•CELKOVÁ ANESTETIKA •PharmDr. Ondřej Zendulka, Ph.D. •Celková anestezie •an-bez, aisthesis-pocit, vjem •iatrogenně , reverzibilně vyvolaný stav charakterizovaný: • - ztrátou vědomí • - pacient snáší operační stimuly bez vnímání bolesti – analgezie a bez vegetativních nebo muskulárních obranných reakcí (inhibice senzorických a autonomních reflexů) •Indikace: •operační a neoperační bolestivé výkony •Celková anestetika •Mechanismus účinku • biofyzikální teorie • - ovlivnění fluidity membrán a následně • neuronálních pochodů • biochemická teorie • - multireceptorová aktivita CA vedoucí k útlumu • CNS •Celková anestetika •Rozdělení • • • • •inhalační injekční • - kapalná - barbituráty • - plynná - nebarbiturátová • - benzodiazepiny • •CELKOVÁ ANESTETIKA •Typy celkové anestézie •Inhalační/TIVA •Kombinovaná CA •intravenózní + inhalační anestetikum •Doplňovaná CA •kombinace CA s látkami z jiných skupin • Např: CA + opioidní analgetika, anxiolytika •Neuroleptanalgezie •neuroleptikum + opioidní analgetikum •= stav psychomotorické sedace, neurovegetativní stability a analgezie •Inhalační anestetika •Farmakokinetika •koncentrace v krvi je úměrná parciálnímu tlaku plynu • (tenzi) •alveolární vzduch • krev mozek • • •Eliminace •plícemi • - rozpustnost CA - koncentrace CA ve směsi - plicní ventilace - průtok krve plícemi - arteriovenózní koncentrační gradient Eliminace závisí na rychlosti eliminace anestetika z mozku nerozpustná anestetika se vylučují rychleji •Inhalační anestetika •MAC – minimální alveolární koncentrace • míra klinické účinnosti • 0,75-105% • • • • • • • • • • Anestetikum MAC Metabolizováno halotan 0,75 20 izofluran 1,2 0,2 enfluran 1,6 2,4 sevofluran 2,0 3,0 desfluran 6,0 0,02 oxid dusný 105 0,004 xenon 71 0 - procento anestetika v alveolární směsi (při p= 0,1MPa), které potlačí u 50% pacientů motorickou reakci na bolestivý stimul •izofluran •největší pokles periferní rezistence • mírné myorelaxační účinky • anestezie u dospělých i dětí, lze použít i pro cís. řez •desfluran •dráždí dých. cesty •sevofluran •příjemná vůně •bez analgetického účinku •nejpoužívanější v pediatrické praxi •Inhalační anestetika •oxid dusný •malá rozpustnost v plazmě •s rostoucí koncentrací působí euforicky, analgeticky, • anesteticky •nosný plyn pro ostatní CA •inhibice metabolismu vit. B12 a kys. listové = riziko • megaloblastové anémie •lze aplikovat u porodu a u kojících žen •Inhalační anestetika •xenon •minimální vliv na KVS •ekonomicky nákladný •pro rizikové pacienty •Inhalační anestetika •halotan •rychlý nástup i probouzení •slabá analgezie •metabolizace až 20%, hepatotoxicita! •NÚ: deprese krevního oběhu • poruchy srdečního rytmu při použití katecholaminů (zvyšuje citlivost myokardu) • hrozí riziko maligní hypertermie • - dantrolen i.v. •Inhalační anestetika •éter •diethyléter •dnes používán výjimečně (výbušný, dlouhé excitační stádium, irituje sliznice) •výhoda – vzhledem k nízkému bodu varu lze etherovou anestézii navodit i v polních podmínkách bez anesteziologického přístroje •Inhalační anestetika • MIR (minimal infusion rate) •lze aplikovat i rektálně, intranázálně, perorálně •k úvodu do anestezie • u krátkých výkonů jako monoanestezie • ke zvládnutí křečí • u umělého spánku • při císařském řezu • analgezie neztišitelných bolestí v onkologii •Intravenózní anestetika •Barbituráty • ultrakrátce působící • MÚ – zesilují účinky GABA • silné antikonvulzivní a hypnotické účinky •thiopental • často v kombinaci s inhalačními CA • nástup účinku do 30s → redistribuce do tkání (krátký účinek, pokles konc v mozku) • metabolismus v játrech • ve vyšších dávkách pokles TK, minutového srd. objemu •thiamylal, metohexital •Intravenózní anestetika •ketamin • disociační anestetikum • antagonista NMDA Rc • pooperační desorientace + halucinace – prevence premedikace diazepamem • lipofilní = redistribuce • lze podat i i.m., nazálně či bukálně • stimuluje k-v systém • zvyšuje průtok krve mozkem •pediatrie, šokové stavy, anestezie ozbrojených konfliktů a katastrof •Intravenózní anestetika •etomidát • krátký efekt bez analgetického účinku • minimální vliv na KVS a respiraci • úvod do CA, diagnost. a ambulantní výkony •propofol • účinek do 30-40s • nekumuluje se = TIVA • reflexní tachykardie - atropin • sedace pacientů na JIP • propofolový syndrom – zelené zabarvení moči a vlasů •Intravenózní anestetika •dexmedetomidin • specifický agonista α2-adrenergních receptoru • analgetické a sedativní účinky • sedace v intenzivní péči •NÚ: hypotenze, bradykardie •Intravenózní anestetika •Benzodiazepiny • midazolam, diazepam • spíš pro anxiolytický, antikonvulzivní efekt • v premedikaci a jako úvod do CA • riziko paradoxní reakce! • kontraindikace u myasthenie gravis • flumazenil – urychlení probuzení •Intravenózní anestetika •Orgánové účinky CA •CNS •- útlum v závislosti na dávce/koncentraci •- snížení metabolismu mozku •KVS •- hypertenze/hypotenze, arytmie •Dýchací systém •- zvýšená aktivita bronchiálních žláz •- deprese prodloužené míchy a bránice •1. Premedikace •2. Úvod do CA •3. Vedení CA •4. Probuzení z CA •Průběh celkové anestezie 1.Premedikace •pro uklidnění pacienta •předchází nežádoucím reakcím organizmu •předchází nežádoucím účinkům anestetika •snižuje spotřebu celkového anestetika •analgezie před výkonem •zajištění amnézie •snížení objemu a kyselosti žaludečního obsahu, minimalizace možnosti aspirace žaludečního obsahu •oslabení vagových reflexů v průběhu intubace •Průběh celkové anestezie •Premedikace před CA léková skupina zástupce očekávaný efekt benzodiazepiny diazepam bromazepam midazolam anxiolytický antisekretorika, antacida H2 antihistaminika (ranitidin, famotidin) snížení acidity žaludečního obsahu opioidy fentanyl, sufentanil analgetický neuroleptika thioridazin, droperidol centrálně tlumivý + antiemetický •2. Úvod do CA •krátkodobě působící injekční přípravek • aplikace i.v. nebo i.m., u dětí vzácně p.rect. • thiopental • ketamin • propofol • etomidát • midazolam •pro intubaci nutná myorelaxace (depolarizující myorelaxans) • suxametonium •Průběh celkové anestezie •4. Probuzení z CA •neostigmin, fyzostigmin – antagonizace působení nedepolarizujících myorelaxancií •naloxon – obnova vigility a podpora dechového centra (antag. opioidů) •flumazenil – obnova vigility (antag. benzodiazepinů) •dantrolen – terapie maligní hypertermie •Průběh celkové anestezie •Periferní myorelaxancia – •Depolarizující • leptokurarové látky • suxametonium – při intubaci a repozici kostí • v kombinaci s halotanem riziko MH • dekametonium jen v očním lékařství • – •Nedepolarizující • pachykurarové látky • postupná relaxace kosterního svalstva • 12-30 min. • zástava dechu, kardiovask. kolaps • uvolnění histaminu (AB!) • antidotum, krátkodobé inhibitory ACHE • tubokurarin, pipekuronium, alkuronium, vekuronium, mivakurium, rokuronium