Zásady odběru a transportu materiálu k mikrobiologickému vyšetření, průvodky Mikrobiologie a imunologie – BOMI0111s + BTMI0111p Týden 14 Ondřej Zahradníček Člověk v geometrickém labyrintu Obsah této prezentace [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] Úvod Laboratorní vyšetření: proč ho vlastně provádíme? lLaboratorní vyšetření je proces. Jeho cílem je získat informaci, použitelnou pro léčení pacienta (buď bezprostředně nyní, nebo v budoucnu), případně pro ochranu populace (zjištění, zda má významnou chorobu) lProces začíná v okamžiku, kdy se někdo rozhodne vyšetření provést. lProces končí v okamžiku, kdy někdo (dost často tentýž člověk) vyhodnotí výsledek v kontextu ostatních informací a využije ho pro zacházení s pacientem Proces laboratorního vyšetřování PACIENT/LÉKAŘ/SESTRA LABORATOŘ [USEMAP] Indikace vyšetření – zda, jaké Vlastní provedení odběru Transport materiálu Rozhodnutí, jak zpracovat Vlastní zpracování materiálu Zaslání výsledku Interpretace výsledku (nikdy jednotlivě, vždy společně s ostatními výsledky) Odběr vzorku Odběr s ohledem na vyšetření lOdběr samozřejmě není oddělená část celého procesu. To, co a jak se má odebrat, závisí na tom, co bylo požadováno, a zároveň také na tom, co a jak bude vyšetřeno lI v případě odběru stejného materiálu (třeba krve či moče) mohou platit různá pravidla podle toho, co se se vzorkem bude dále dít 49 kidthroatexam 50 girldoc51 http://www.stronghealth.com http://www.childrenshospital.org Otázka: Je vůbec odběr nutný? lTuto otázku si musí položit lékař. Na něm je zodpovědnost, on bude případně postižen, když se rozhodne špatně. lDo budoucna ovšem není vyloučeno rozšíření kompetencí dalších bakalářsky vzdělaných odborníků, navíc v konkrétních případech často například sestry rozhodují o vyšetření, zejména pokud jde o ně samotné nebo jejich blízké. Někdy je lépe nevyšetřovat lV řadě případů je vyšetření zbytečně zatěžující, a pacientovi nepomůžeme –Pacient byl nemocný, nyní však se již jeho stav zlepšil. Má smysl provést „kontrolní vyšetření“? Většinou ne. Klinický stav samotný vypovídá o uzdravení zpravidla mnohem lépe, než laboratorní hodnoty. Navíc např. protilátková odpověď má často zpoždění za samotným průběhem nemoci. (Výjimečně ale kontrolní vyšetření smysl má, zejména tam, kde hrozí relaps, tj. obnovení onemocnění) –Jsou také případy, kdy existuje více možností, čím mohou být potíže pacienta způsobeny. Přesto léčba je ve všech případech symptomatická. Proč tedy vyšetřovat, když se léčba nezmění? Příklad: Zánět středního ucha lMáme pacienta se zánětem středního ucha. Bubínek není protržen. Co budeme vyšetřovat? –Výtěr z vnějšího zvukovodu? Špatně. Možná tam najdeme několik zlatých stafylokoků, které se sem tam vyskytují i na kůži. Budeme léčit oxacilinem, který je v daném případě nevhodný. –Propíchneme bubínek a vyšetříme hnis ze středního ucha? Špatně. Pokud není klinický důvod (příliš velký tlak ve středním uchu si vynutí paracentézu, aby hnis mohl vytéci ven), je nevhodné perforovat bubínek jen kvůli vyšetřování. lNejlepší řešení je paradoxně nevyšetřovat nic a léčit empiricky, nejlépe amoxicilinem Na druhou stranu ale: lJe řada případů, kdy se naopak často vyšetření opomíjí z důvodu že „je to přece jasné“, a přitom není lKlasický případ: tonsilitida („angína“). I řada lékařů je přesvědčena, že poznají bakteriální streptokokovou angínu. Studie však dokazují, že realita je jiná. U tonsilitid a tonsilofaryngitid je tedy potřeba vyšetřovat vždy, aby se zbytečně neléčila antibiotiky virová infekce hltanu. 46 tonsillitis bac vs vir http://www.medicalook.com Rozdíly jsou, ale spoleh na ně bohužel není. Druhá otázka: jaké vyšetření? lRozhodnutím, že lékař chce provést vyšetření, to zdaleka nekončí. Musí se ještě rozmyslet, jaké vyšetření se rozhodne provést. lTo není vždycky tak jednoduché. Příklady: –výtěr z krku není správným vzorkem u zánětu dolních cest dýchacích (tím je sputum) –výtěr z nosu není správným vzorkem u zánětů dutin –u břišního tyfu se v některých případech vyšetřuje moč, často krev, jen občas i stolice –u zánětů plic a ledvin má smysl kromě sputa/moče vyšetřit i krev (hemokultivaci) –a podobně Tři typy mikrobiálních patogenů (1) lPatogen typu Streptococcus pyogenes. Stačí například „výtěr z krku na bakteriologii“ (odběr z místa zánětu, patogen nespecifikován) lPatogen typu Mycobacterium tuberculosis. Nutno například „sputum na průkaz TBC“ (odběr z místa zánětu, patogen specifikován) lPatogen typu Toxoplasma gondii. Nutno poslat například „sérum na protilátky proti toxoplasmóze (krev na protilátky = nepřímý průkaz, patogen musí být specifikován!) Tři typy mikrobiálních patogenů (2) lPatogen typu Streptococcus pyogenes. Týká se kultivovatelných bakterií a kvasinek lPatogen typu Mycobacterium tuberculosis. Stále je to přímý průkaz, ale speciální postupy, při běžné kultivaci se nezachytí. Patří sem například mykobakteria, gonokoky, legionely, plísně, paraziti apod. lPatogen typu Toxoplasma gondii. Nepřímý průkaz, event. přímý průkaz virového antigenu. Spirochety, viry, chlamydie, mykoplasmata aj. Další otázka: Lze vyšetření provést teď? lJe řada laboratorních vyšetření, která mohou být provedena v podstatě kdykoli, tj. mám-li zrovna v ambulanci pacienta, mohu vyšetření provést. lJe ale také řada vyšetření, u kterých je nutná příprava pacienta, nebo je nutný odběr za spolupráce pacienta lJe také nutno brát v úvahu provozní dobu laboratoře. Zdaleka ne všechna vyšetření se provádějí nepřetržitě. Přitom jen některé vzorky lze bez problémů uchovat, například moč by se měla doručit do laboratoře do dvou hodin (jinak se uchovává v ledničce, ale to je nouzové řešení) Načasování odběru lŘada vyšetření vyžaduje doručení do laboratoře do určité doby (např. do dvou hodin). Je tedy nutno mít zajištěno, že vzorek opravdu včas dorazí, a že laboratoř vzorek přijme a zpracuje. lV některých případech lze s laboratoří domluvit přednostní zpracování lNěkteré vzorky vyžadují specifický čas odběru ve vztahu k pacientovi a jeho chorobě. Např. odběr hemokultur na vzestupu teploty, či odběr ve dne/v noci u některých tropických parazitóz Odbě1 Foto: O. Z. Typy vzorků v klinické mikrobiologii lTekuté a kusové vzorky představují odebrané tkáně, tělní tekutiny, tekutiny, kterými bylo vyplachováno, umělé materiály vyňaté z těla a podobně lStěry a výtěry jsou odběry vatovým tamponem na špejli či drátku lOstatní vzorky: otisky, urikulty, sklíčka apod. lKaždý typ vzorku vyžaduje jiný přístup, jiné zpracování, jiné hodnocení výsledku. Výtěry a stěry lDnes již prakticky neexistuje kultivační indikace suchého tamponu bez transportního média. Tento tampon je indikován praktický výhradně pro vyšetření metodou PCR a některé průkazy antigenů lPoužívají se tedy transportní média. Na bakteriologii je to zpravidla médium Amiesovo (na obrázku) lSpeciální média jsou vhodná pro houby (Fungiquick), nutná pro trichomonády (+ houby) z genitálií (C. A. T.), případně viry, chlamydie (v případě izolace viru) lPotřebuji-li se dostat „za roh“, použiji tampon na drátu a nikoli na špejli. amies Foto: archiv MÚ Některé odběrové soupravy lzleva: –CAT (Fungiquick je stejný, ale s modrým vrškem) –souprava na chlamydie –suchý tampon s.drátem Chlamydia Tampon s drátem Foto: archiv MÚ Přehled „výtěrovek“ Tampon v Amiesu na drátku: totéž, potřebuji-li se dostat na jinak nedostupné místo Tampon v Amiesu na špejli: univerzální pro bakteriologickou kultivaci (vč. anaerobů, kapavky, kampylobakt.) Suchý tampon na drátku: totéž, potřebuji-li se dostat na jinak nedostupné místo Suchý tampon na špejli: průkaz antigenu a DNA Fungiquick – houby C. A. T. – houby a trichomonády (stěry z pohlaví) Soupravy s médiem na viry, popř. chlamydie Vyšetření mikrobiální DNA a RNA lToto vyšetření mohou provádět mikrobiologické laboratoře, ale i laboratoře genetické (i tak je ale vhodné, aby interpretaci prováděl zkušený mikrobiolog). lZde se odebírá v podstatě cokoli, kde lze předpokládat nález mikrobů. lJe dobré konzultovat odběr s příslušnou laboratoří. Požadavky na odběr se mění (ze začátku bylo nemyslitelné pátrat po DNA v krvi, která byla inhibitorem reakce, dnes již lze krev vyšetřovat) Průkaz DNA: Riziko inhibice reakce lDůvodů, proč při genetických vyšetřeních je nutný větší důraz na sterilitu, je víc. Hrozí kontaminace DNA zvenčí, a zejména hrozí inhibice reakce lInhibice reakce = vůbec k reakci nedojde. Zpravidla se odhalí v rámci tzv. interní kontroly (při detekci produktu nejen že „nesvítí“ proužek reakce, ale ani proužek kontroly). To znamená, že reakci je nutno zopakovat, výsledek nelze použít. lInhibici mohou způsobit nejrůznější chemické látky, například talek z rukavic Odběrové nádobky lOdběrové nádobky se používají na kusové a tekuté vzorky. Na rozměrech fakticky příliš nezáleží, stejně tak barva uzávěru nemá samozřejmě reálný dopad. Má však někdy význam organizační – záleží na dohodě v rámci konkrétní laboratoře lU anaerobní kultivace je lépe zaslat stříkačku s kombi zátkou lVzorky se snažíme vždy dopravit do laboratoře co nejdříve, zásadní je to však u moče – do dvou hodin Příklady nádobek lVlevo klasická zkumavka, např. na sérum, vpravo kontejnerek na střevní parazity Zkumavka sérová Na parazity Foto: archiv MÚ [USEMAP] Jiné typy odběrů než „výtěrovky“ a odběrové nádobky lnátěr na podložní sklíčko: kapavka, aktinomykóza, přímo zaslaná tlustá a tenká kapka apod. lv kožním lékařství otisky přímo na kultivační půdu, která je pro tento účel nalita až po okraj Petriho misky, v chirurgii otisky z ran pomocí sterilního čtverečku lurikult – zvláštní způsob zasílání moče na půdu; z různých důvodů se příliš neujalo. lrychlé diagnostické soupravy, většinou založené na přímém průkazu antigenu; jednoduchá manipulace, dostupná i pro nemikrobiologický personál. Při pochybách o výsledku použít klasické zaslání do laboratoře. Žádanka o vyšetření Žádanka o vyšetření lŽádanka o vyšetření je nezbytnou součástí zaslání vzorku. Význam žádanky je především –identifikační – musíme vědět, ke kterému pacientovi vzorek patří, záměna může mít i závažné důsledky –ekonomický – bez žádanky pojišťovna či jiný plátce vyšetření neproplatí –právní – žádanka je doklad, že vyšetření bylo přinejmenším požadováno (proto se se žádankou musí zacházet jako s jinými doklady, například nic nepřečmrkávat) –medicínský – zejména v mikrobiologii se podle údajů na žádance orientujeme při volbě dalších laboratorních postupů (příklad: otestovat jen základní × i rozšířenou sadu antibiotik?) Co nesmí chybět na žádné žádance lIdentifikace pacienta (a když tam je, je nutno se žádankou vždy manipulovat tak, aby nedošlo k narušení ochrany osobních údajů pacienta) lIdentifikace plátce vyšetření (ZP) lIdentifikace odesílajícího lékaře a zařízení, včetně uvedení odbornosti, popř. nákladového střediska, JIP / standardního lůžkového oddělení / ambulance a podobně. Také identifikace osoby, provádějící odběr lRazítko a podpis Co ještě nesmí chybět lDiagnóza. Je důležitá pro pojišťovnu, pro retrospektivní studie (výskyt zvýšených hodnot parametru X u pacientů s diagnózou Y nelze zkoumat, pokud diagnóza není správně uváděna). U mikrobiologických vyšetření je ještě mnohem důležitější, viz dále lDatum a čas odběru. Zejména v některých případech velmi důležitý údaj. lKontakt na objednavatele. Zvláště u statimových vyšetření je zcela nezbytný telefon lJe-li pacient např. HBsAg +, HIV +, musí to být uvedeno Jak vypisovat žádanku lVyplňujeme-li žádanku textem, je nutno ji vyplnit čitelně. Zejména číslice (rodné číslo!) jsou důležité: škaredé písmenko ve slově si lze domyslet z kontextu, škaredou číslici v rodném čísle si nedomyslíte lPokud na žádanku lepíme např. štítek se jménem pacienta a čárovým kódem, je nutno zabezpečit, že nemohlo dojít k záměně. lSamozřejmě nesmí chybět razítko a podpis Zaškrtávací a elektronické žádanky lTyto žádanky urychlují zpracování vzorku, zároveň také nabízejí volbu z relevantních vyšetření (takže odpadá možnost, že by omylem bylo požadováno vyšetření, které není relevantní, nebo byl zkomolen název vyšetření a podobně) lNa druhou stranu svádějí k indikaci zbytečných vyšetření (zaškrtne se i to, co by jinak nikoho nenapadlo udělat) lJe nutno vyplnit vždy všechna požadovaná pole, v opačném případě může laboratoř žádanku odmítnout [USEMAP] Zpracování vzorku a zaslání výsledku lZpracování bakteriologických kultivačních vzorků obvykle zahrnuje následující –před vlastním zpracováním se některé vzorky homogenizují, centrifugují či jinak upravují –u některých typů vzorků rychlé postupy – mikroskopie, popř. přímý průkaz antigenu –téměř vždy je základem kultivace na několika pevných půdách (KA + Endo + popř. další) –někdy též pomnožení v tekuté půdě (v případě výtěrů ze spojivky POUZE tento bod) lOstatní vzorky se zpracovávají podle toho, jakými metodami budou analyzovány Zpracování vzorků v laboratoři Klin5 „Odečet“ kultivace v laboratoři Mikrobiolog (VŠ) „odečítá laboratoř“ – prohlíží výsledky kultivací Laborant 1 zapisuje výsledky Laborant 2 „dělá opáčka“: u pozitivních vzorků připravuje testy citlivosti a testy bližšího určení mikroba Foto: archiv MÚ Výsledek, předběžný výsledek lVýsledek je zaslán poté, co je dokončen diagnostický proces. lNěkdy je poslán i předběžný výsledek (je hotova dílčí část a je nebezpečí z prodlení) lVýsledek už v sobě velmi často zahrnuje kus interpretace: mikrobiolog se vyjadřuje k evidentním kontaminacím, náhodným nálezům, běžné flóře, komentuje nález v poznámce lJe ovšem nutno brát v úvahu, že výsledek lze vez kontextu dalších zjištění o pacientovi (klinické vyšetření, jiné laboratoře apod.) interpretovat jen částečně, definitivní interpretace je vždy na klinickém pracovišti (konzultace s mikrobiologem je ale možná a často užitečná) [USEMAP] Příklady chyb Pozitivní výsledek – ale co znamená? lNalezený mikrob může být –skutečný patogen –součást běžné flóry – trvalé či přechodné –náhodný nález (např. z potravy u výtěrů z krku) –kontaminace lLékaři jsou rádi, když má „jejich laboratoř“ hodně pozitivních výsledků. –Mohou to ale být náhodné kontaminace, kolonizace apod. –Lepší je laboratoř, která nevydává za „nález patogena“ to, co patogenem s největší pravděpodobností není lLéčit neexistující infekci je chyba Nejčastější chyby na žádance lChybí některý údaj (odbornost, diagnóza, IČZ odesílajícího zařízení) lÚdaj je neúplný nebo nečitelný lÚdaje vzájemně neodpovídají, je evidentní, že některý z nich je špatně (např. pacientka je žena a diagnóza „hyperplazie prostaty“) lNení jasné, o jaký vzorek jde (závažný problém především na mikrobiologii) lNení jasné, jaká vyšetření jsou požadována Nejčastější chyby při odběru lOdběr je nesprávně (zbytečně) indikován lOdběr je proveden z nevhodného místa (týká se hlavně bakteriologie, např. je zaslán výtěr z krku u podezření na infekci DCD) lOdběr je špatně technicky proveden, není proveden asepticky a podobně lPacient není správně připraven k odběru (např. není lačný před odběrem krve) lVzorku není dostatečné množství, je vyschlý či jinak znehodnocený Některé mikrobiologické chyby lŠpatně odebrané sputum (zaslány sliny) lZaslán vzorek z HCD u podezření na infekci DCD (neplatí u chřipky, tam je to v pořádku) lZaslán výtěr z řiti tam, kde je nutná kusová stolice (parazitologie, virologie, antigen Clostridium difficile) lNedostatečně vyplněná žádanka (chybí označení typu vzorku, místa na těle, chybí diagnóza, označení zda jde o akutní stav či o kontrolu po léčbě, cestovatelská anamnéza aj.) lZaslána jen jedna hemokultura Závěrem lSprávný odběr (a transport) vzorku je základem každého laboratorního vyšetření Konec prezentace Klin2 [USEMAP] www.medmicro.info