Moderní metody hojení
chronických ran
v terénní praxi
MUDr. Sabina Švestková, Ph.D.
Dermatovenerologická klinika
LF MU a FN Brno
Chronické rány
 Jako chronická rána se označuje
sekundárně se hojící rána, která
i přes adekvátní léčbu nemá po
dobu 6-8 týdnů tendenci se hojit.
 Chronické rány se hojí výstavbou
nové tkáně (hojení „per
secundam“) s odpovídající
anatomickou strukturou, proto
doba hojení je zpravidla dlouhá
a individuálně podmíněná příčinou
a rozsahem poškozené tkáně.
Chronické rány
 Chronické rány mohou vzniknout
i z ran akutních. Častou příčinou
komplikací hojení akutní rány
a vzniku rány chronické je
působení infekce nebo neadekvátní
ošetřování.
 Chronické rány se také objevují
v terénu patologicky změněných
tkání. Za jejich vznikem pak stojí
nejčastěji lokální poruchy výživy
kůže, působení tlaku, poškození
cévního systému (tepen nebo žil)
nebo systémové onemocnění
(infekční, nádorové, krevní apod.).
Chronické rány
žilní bércové
vředy
57-80%
tepenné
bércové vředy
4-3%
smíšené
bércové vředy
10%
ostatní příčiny
10%
Ulcus cruris venosum
 Typicky lokalizován v oblasti
vnitřního kotníku, event. proximálně
nad ním
 Většinou plochý, s okraji v niveau
 Střední až silná sekrece
 Na spodině četné granulace
 Pocit tíhy v končetinách, bolesti vředu
mírné, zlepšují se v elevované poloze
 Všude v okolí symptomy chronické
žilní choroby: hemosiderinové
pigmentace, varikózně rozšířené žíly,
flebektazie kolem kotníku, suchá
kůže, varikózní ekzém, otok končetiny
 Hmatná perif. pulzace
Ulcus cruris arteriosum
 Typicky lokalizován v oblasti
zevního kotníku, nad tibií,
nad prsty, na nártu
 Většinou hluboký,
“vykousnutý“ navalité okraje
 Suchá spodina, slabá sekrece
 Na spodině nekrotická tkáň
 Silné bolesti vředu,
klaudikace, noční bolesti,
horší při elevaci končetin
 Tenká, lesklá, suchá kůže
v okolí
 Nehmatná perif. pulzace
Diabetický vřed
Neuropatický vřed
 nebolestivý
 lokalizace na plantě nad
kostními prominencemi
 hyperkeratózy
 deformace kostí
 ztráta vibrační percepce
 hmatná periferní pulsace
 akra jsou teplá
Diabetický vřed
Ischemický diabetický vřed viz arteriální vřed
končetiny
Diabetický vřed
Neuroischemický vřed
 bolestivý
 lokalizace hlavně na palci
 oslabená až nehmatná
periferní pulsace
Zevní terapie
 nové léčebné postupy a tzv. moderní krytí jsou používány
v souladu s fázovým hojením rány
 debridement – odstranění nekrózy a vyčištění rány
 vytvoření adekvátně vlhkého prostředí rány
 respektování výměny plynů a vodních par
 udržování stabilní teploty
 nepropustnost krytí pro mikroorganismy
 bezpečnost krycích prostředků
 jednoduchá aplikace a snímatelnost
 analgetický účinek
 Na rozdíl od běžné náplasti nebo
obvazu vlhké krytí v ráně vytváří
vlhké prostředí.
 Materiál reaguje s tekutinou, jež
vytéká z rány, a vytváří místo
strupu vlhký gel.
 Díky vlhkosti mohou nové buňky
snáze tvořit novou pokožku a její
regenerace je tak rychlejší.
 Gel se postupně vstřebává, a proto
se (na rozdíl od suchého strupu)
netvoří nepěkná jizva.
 Výhodou tohoto krytí je, že je
ho možné nechat na ráně i
několik dnů, aniž by se
přilepilo k poškozené tkáni.
Pro hojení je totiž důležité,
aby převazy nebyly příliš časté
– výměna obvazu narušuje
prostředí, jež rána ke svému
hojení potřebuje.
 Některé prostředky vlhkého krytí navíc pacientovi velmi
brzy po přiložení na ránu uleví od bolesti: při poranění se
obnažují nervová zakončení, a pokud ránu chrání speciální
vrstva, která tkáň nevysušuje, nervy nejsou drážděny, takže
pacient bolest nepociťuje.
 Obvaz také účinně brání proniknutí infekce zvenčí a chrání
ránu před opětovným poraněním.
Přehled moderních prostředků
• hydrokoloidní krytí
• hydropolymerová
• hydrogely
• polyuretanové pěny
• hydroaktivní krytí
• alginátová krytí
• krytí z hydrovláken
• absorpční krytí
• absorpční s aktiv. uhlím
• mokré krytí
• síťová krytí
• transparentní polyuretanová
• enzymatické prostředky
• antiseptické a antibakter.
• prostředky s kyselinou
hyaluronovou
• růstové faktory
• inhibitory proteol.enzymů
Použití krytí dle typu rány
Suchá,
nekrotická rána
Hydrokoloidy,
hydrogely, mokrá
terapie
Lehce povleklá
rána se střední
sekrecí
Hydrokoloidy,
pěny, algináty,
hydrovlákna,
mokrá terapie
Povleklá rána s
výraznou sekrecí
Mokrá terapie,
hydrokoloidy,
pěny, algináty,
hydrovlákna
Použití krytí dle typu rány
Povrchová,
granulující,
epitelizující
Filmy, síťová krytí,
tenké hydrokoloidy,
hydropolymery
Čistá
epitelizující
rána s
mírnou
sekrecí
Filmy, síťová krytí,
tenké hydrokoloidy,
pěny
Čistá rána se
střední až
vyšší sekrecí
Hydrokoloidy,
hydrogely, pěny
Zapáchající rána Aktivní uhlí, stříbro,
algináty
Bolestivá rána Hydrokoloidy, pěny
Macerace okolí rány Neadherentní krytí
Obtížně hojitelná
rána
Antiseptika, povidone
jod, stříbro
Infikovaná rána Aktivní uhlí, stříbro,
antiseptika, povidone
jod, ATB systémově
Použití krytí dle typu rány
Základní léčba onemocnění žilního
a mízního systému.
Přímá aplikace graduovaného tlaku na
tkáňové struktury za účelem
fyziologických změn v oblasti žilní
a mízní cirkulace.
Kompresivní terapie
Indikace kompresivní terapie
 Všechna stadia chronické žilní poruchy
 Varixy
 Projevy chronické žilní nedostatečnosti, ulcus cruris
venosum a prevence jeho recidivy
 Akutní žilní trombóza a posttrombotický syndrom
 Povrchová flebitida
 Operace varixů, skleroterapie
 Otoky: žilní, mízní, posttraumatické, pooperační, lipedém
 Prevence otoků v graviditě
 Angiodysplazie (např. Klippel-Trenaunay syndrom)
 Prevence TEN
 Jizvy po popálení
Kontraindikace kompresivní terapie
Absolutní
 dekompenzovaná srdeční insuficience
 septická flebitida
 phlegmasia coerulea dolens
Relativní
 ischemická choroba dolních končetin s hodnotou
periferních tlaků pod 80 mm Hg
 periferní neuropatie ( při diabetes mellitus)
 akutní fáze bakteriální infekce kůže a podkoží
Kompresivní terapie
 Pasivní (rigidní materiál)
 Aktivní (elastický materiál)
Pasivní komprese
Rigidní materiál
(obinadla nepružná)
V léčebné fázi
o Vysoký pracovní tlak
o Lepší efekt na hluboký žilní
systém
o Nízký klidový tlak
o U imobilních pacientů
o Může zůstat více dnů
o U nemocí perif.tepen,
diabetických neuropatií
o Přiložení zkušeným personálem
o Při špatně přiložené bandáži
možnost poškození
Aktivní komprese
Elastický materiál
(KEP, obinadla pružná)
V udržovací fázi
o Nízký pracovní tlak
o Slabší efekt na hluboký žilní systém
o Vysoký klidový tlak
o Nevhodné u imobilních pacientů
o Kontraindikovaná u nemocí
periferních tepen, neuropatií !
o Přikládá sám pacient
o Kdykoliv lze svléknout
o Pokud KEP padnou, potom
bezpečná aplikace
Fáze kompresivní terapie
 Léčebná fáze
(krátkotažná obinadla)
 Neléčené otoky DKK
 Akutní trombóza
 Akutní projevy CVI
 Udržovací fáze
(KEP)
 Při stabilizaci stavu
onemocnění
 Chronické projevy CVI
 Další dlouhodobá léčba
 Pouze chodící pacienti
Možnosti kompresivní terapie
Bandáže:
 jednoduchá (krátkotažná obinadla) +
polstrovací vatový obvaz
 vícevrstevná (bavlněný tubulární obvaz +
polstrovací vatový obvaz + kompresivní
krátkotažná obinadla
 Mohou zůstat přiložené na končetině i více dnů (až
72 hodin)
Důležitý je výběr
obinadla a
technika bandáže
!!!!
Kompresivní třídy a indikace KEP
I.KT 18-22
mm Hg
mírná komprese počínající varixy, otoky po
námaze, gravidita
II.KT 23-33
mm Hg
středně silná
komprese
onemocnění žilního systému
(varixy, flebedém, změny na kůži)
III.KT 34-46
mm Hg
silná komprese choroby žilního systému
(flebolymfedém, lipodermatoskleróza),
ulcus cruris venosum a prevence jeho
recidivy, postrombotický syndrom
IV.KT nad 49
mm Hg
extra silná
komprese
Posttrombotický syndrom,
fibrotizace podkoží,
lipodermatoskleróza