Testy a škály (nejčastěji užívané škály a testování a jejich přehled, jejich význam a použití v oš. diagnostice, jejich cíle a součásti) Úvod * historický vývoj v zahraničí a u nás * podklad pro vznik * k čemu slouží * typy technik dle metodiky * aplikace v klinické praxi * * Nejrozšířenější hodnotící a měřící techniky * Měření VF * Hodnocení bolesti * Měření kvality psychiky * Měření soběstačnosti * Měření rizik vzniku komplikací Hodnocení bolesti •K usnadnění práce abeceda bolesti: * P * Q * R * S * T Hodnocení bolesti •Hodnotící techniky - jednoduché * neverbální * vizuální * verbální •Hodnotící techniky - vícerozměrné * dotazníky bolesti * BOLEST – neverbální hodnocení * bolest se hodnotí jinými kritérii než slovy •Př.: * pláč, * algické držení těla, * tachykardie, * … * * BOLEST - vizuální škály •Metoda VAS (vizuální analogová škála) * hodnocení intenzity bolesti na 10 cm dlouhé úsečce (od žádné bolesti = 0, po nesnesitelnou bolest = 10) * „pravítko bolesti“ – žádná bolest = bílá nebo světlá barva, silná bolest – postupně se zvyšující intenzita barevného odstínu • •Metoda NRS (numeric rating scale) * číselná hodnotící škála * pacient vyjadřuje intenzitu bolesti přímo číslem * 0 = žádná bolest, 10 = nejhorší představitelná bolest Vizuální analogová škála Vizuální analogová škála Číselná hodnotící škála bolesti * * Stupnice grafických symbolů (škála obličejů bolesti) * alternativa číselné stupnice * výrazy obličejů od stavu pohody až po nejvyšší utrpení * různý počet obličejů * u malých dětí, seniorů, u pacientů s poruchou komunikace * Mapy bolesti * na obrysu lidského těla pacient popisuje místa bolesti dle intenzity – od 0 do 5 * pacient barevně zakresluje pociťování bolesti do obrysů figuríny • modrá – bolest obecně • červená – pálivá • žlutá – tupá • zelená - svíravá • Mapy bolesti BOLEST - verbální škály •Melzackova škála * pacient slovně hodnotí intenzitu bolesti * 5 stupňů intenzity bolesti • 0 – žádná • 1 – mírná • 2 – nepříjemná • 3 – intenzivní • 4 – krutá • 5 - nesnesitelná BOLEST - verbální škály •Deskriptivní škála * obdoba předchozí škály • 0 = žádná • 1 = mírná • 2 = střední • 3 = silná • 4 = velmi silná • 5 = nesnesitelná BOLEST - dotazníky * poskytují komplexnější obraz * časově náročné * přínos informací x zátěž pro pacienty * informace o časovém průběhu bolesti a její intenzitě, vlivu bolesti na život a funkční zdatnost * McGillův dotazník (SF-MPQ) * Brief Pain Inventory (BPI) * Hodnocení bolesti * hodnocení akutní bolesti * orientační vyšetření při přijmu * * Slovně popisná škála * Vizuální škála bolesti * Vizuálně analogová škála (VAS( * Číselná hodnotící škála * Grafický záznam hodnocení bolesti Hodnocení bolesti * hodnocení chronické bolesti * + zjištění podrobnějších informací * * Průvodce hodnocení bolesti * Krátký inventář bolesti * Management bolesti * Hodnocení bolesti (podle Hospital Broussais, Paříž) * Monitorování účinku analgetik Hodnocení bolesti * hodnocení chronické bolesti * Kalendář léčby bolesti Deník bolesti Měření kvality psychiky * Hodnocení stavu vědomí * Hodnocení psychického stavu * Hodnocení deprese Hodnocení stavu vědomí * Glascow coma scale (otevření očí, motorická odpověď, slovní odpověď) * Modifikovaná dětská GCS * Hodnocení vědomí – schéma Beneš/ Zvěřina (reakce na bolest, reakce na slovo) • * * Glasgow Coma Skale Otevření očí Spontánně 4 Na oslovení 3 Na bolest 2 Žádná odpověď 1 Nejlepší motorická odpověď Vyhoví příkazům 6 Lokalizuje bolestivý podnět 5 Normální flexe na bolest 4 Spastická flexe na bolest 3 Extenze na bolest 2 Žádná odpověď 1 Nejlepší slovní odpověď Orientován 5 Dezorientován 4 Neadekvátní slova 3 Nesrozumitelné zvuky 2 Žádná odpověď 1 CELKEM: 15 Dětské Glasgow Coma Skale * Otevření očí Spontánně 4 Na mluvené slovo 3 Na bolestivý podnět 2 Neotvírá 1 Nejlepší motorická odpověď Normální spontánní pohyb 6 Uhýbá při doteku 5 Ubýhá při bolestivém podnětu 4 Abnormální flekční křeče 3 Abnormální extenční křeče 2 Žádná odpověď 1 Nejlepší slovní odpověď Směje se a žvatlá 5 Podrážděně pláče 4 Pláče na bolestivý podnět 3 Sténá na bolestivý podnět 2 Žádná odpověď 1 CELKEM: 15 „Schéma Beneš/Zvěřina“ I. Reakce na bolestivý podnět-štípanec,píchnutí jehlou 0 bodů Žádná reakce,ani změnou vegetativní funkce 1 bod Reakce nejčastěji zrychleným dýcháním,dále změnou srdeční frekvence nebo změnou barvy v obličeji 2 body Bolestivý podnět vyvolá extenzi horních a dolních končetin nebo flexi horních a extenzi dolních končetin 3 body Bolestivý podnět vyvolá neúčelné pohyby 4 body Bolestivý podnět vyvolá úmyslné obrané pohyby II. Reakce na slovo 5 bodů Pacient po latenci vyhoví jedné jednoduché slovní výzvě 6 bodů Pacient vyhoví několika výzvám za sebou 7 bodů Pacient odpovídá na otázky přiléhavě 8 bodů Pacient je orientován časem i místem Hodnocení psychického stavu * Zkrácený mentální bodovací test (hodnocení psychického stavu dle Gaida) * Folsteinův test kognitivních funkcí – Mini mental state exam (MMSE) (hodnotí 5 oblastí) * Test kreslení hodin * Stupnice hodnocení psychického zdraví Zkrácený mentální bodovací test (hodnocení psychického stavu podle Gainda) Odpověď Správná Špatná 01. Věk 1 0 02. Kolik je asi hodin? 1 0 03. Adresu?ä 1 0 04. Současný rok? 1 0 05. Kde je hospitalizovaný? 1 0 06. Poznání alespoň dvou osob. 1 0 07. Datum narození? 1 0 08. Jméno současného presidenta? (rok ukončení II. světové války apod.) 1 0 09. Odečítat zpět od 20 do 1 nebo vyjmenovat pozpátku měsíce v roce od prosince k lednu. 1 0 Celkem: ä CAVE-Pozor! Na konci testu by měla být adresa nemocným zopakována, abychom se ujistili, že dobře slyší. Hodnocení: Za každou správnou odpověď má klient 1 bod. Nedosáhne-li 7 bodů jedná se o zmatenost. Test kognitivních funkcí Mini – Mental State Examination (MMSE) * je celosvětově nejrozšířenější a nejpoužívanější zkouška k rychlému a orientačnímu zhodnocení kognitivních funkcí * test sloužící pro vyšetření poruch paměti u demencí * ukázka testu MMSE viz. http://www.poruchypameti.cz/test-mmse.html • Test kreslení hodin Hodnocení deprese * Škála deprese pro geriatrické pacienty * Beckova sebeposuzovací stupnice deprese * Škála deprese pro geriatrické pacienty Vyberte na každou z uvedených otázek odpověď „ano“ nebo „ne“ a odpověď zaškrtnete! 01. Jste v zásadě spokojen se svým životem? ano ne 02. Vzdal jste se v poslední době mnoha činností a zájmů? ano ne 03. Máte pocit, že váš život je prázdný? ano ne 04. Cítíte se často sklíčený a smutný? ano ne 05. Máte vesměs dobrou náladu? ano ne 06. Obáváte se že se Vám přihodí něco zlého? ano ne 07. Cítíte se převážně šťastný? ano ne 08. Cítíte se často bezmocný? ano ne 09. Vysedáváte raději doma, než by jste šel mezi lidi a seznamoval se s novými věcmi? ano ne 10. Myslíte si, že máte větší potíže s pamětí než vaší vrstevníci? ano ne 11. Myslíte si, že je krásné býti na živu? ano ne 12. Napadá Vás někdy, že život nestojí za nic? ano ne 13. Cítíte se plný elánu a energie? ano ne 14. Myslíte si, že vaše situace je beznadějná? ano ne 15. Myslíte si, že většina lidí je na tom lépe než Vy? ano ne Škála deprese pro geriatrické pacienty •Hodnocení: 1 bod za každou odpověď „ano“ u otázek 2 3 4 6 8 9 10 12 14 15 1 bod za každou odpověď „ne“ u otázek 1 5 7 11 13 Bez deprese 00 – 05 bodů Mírná deprese 06 – 10 bodů Manifestní deprese vyžadující odborníka Nad 10 bodů Stupnice hodnocení psychického zdraví (Savage, Britton,1967, Kolibiáš a spol.1993) Položky: Odpověď: 01. Cítíte se většinu času dobře? ano ne 02. Máte často obavy o své zdraví? ano ne 03. Trpíte často bolestmi hlavy? ano ne 04. Měl/a jste v poslední době závratě? ano ne 05. Často se Vám třesou ruce při práci? ano ne 06. Míváte záškuby ve svalech? ano ne 07. V poslední době jste měl bolesti jen zřídka nebo vůbec ne? ano ne 08. Vnímáte necitlivost v jedné nebo více částech těla? ano ne 09. Máte vždy ruce a nohy dostatečně teplé? ano ne 10. Je Váš spánek přerušovaný, povrchní nebo jinak narušený? ano ne 11. Jdete většinou spát bez myšlenek, které by Vás trápily? ano ne 12. Máte rád společnost, jste rád mezi lidmi? ano ne 13. Často Vás něco trápí? ano ne 14. Jste často plný elánu či energie? ano ne 15. Cítíte se často neužitečný? ano ne Součet: 1 bod za odpověď „ano“ u otázek 2 3 4 5 6 8 10 13 15 1 bod za odpověď „ne“ u otázek 1 7 9 11 12 14 Skóre 6 a více svědčí pro poruchu psychického zdraví Hodnocení: Beckova sebeposuzovací stupnice deprese 01. Nálada 0 -nemám smutnou náladu 1 -cítím se poněkud posmutnělý, sklíčený 2 -jsem stále smutný nebo sklíčený a nemohu se z toho dostat 3 -jsem tak smutný nebo nešťastný, že to nemohu už snést 02. Pesimismus 0 -do budoucnosti nepohlížím nijak pesimisticky nebo beznadějně 1 -poněkud se obávám budoucnosti 2 -vidím, že se už nemám na co těšit 3 -vidím, že budoucnost je zcela beznadějná a nemůže se zlepšit 03. Pocit neúspěchu 0 -nemám pocit nějakého životního neúspěchu 1 -mám pocit, že jsem měl v životě více smůly a neúspěchů než obvykle lidé mívají 2 -podívám-li se zpět na svůj život, vidím, že je to jen řada neúspěchů 3 -vidím, že jsem jako člověk (otec, manžel apod) v životě zcela zklamal 04. Neuspokojení z činnosti 0 -nejsem nijak zvlášť nespokojený 1 -nemám z věcí takové potěšení, jako jsme míval 2 -už mne netěší skoro vůbec nic 3 -ať dělám cokoliv, nevzbudí to ve mne sebemenší potěšení 05. Vina 0 -necítím se nijak provinile 1 -občas cítím, že jsem méněcenný, horší než ostatní 2 -mám trvalý pocit viny 3 -ovládá mne pocit, že jsem zcela bezcenný, zlý provinilý člověk 06. Nenávist k sobě samému 0 -necítím se zklamán sám sebou 1 -zklamal jsem se sám v sobě 2 -jsem dost znechucen sám sebou 3 -nenávidím se 07. Myšlenky na sebevraždu 0 -vůbec mi nenapadne na mysl, že bych si měl něco udělat 1 -mám někdy pocit, že by bylo lépe nežít 2 -často přemýšlím, jak spáchat sebevraždu 3 -kdybych měl příležitost, tak bych si vzal život 08. Sociální izolace 0 -neztratil jsem zájem o lidi a okolí 1 -mám poněkud menší zájem o společnost lidí než dříve 2 -ztratil jsem většinu zájmu o lidi a jsou mi lhostejní 3 -ztratil jsem veškerý zájem o lidi a nechci s nikým nic mít 09. Nerozhodnost 0 -dokážu se rozhodnou v běžných situací 1 -někdy mám sklon odkládat svá rozhodnutí 2 -rozhodování v běžných věcech mi dělá obtíže 3 -vůbec v ničem se nedokážu rozhodnout 10. Vlastní vzhled 0 -vypadám stejně jako dříve 1 -mám starosti, že vyhlížím staře nebo neatraktivně 2 -mám pocit, že se můj zevnějšek trvale zhoršil, takže vypadám nepěkně 3 -mám pocit, že vypadám hnusně až odpudivě 11. Potíže při práci 0 -práce mi jde od ruky jako dříve 1 -musím se nutit, když chci něco dělat 2 -dá mi velké přemáhání, abych cokoliv udělal 3 -nejsem schopen jakékoliv práce 12. Únavnost 0 -necítím se více unaven než obvykle 1 -unavím se snáze než dříve 2 -všechno mne unavuje 3 -únava mne zabraňuje cokoli udělat 13. Nechutenství 0 -mám svou obvyklou chuť k jídlu 1 -nemám takovou chuť k jídlu jak jsem míval 2 -mnohem hůře mi teď chutná jíst 3 -zcela jsem ztratil chuť k jídlu Hodnocení: 00 – 08 event. 09 Norma 09 - 24 Lehká až střední deprese 25 a více Těžká deprese Měření soběstačnosti * Barthelové test (ADL) * Test instrumentálních všedních činností (IADL) * Test ošetřovatelské zátěže podle Svanborga, modifikovaný Staňkovou * Katzův test každodenních činností * Test aktivity * Testování vývoje soběstačnosti * Dotazník pro funkční hodnocení pacienta * * * * * Test ošetřovatelské zátěže podle Svanborga, modifikovaný Staňkovou Činnost Provedení činnosti Bodové skóre 1.Pohybová schopnost s částečnou pomocí s podstatnou pomocí omezený na lůžko, zcela závislý 1 3 5 2. Osobní hygiena s částečnou pomocí s podstatnou pomocí úplně závislý 1 3 5 3. Jídlo s částečnou pomocí s podstatnou pomocí úplně závislý (krmení, sonda) 1 3 5 4. Inkontinence moči občas stále permanentní katétr 3 5 2 5. Inkontinence stolice občas stále 3 5 6. Návštěva toalety s částečnou pomocí s podstatnou pomocí pokojový klozet, podložní mísa 1 5 4 7. Dekubity malé velké 1 4 8. Spolupráce s nemocným občas obtížná bezvědomí velmi obtížná 2 3 5 Hodnocení: 0 bodů – zcela soběstačný 38 bodů – zcela závislý Měření rizik vzniku komplikací •V oblasti: * Dýchání * Dekubitů * Nutrice * Pádů * Krevního oběhu * … Dýchání * Bienstein škála k hodnocení situace a rizik v oblasti dýchání * Downes score – hodnocení stupně dechové nedostatečnosti při obstrukci HCD * Funkční klasifikace dle NYHA (hodnotí dušnost, palpitaci, únavu) Dekubity * Hodnocení riziku vzniku dekubitů – rozšířená stupnice Nortonová * Shannon * Škála Waterlow * Braden – Bergstromovo skóre * Knollova stupnice náchylnosti k proleženinám Hodnocení rizika vzniku dekubitů – rozšířená stupnice podle Nortonové Riziko vzniku dekubitů je u nemocného, který dosáhne 25 a méně bodů (čím méně bodů, tím vyšší riziko). Hodnocení rizika vzniku dekubitů (Shannon, L., 1984) Skóre 16 bodů a méně představuje významné riziko vzniku dekubitů. Waterlowova škála – riziko vzniku dekubitů (Čím vyšší bodové skóre tím vyšší riziko vzniku dekubitů) Stavba těla/výška, váha Typ kůže v ohrožené oblasti Pohlaví, věk Zvláštní rizika Kontinence Průměrná 0 Zdravá 0 Muž 1 Terminální kachexie 8 Zcela kontinentní/ katetrizován 0 Nadprůměrná 1 Papírová, suchá 1 Žena 2 Porucha výživy tkání 8 Občasná inkontinence 1 Obézní 2 Vlhká (zvýšená teplota) 1 14-49 1 Srdeční selhání 5 Má permanentní katétr 1 Podprůměrná 3 Edematózní 1 50-64 2 Periferní vaskulární porucha 5 Inkontinence stolice 2 Porucha barvy 2 65-74 3 Anemie 2 Kompletní inkontinence 3 Porušená, ložisko 2 75-80 4 Kouření 1 81 a výše 5 Neurologická porucha Pohyblivost Chuť k jídlu Operace, trauma Medikace Diabetes mellitus 4-6 Plná 0 Průměrná 0 Ortopedická 5 Cytostatika 5 Roztroušená skleróza Neklid,vrtí se 1 Slabá 1 Pod úrovní pasu Vysoké dávky steroidů 5 CMP Apatie 2 Sonda/pouze tekutiny 1 Páteř Protizánětlivé léky 5 paraplegie Omezená hybnost 3 Nic ústy/anorexie 3 Operace delší jak 2 hodiny Nehybnost na lůžku 4 Nehybnost v křesle 5 Knollova stupnice náchylnosti k proleženinám Parametry 0 1 2 3 všeobecný stav zdraví dobrý přiměřený chatrný skomírající mentální stav bdělý letargie semikomatózní komatózní aktivita chodící potřebuje pomoc v trvale na vozíku vtrvale na lůžku pohyblivost plná omezená vvelmi omezená vimobilita inkontinence žádná občasná vobvykle močová vúplná stolice i moči příjem výživy ústy dobrý přiměřený špatný žádný příjem tekutin ústy dobrý přiměřený špatný žádný náchylnost k chorobám (DM, neuropatie, cévní onemocnění, anémie) chybí nevelká průměrná silná Nemocný se skóre nad 12 je ohrožen vznikem dekubitů. Tyto stavy započítat dvojnásobně. Nutrice * Nottinghamský dotazník * Mini Nutritional Assessment (MNA) * Klasifikace obezity BMI * Harris – Benediktovo hodnocení (bazální metabolismus) Klasifikace obezity a jejich rizik podle BMI Klasifikace BMI Riziko komplikací obezity Podváha < 18,5 Nízké (riziko jiných chorob) Normální váha 18,5 – 24,9 Průměrné Zvýšená váha ≤ 25,00 Nadváha 25,0 – 29,9 Mírně zvýšené Obezita I. stupně 30,0 – 34,9 Středně zvýšené Obezita II. stupně 35,0 – 39,9 Velmi zvýšené Obezita III. stupně ≥ 40,0 Vysoké Pády * Stupnice pádu Morse – Morse Fall Scale * Conleyové hodnocení rizika pádu Hodnocení rizika pádu Dle Conleyové upraveno Juráskovou 2006 Rizikové faktory pro vznik pádu Anamnéza DDD (dezorientace, demence, deprese) 3 body věk 65 let a více 2 body pád v anamnéze 1 bod pobyt prvních 24 hodin po přijetí nebo překladu na lůžkové odd. 1 bod zrakový/ sluchový problém 1 bod užívání léků (diuretika, narkotika, sedativa, psychotropní látky, hypnotika, tranquilizery, antidepresiva, antihypertenziva, laxantia) 1 bod Vyšetření Soběstačnost úplná 0 bodů částečná 2 body nesoběstačnost 3 body Schopnost spolupráce spolupracující 0 bodů částečně spolupracující 1 bod nespolupracující 2 body Přímým dotazem pacienta (informace od příbuzných nebo ošetřovatelské personálu) Míváte někdy závratě? 3 body Máte v noci nucení na močení? 1 bod Budíte se v noci a nemůžete usnout? 1 bod HODNOCENÍ rizika pádu Dle Conleyové upraveno Juráskovou 2006: Body Riziko 0–4 body Bez rizika 5–13 bodů Střední riziko 14–19 bodů Vysoké riziko Krevní oběh * Škála hodnocení rizik vzniku žilní trombózy * Klasifikace tíže tromboflebitidy dle Maddona (stupeň 0- IV) * Kritéria pro hodnocení flebitidy * Klinická klasifikace chronické venózní incuficience (CEAP klasifikace) (třídy 0-6) * Ischemické skóre dle Hachinského (demence vaskulárního typu) * Klasifikace Fontainovy funkční klasifikace stádií CHICHDKK (stádium I-IV) * Další testy a škály * Body Mass Index (BMI) * Broccův vzorec a index (ideální hmotnosti) * Stádia umírání dle E. Kübler-Koss * Vývojová stádia dle Eriksonn * Fagerströmův dotazník závislosti na nikotinu * Kritéria hodnocení toxicity při chemoterapii * Rizika vzniku DM * Kategorie lékových problémů * Dotazník mezinárodních skóre prostatických symptomů * Klasifikace klinické manifestace alergie na včelí a vosí jed DĚKUJI ZA POZORNOST