26.10.2017
1
Terapie šokových stavů a
polytraumat, otravy
Šok - klasifikace
• hypovolemický šok (snížení množství krve v cévách)
- krvácení, popáleniny, dehydratace
• kardiogenní šok (selhání funkce srdce jako pumpy)
- infarkt, pohmoždění srdce
• distribuční šok (roztažení cévního systému)
- septický šok, anafylaktický šok
• obstrukční šok (stlačení srdce zvnějšku)
- krvácení do obalů srdečních (náraz na hrudník),
přetlakový pneumothorax
Šok
Terapeutický cíl:
• dosažení středního arteriálního tlaku 75-80 mmHg
• léčiva ovlivňující srdeční výdej
• léčiva ovlivňující objem cévního systému
• léčiva zvyšující objem cirkulující tekutiny
• v kombinaci nebo samostatně
• u krvácení primárně zástava krevních ztrát (lze
použít „permisivní hypotenzi“)
26.10.2017
2
Šok – terapeutická opatření
Terapie současně s následujícími opatřeními:
1. kyslík + EKG + monitoring saturace
2. centrální katetr + monitoring TK
3. periferní katetr
4. odběr vzorků krve, u sepse dalších vzorků
5. katetrizace moč. měchýře a žaludeční sonda
6. monitoring TT
Šok - farmakoterapie
Objemové náhrady
• zvyšují předtížení (preload)
• zásadní pro terapii hypovolemického,
anafylaktického, septického i obstrukčního šoku
• v některých případech i u kardiogenního šoku
• na úvod většinou fyziol. nebo Ringerův roztok
• i.v. do podkličkové nebo jugulární žíly (15-20 ml/min)
• 20-40 ml/kg těl. hmotnosti
• později i koloidy
Šok - farmakoterapie
Objemové náhrady
Úspěšná terapie:
• zpomalení TF, zlepšení tkáňové perfuze, zvýšení
tlaku krve, zvýšení diurézy
Neefektivní terapie
• pokračující krvácení, srdeční tamponáda, tenzní
pneumotorax?
26.10.2017
3
Šok - farmakoterapie
Objemové náhrady – krystaloidy
• volně difundují kapilární membránou => aplikace 3-
4x vyššího objemu než je reálný deficit cirkulující
tekutiny => expanze intersticialní tekutiny =
komplikace
• fyziolog. roztok (0,9% NaCl)
• Ringerův roztok
• 7,5% NaCl
Šok - farmakoterapie
Objemové náhrady – koloidy
• heterogenní skupina léčiv
• oproti krystaloidům vyšší riziko anafylaxe a vliv na
hemokoagulaci
• plazmatické substituenty/expandéry
• přirozené: roztoky albuminu
• syntetické: dextrany, želatinové deriváty,
hydroxyethylškrob
Šok - farmakoterapie
Objemové náhrady – koloidy
Albumin
• izotonický (5%), hypertonický (20%)
• užíván okrajově
• u hypoalbuminémií
Dextrany
• polysacharidy – glukany
• časté alergické reakce + poruchy hemokoagulace =>
obsolentní
26.10.2017
4
Šok - farmakoterapie
Objemové náhrady – koloidy
Deriváty želatiny
• z hovězího kolagenu
• krátký účinek, mírný diuretický efekt
• spíš substituent než expandér
• alergie
Šok - farmakoterapie
Objemové náhrady – koloidy
Hydroxyethylškrob
• variabilní velikost molekuly, postupná hydrolýza = rozdíl v
délce účinku
• hyper i izotonické roztoky
• dobrá bezpečnost
Šok - farmakoterapie
Objemové náhrady – krevní náhrady
• u krevní ztráty větší než 30 %
Erytrocytární koncentráty
• plná krev po předchozím stanovení krevní skupiny nebo
0 Rh –
• ve vitálních indikacích i nekonzervovaná plná krev
Plazmatické deriváty
• čerstvá mražená plazma
• u stavů s deficitem koagulačních faktorů, plazmat.
proteinů
26.10.2017
5
Šok - farmakoterapie
Inotropika
• po doplnění objemu cirkulující tekutiny a vyřešení
hypoxemie, tachyarytmie a minerál. dysbalance
• sympatomimetika
• inhibitory fosfodiesterázy III
• vápníkové senzitizéry
Šok - farmakoterapie
Inotropika – sympatomimetika
Dopamin
• úvod většinou v dávce 0,5 - 1 mg/kg/min (až do
4 mg/ml/kg) = + inotropní ú., protekce splanchniku
• do 10 mg/kg/min aktivace β1 a zesílení inotropie
• nad 10 mg/kg/min vazokonstrikce stimulací α1
Noradrenalin
• při neúčinnosti dopaminu v dávce 2-4 mg/kg/min
Adrenalin
• u septického šoku v dávce 0,01-0,02 mg/kg/min
dobutamin, dopexamin
Šok - farmakoterapie
Inotropika – inhibitory PDE III
Milrinon
• blok PDE = zvýšení koncentrace cAMP = aktivace Ca2+
kanálů = zvýšení koncentrace Ca2+
• + inotropní a vazodil. účinek s minimálním vlivem na TF
• u pacientů s kardiogenním šokem rezistentních na
katecholaminy
26.10.2017
6
Šok - farmakoterapie
Inotropika – vápníkové senzitizéry
Levosimendan
• zvýšení citlivosti kontraktilních bílkovin k Ca2+
• lék volby při nedostatečné odpovědi na
katecholaminy
• + inotropní a vazodilatační efekt
Šok - farmakoterapie
Vazodilatancia
• po předchozím doplnění cirkulující tekutiny
• především u kardiogenního šoku
• nitroglycerin, izosorbid dinitrát
Polytrauma
26.10.2017
7
Polytrauma
= současně vzniklé poranění dvou a více
orgánových systémů, z nichž alespoň jedno
přímo ohrožuje pacienta na životě
• nejčastější příčina úmrtí do 40 let, velmi
často u autonehod
• přednemocniční péče na základě „ trauma
protokolů“
Polytrauma
• po zajištění vitálních funkcí následuje:
terapie šokového stavu
analgezie
sedace
aplikace glukokortikoidů a antioxidantů
Polytrauma
Terapie šoku
• nejčastěji šok úrazový, hemoragický a s ním
spojený hypovolemický
• u oběhově stabilních pacientů krystaloidy v
minimální dávce 10 ml/kg/hod
• u krevních ztrát koloidy a krystaloidy (1:1) v
objemu 2L
• u popálenin roztok koloidů s krystaloidy v
poměru 1:2
26.10.2017
8
Polytrauma
Analgezie
• u kritické hypotenze volíme ketamin i.v. 20-40
mg, délka účinku cca 30-45 min.
• u ostatních pacientů volíme opioidní analgetika
frakcionovaně
fentanyl - 0,05 – 0,1 mg i.v.
sufentanil – 0,01 mg i.v.
• rizikem u opioidů je deprese respirace
Polytrauma
Sedace
• titračně aplikované benzodiazepiny i.v. nebo i.m.
• benzodiazepiny i antikonvulzivní, anxiolytické a
myorelaxační účinky
• diazepam 2,5 – 20 mg dlouhodobá sedace
• midazolam 2,5 – 10 mg krátkodobá sedace
• alternativní cesty podání: per rectum,
transbukálně, intranazálně
Polytrauma
Glukokortikoidy
• vysoké jednorázové nebo opakované dávky
(krátkodobě) – šokové stavy neodpovídající na
standardní terapii, inhalační traumata, kyselá
aspirace
• prevence rozvoje anafylaktického a toxického
šoku – imunosupresivní účinek
• methylprednisolon 30 mg/kg i.v.
26.10.2017
9
Polytrauma
Antioxidanty
• z důvodu ischemického stavu, ischemickoreperfuzního
poškození nebo zánětlivé odpovědi
a s tím spojenou zvýšenou produkcí VKR
• kyselina askorbová 1500 mg/kg i.v.
Otravy
Otravy
• 10 % příčin smrti
• Úmyslná - Sebevražda
- Kriminální čin
• Nenáhodná - Zneužívání návykových látek
• Náhoda - Pracovní úraz
- Děti
26.10.2017
10
Nejčastější otravy
• Léčiva – 52 %
• Průmyslové přípravky – 30 %
• Rostliny – 8 %
• Chemické látky -5 %
• Houby – 2 %
• Živočichové -1 %
• Ostatní -1 %
Otrava léky
Nejčastěji: sedativa, hypnotika, analgetika
Příčiny smrti:
poškození CNS – psychofarmaka
KVS – srdeční glykosidy, antiastmatika
jater - paracetamol
Zásady terapie otrav
1. Co nejrychlejší eliminace látky z
organizmu (= dekontaminace)
2. Antidotum
3. Symptomatická léčba
26.10.2017
11
Zásady terapie otrav
Dekontaminace
• výplach žaludku a emetika nejlépe do 1 hodiny po intoxikaci
• jen u pacientů při vědomí a bez křečí
Indukované zvracení
• u p.o. otrav
• mechanické dráždění hltanu
• sekret žáby listovnice
Výplach žaludku
• u p.o. otrav do 4 hodin
• vlažná voda, fyziologický roztok, 300 ml, na závěr adsorbent
• vzorek na toxikol. analýzu
Celková střevní laváž
• velkoobjemový roztok (25 ml/kg)
• přes žaludeční sondu, až odtéká čistý roztok
• průměrný pacient se dostavuje až po 3 hodinách
Zásady terapie otrav
Eliminace
Peritoneální dialýza
• dializační roztok přes katetr do dutiny břišní
• membránou je střevní sliznice a peritoneum
• výměna po 2 hodinách
• I: těžká otrava analgetiky, hypnotiky
• -: nízká účinnost, infekce
Hemodialýza
I: salicyláty, alkoholy, etylenglykol, toluen
Hemoperfúze
perfúze krve přes kapsli se sorbenty
I: barbituráty, paracetamol
Zásady terapie otrav
Antidota: specifická/nespecifická
• nutné co nejrychlejší podání
• dávkování dle plazmatické hladiny toxinu
(10:1)
Nespecifická antidota
Carbo medicinalis
• tbl. 300 mg; 2,5 g/kg
26.10.2017
12
Specifická antidota
Toxická látka Antidotum
opioidy naloxon
benzodiazepiny flumazenil
heparin protamin
srdeční glykosidy antidigoxinový globulin
paracetamol acetylcystein
inhibitory ACHE atropin, pralidoxim
těžké kovy cheláty (EDTA,dimerkaprol)
kyanidy thiosulfát
methanol ethanol
ethylenglykol ethanol
Zásady terapie otrav
Symptomatická terapie
• kontrola základních životních funkcí
• podpora KO
• terapie křečí
Toxikologické infocentrum http://www.tis-cz.cz/
Praha 2
Tel. 224 91 92 93
Brno
Lékové informační centrum
Lékárna FN U sv. Anny
Tel. 543 182 175