitého materiálu, které nebrání normálnímu rozsahu pohybu. Při správné aplikaci se nesmí objevit známky porušení krevního oběhu. Nevýhodou je sporný účinek, resp. význam metody. Poukazuje se především na skutečnost, že zpevňující pásky jsou fixovány k pohyblivé kůži a funkce obvazu je tedy více ve složce psychické. Další nevýhodou je nutnost použití speciálních lepících pásků a předchozí ošetření kůže. Kvalita zpevnění je dána i zkušeností lékaře, který techniku indikuje a aplikuje. Zásady aplikace jsou následující: - páska nesmí být při přikládání pod tahem, má být pouze pečlivě přilepena a přimodelována, - pásky je nezbytné přikládat na zcela uvolněný kloub ve středním postavení, - doporučuje se výhradně používat pouze speciální lepící pásky v šířkách 2,4 cm a 6 cm, - pečlivé oholení kůže před aplikací pásky, - pásku aplikujeme na kůži vždy až po řádném očištění a odmaštění pomocí odmašťovacích prostředků (líh, lihobenzin), - ošetření kůže pomocí ochranného krému na kůži po sejmutí pásky je nutnou součástí procedury zejména tam, kde se tapingu využívá v kratších časových intervalech. 69 Obvazové techniky Na obrázcích jsou znázorněny některé nejčastěji užívané způsoby ochrany kloubů. Zajištění příčné či podélné klenby nožní se uskutečňuje obtočením pásky příčně kolem nohy ve výši hlaviček metatarzů. Další páska se přichycuje od příčně nalepené šikmo pod vnitřní kotník nad ůpon Achillovy šlachy a zpět pod zevním kotníkem k příčně nalepené pásce. Pro zvýšení účinnosti se vždy používá několik vedle sebe nalepených pásků (obr. 97). Obr. 97 Hlezenný kloub je snad nej častější místo aplikace tapingu. Stejně jako u ostatních technik jsou jednotlivé pásky vedeny tak, aby zevně přibližně kopírovaly průběh zpevňujících vazů kloubu. První obtáčka vede z planty pod vnitřní kotník nad úpon Achillovy Šlachy, hřbet nohy zpět na plantu. Odtud pokračuje podélně s osou bérce přes zevní kotník asi do výše distální třetiny bérce. Tato základní túra zpevňuje zevní postranní vaz hlezenný. Opačně vedené túry, které končí podélným pruhem na vnitřní straně bérce, jsou vhodné při porušeních deltového vazu. Oba proximálně vybíhající konce pásek se dále fixují krátkými příčnými pásky. Fixace se může provádět i v několika vrstvách. Tento způsob vedení tapingu zpevňuje kloub ve smyslu everse i inverse, ale též supinace a pronace nohy (obr. 98). Jinou technikou je využití příčných a podélných pásků lepených podélně s osou nohy a bérce. Distálním koncem je vždy příčná páska nad hlavičkami metatarzů. Při tomto způsobu se ochraňuje i Achillova Šlacha. Doporučuje se, aby pásky obkružovaly bérec jen výjimečně (poruchy prokrvení). Touto metodou je zajišťován protektivní účinek tapingu především ve smyslu inverse a everse (obr. 99). 70 Taping Obr. 99 71 Obvazové techniky Kolenní kloub se zpevňuje v lehké semiflexi asi 160 - 170°. Vedení pásků opět zevně kopíruje orientaci postranních vazů a pásky jsou šikmo orientovány ze stehna na bérec a příčně zpevňovány kruhovými páskami. Nutno dát velký pozor na střed šikmých pásků, aby jejich orientace byla správná s ohledem na centrum flekčního pohybu v koleni (obr. 100). Obr. 100 72 Taping Taping ramenního kloubu se využívá málo, většinou při poruchách v oblasti akromiokla-wfaúárního kloubu nebo u tzv. recidivujících vymknutí. Jejich orientace odpovídá přibližně klasickému Watson - Jonesovu obvazu. Pásky jsou vedeny přes vrchol ramenního kloubu ■a paži a z oblasti lopatky na přední plochu hrudníku. Jejich konce jsou zajišťovány příčně probíhajícími túrami (obr. 101). Obr. 101 73 Obvazové techniky Někdy je zapotřebí zpevnění malých kloubů prstů a ruky. Základní směry nalepování pasku na ruce opět sledují to, aby byly posíleny stabilizující struktury malých kloubů (obr. 102). Obr. 102 74