Téma 13 Nozokomiální nákazy 13.1 Nozokomiální nákazy – charakteristika, rozdělení, hlavní původci 13.1.1 Definice a rozdělení nozokomiálních nákaz 13.1.1.1 Definice nozokomiálních nákaz Nozokomiální nákazy (NN) jsou infekce vzniklé v souvislosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení. Mezi NN nepatří infekce zdravotnického personálu. Je ale jasné, že problematika profesionálních infekcí ve zdravotnictví s problematikou NN úzce souvisí a zpravidla jsou řešeny současně. Synonymem je pojem nozokomiální infekce (NI) nebo anglická zkratka HAI (hospital acquired infections). Trochu širší je pojem HCAI (healthcare associated infections), který zahrnuje i infekce ve spojení se zdravotní péčí mimo nemocnici. Vzhledem k rozvoji ambulantních zákroků a jednodenní chirurgie lze předpokládat zvýšení počtu HCAI u nehospitalizovaných pacientů. 13.1.1.2 Rozdělení nozokomiálních nákaz Existuje několik způsobů, jak nozokomiální nákazy klasifikovat. Nejčastěji se používají tyto: · Exogenní NN: zdroj = ostatní pacienti, personál, prostředí; cesta přenosu = nejčastěji neumyté ruce personálu, případně používané nástroje. Často se šíří po oddělení. · Endogenní NN: zdroj = sám pacient (například při operaci). Tyto infekce jsou závažné z hlediska pacienta, ale méně z hlediska oddělení, protože u nich zpravidla tolik nehrozí další přenos. Lze jim přecházet vhodnou profylaxí při určitých infekcích. · Specifické NN jsou takové, ke kterým stěží mohlo dojít jinde než ve zdravotnickém zařízení, jsou vázány na to, jací pacienti v zařízení jsou a jak zařízení funguje. · Nespecifické NN jsou takové, ke kterým mohlo dojít kdekoli, a ve zdravotnickém zařízení k nim došlo jen náhodou. Nelze proti nim ani nějak specificky zasahovat. 13.1.2 Důsledky NN · Zvýšená úmrtnost – až o 40 % (odhadem u nás až stovky úmrtí ročně) · Prodloužení hospitalizace (o týdny) a její zdražení (o desetitisíce i více Kč/případ) · Ekonomické ztráty cca 1,5 miliardy Kč/rok · Nutná další antibiotická terapie (jednak stojí hodně peněz, jednak má nežádoucí účinky) · Pacienti s nozokomiální nákazou jsou zase zdrojem pro další pacienty V žádné zemi na světě se nepodařilo zabránit všem případům NN. Nicméně se tvrdí, že nejméně jedné třetině NN by bylo možno zabránit. 13.1.3 Hlavní druhy NN 13.1.3.1 Močové infekce Jsou důležité zejména u katetrizovaných nemocných. Představují až cca 40 % všech NN. 13.1.3.2 Respirační infekce Představují cca 20 % všech NN. Patří sem zejména tyto typy infekcí: · Ventilátorové pneumonie časné – do 4. dne hospitalizace ("lepší" možnost – pacient je zpravidla infikován komunitním kmenem, který si sám do nemocnice "přinesl" zvenčí) · Ventilátorové pneumonie pozdní – od 5. dne hospitalizace (původci jsou vysoce rezistentní nemocniční kmeny) · Aspirační pneumonie (při zvracení, u pacientů s poruchami vědomí apod.) · Jiné respirační infekce 13.1.3.3 Hnisavé infekce operačních ran Také tyto představují cca 20 %.. 13.1.3.4 Infekce krevního řečiště Jsou to především sepse při zavedených i. v. katétrech.. 13.1.4 Původci NN 13.1.4.1 Obecná charakteristika původců NN Jako původci NN se uplatňují mikroby, které zpravidla nejsou příliš virulentní (zdravého člověka by nenapadly), ale zato se dokáží velice dobře adaptovat na nemocniční prostředí. Zpravidla se rychle selektují kmeny odolné vůči desinfekci a rezistentní k široké škále antimikrobiálních látek. Jsou to zpravidla původně mikroby ze zevního prostředí, často patogeny rostlin. 13.1.4.2 Nejdůležitější původci NN · Gramnegativní nefermentující tyčinky (Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia a rod Acinetobacter). · Klebsiella a Serratia jsou nejvýznamnější původci NN ze skupiny enterobakterií. To ale neznamená, že by třeba Escherichia coli nebyla významným původcem zejména močových NN, a že by se nemohly uplatnit i další rody (Proteus, Providencia, Enterobacter a další). · Legionely se uplatňují zejména v zařízeních se špatnou klimatizací nebo rozvody vody. Staphylococcus aureus se uplatňuje hlavně u katetrových sepsí (sepsí způsobených kontaminovanými žilními katetry). Zde se uplatňují i koaguláza negativní stafylokoky. · Enterokoky včetně vankomycin-rezistentních kmenů 13.1.4.3 Polyrezistentní kmeny Velmi důležité a závažné jsou NN způsobované polyrezistentními kmeny, jako jsou MRSA, VRE či producenti ESBL. 13.1.5 Predispozice k NN 13.1.5.1 Věk Rizikové jsou oba věkové extrémy, tedy jak novorozenecký a kojenecký věk, tak také stáří. 13.1.5.2 Základní onemocnění Různá základní onemocnění jsou riziková v různé míře. Za závažné lze považovat zejména postižení jater, diabetes, nádory, úrazy i různá jiná onemocnění. 13.1.5.3 Léčebné vlivy Léky mohou negativně ovlivnit odolnost organismu vůči infekci. Jde především o cytostatika, steroidy, antibiotika (hlavně širokospektrá – šance pro rezistentní bakterie a pro kvasinky) Jiná léčba také přináší rizika. Zejména jde o veškeré zavádění cizorodých (hlavně plastových) materiálů do organismu – chlopenní náhrady, venosní katetry, ale i močové cévky 13.2 Nozokomiální infekce MRSA a podobnými kmeny Mezi všemi nozokomiálními nákazami má zvláštní postavení „obávaná MRSA“. Její relativní popularita není tak docela zasloužená, protože mnohé jiné NN jsou přinejmenším stejně závažné. 13.2.1 Přehled metod prevence výskytu MRSA · Protistafylokoková vakcinace · Eliminace nosního nosičství zlatého stafylokoka (pouze u indikovaných osob, např. před chystanými operacemi · Opatření k redukci infekce žilních vstupů · Omezení používání dialyzačních kanyl · Opatření k omezení katetrových infekcí, zejména u pacientů s hemodialýzou a peritoneální dialýzou (Podle www.ndt-educational.org/goldsmithslide.asp) 13.2.1.1 Očkování U nás se momentálně nepoužívá. 13.2.1.2 Eliminace nosního nosičství Má smysl pouze krátkodobě, např. před výkonem. 13.2.1.3 Prevence infekce žilních vstupů I při ošetřování žilních vstupů lze použít lokální antibiotika (antiseptika), např. mupirocin, ale též např. jodové preparáty apod. 13.2.1.4 Omezení katetrových sepsí · Proplachování hemodialyzačních katetrů · Používání katetrů napuštěných určitým antibiotikem · Spolupráce mikrobiologů a makromolekulárních chemiků při vývoji nových plastů, které nepodporují tvorbu biofilmu 13.2.1.5 Hlášení a identifikace kmene · Všechny suspektní kmeny MRSA musí být pečlivě ověřeny a v případě pozitivity se hlásí · Součástí komunikace mikrobiologie s oddělením je konzultace vhodné a dostatečně dlouho trvající léčby infekce (jde-li o infekci a ne jen kolonizaci) · V případě výskytu kmene MRSA na oddělení se přistupuje k zavedení opatření 13.2.2 Léčba infekce způsobené MRSA, VRE a producenty betalaktamáz Musí se volit taková antibiotika, která jsou účinná, a přitom ještě více nezvyšují riziko šíření rezistentních kmenů 13.2.3 Vyšetřování indikovaných pacientů na MRSA · Indikovaným pacientem je pacient s anamnézou předchozího nosičství MRSA, pacient přeložený z oddělení, kde se kmen MRSA vyskytl aj. U indikovaných pacientů se odebírá zpravidla výtěr z nosu a stěr z perinea, případně též z rány či jiného místa. 13.2.4 Pacient s MRSA v nemocnici a v ambulantním zařízení 13.2.4.1 Bariérová opatření při ošetřování pacienta s MRSA Při ošetřování pacienta s prokázanou infekcí nebo kolonizací MRSA musí být pacient izolován a je nutno dodržovat veškerá bariérová opatření, uvedená v kapitole 13.3.3. 13.2.4.2 Příjem a překlady pacientů s MRSA · Při příjmu pacienta je třeba v rámci epidemiologické anamnézy pátrat po informacích významných pro možnou souvislost s výskytem MRSA. 13.2.4.3 Propuštění pacienta s MRSA · Do propouštěcí zprávy informace o pozitivním nálezu MRSA. Ošetřující lékař poučí pacienta. 13.2.4.4 Pacient s MRSA v ambulantní péči · Při poskytování primární péče pacientům s pozitivním nálezem MRSA je nutné při ambulantních kontrolách dodržovat zásady bariérového ošetřování a důsledně provádět hygienu rukou personálu (viz 13.3). Zpravidla není nutné rutinní provádění mikrobiologického screeningu. 13.2.5 Nosičství MRSA v personálu V těchto případech je nutné přistupovat přísně individuálně: · Zhodnotit rizika · Individuálně poučit kolonizovaného pracovníka. 13.3 Obecné zásady boje s nozokomiálními nákazami 13.3.1 Využití „MRSA režimu“ i mimo výskyt MRSA Na mnohých klinikách a nemocničních odděleních propukne velká panika, pokud se na oddělení vyskytne NN. Přitom by ale bylo lepší dodržovat některá pravidla z „MRSA-režimu“ neustále. Důležité je nepřipustit, aby se ruce personálu staly cestou, kudy se nozokomiální patogeny přenesou z jednoho pacienta na druhého. 13.3.2 Na co si dávat na oddělení pozor 13.3.2.1 Zdroj nozokomiální infekce Zdrojem infekce může být infikovaný nemocný nebo nosič (např. u MRSA). 13.3.2.2 Cesta přenosu nozokomiální infekce Nejčastější je cesta rukama personálu z pacienta na pacienta, zejména pokud se nedodržují pravidla bariérového ošetřovatelství. Velmi významná je také cesta prostřednictvím vyšetřovacích a jiných pomůcek. Přenos vzduchem v silně kontaminovaném prostředí. Významné jsou také kontaminované povrchy a roztoky. 13.3.3 Izolace pacienta a bariérové ošetřovatelské přístupy 13.3.3.1 Izolace pacienta Izolace pacienta je vždy závažný krok. Je však účinným prostředkem v boji s NN. Může být provedena v podstatě ze dvou důvodů: · pacient je nakažen NN a hrozí šíření této NN na další pacienty · nebo naopak chceme chránit zvýšeně vnímavou osobu před možnou nákazou od ostatních osob (tzv. systémy s obrácenou izolací – imunosuprese, například neutropenie) · Izolace pacienta nesmí znamenat přerušení jeho společenských kontaktů (etické zásady!) – návštěvy ovšem musí stejně jako personál dodržovat pravidla bariérového kontaktu. 13.3.3.2 Bariérový režim u izolačního pokoje · Znamená režim, zahrnující desinfekci, pravidla pro vstup osob k pacientovi apod. 13.3.4 Desinfekce v prevenci NN 13.3.4.1 Střídání desinfekce Na desinfekční prostředky nevzniká pravá rezistence jako na antibiotika, bakterie se však mohou stát dočasně nevnímavými vůči působení určitých látek. 13.3.4.2 Úklid izolačního pokoje (neplatí pro systémy s obrácenou izolací) V průběhu hospitalizace je důsledně prováděn průběžný úklid s desinfekcí. Úklid izolačního pokoje se zařazuje se až na konec. 13.3.5 Správná hygiena rukou Správná technika mytí rukou platí stejně i pro desinfekci. Přinejmenším šest základních kroků je však nutno dodržet: 1. krok: Dlaň proti dlani. 2. krok: Dlaň pravé ruky přes hřbet levé a naopak. 3. krok: Dlaň proti dlani s propletenými prsty. 4. krok: Vnější část prstů proti dlani s „uzamčenými“ prsty. 5. krok: Sevřít pravý palec v levé dlani a vtírat krouživým pohybem a naopak. 6. krok: Krouživé pohyby sevřených konečků prstů pravé ruky v levé dlani a naopak. Oblíbenou pověrou je tvrzení: „Když používám rukavice, nemusím si mýt a desinfikovat ruce“ Existují systémy, umožňující pod UV zářením zkontrolovat stav desinfekce rukou. Ty jsou při nácviku mytí rukou velice užitečné. 13.4 Zabezpečení oddělení a nemocnice proti NN Nelze podcenit ani věci „koncepční. 13.4.1 Stavebně technická opatření · zabezpečení stavební dispozice zdravotnického zařízení (dost prostoru pro personál, jeho hygienu, pro oddělené skladování apod.) · zabezpečení teplé i studené vody · zabezpečení odpadních vod i pevných odpadů · zabezpečení topení či klimatizace apod. (legionelóza!) 13.4.2 Zvyšování odolnosti pacientů i personálu I toto je jedna z možných cest: pokusit se posílit obranyschopnost pacientů natolik, aby dokázali NN účinně vzorovat, případně jim vypomoci antimikrobiální látkou. 13.4.2.1 Imunizace některých nemocných · proti chřipce u starších nemocných · proti pneumokokovým infekcím (před transplantací, před odstraněním sleziny) · proti virové žloutence B, proti viru pásového oparu a neštovic, proti MRSA 13.4.2.2 Antibiotická profylaxe · tam, kde pacient je oslabený a kde hrozí při operačním zákroku průnik bakterií do tkáně · týká se zejména tzv. „špinavé“ chirurgie 13.4.3 Řešení již vzniklých případů NN Neřeší se vždycky stejně. Řeší se především, je-li větší počet případů, nebo jde-li o závažnou infekci (rezistentní kmeny) 13.4.4 Surveillance NN Pojem surveillance (= "epidemiologická bdělost", tedy podrobné sledování) se používá v epidemiologii v řadě případů, tedy zdaleka ne jen u NN. Surveillance vždy představuje celý systém, ve kterém má každý účastník a každý krok své místo. 13.4.5 Je pro oddělení výhodné hlásit nozokomiální nákazu? Zkušenosti ukazují, že oddělení, která hlásí nozokomiální nákazy, je třeba chválit, jakkoli se to zdá proti zdravému rozumu. Zkušenosti totiž rovněž ukazují, že oddělení, která NN nehlásí dosti často nejsou „ta dobrá, která NN nemají“, ale naopak „ta špatná, která NN zametají pod koberec“. Je nutno na všech stupních motivovat pracovníky, aby NN hlásili, protože jen tak lze s NN účinně bojovat! 13.4.7 Evidence NN mimo zdravotnické zařízení Závažné případy NN by se měly promítnout i do přehledů územních orgánů hygienické služby.