HLÁŠENÍ KLINICKÉHO PŘÍPADU AIDS
(Odesílá se ve dvou obálkách, vnitrní obálka označená do vlastních rukou na adresu Referenční laboratoř pro AIDS, Statni zdravotní ústav Šrobárova 48, 100 42 Praha 10)
Datum
hlášení:_
Příjmení (ev. kód u
anonymních): _
Jméno: _
Rodné číslo (ev. věk u anonymních):					
					
Bydliště (region u anonymních, u cizinců stát):-
Muž Žena Pohlaví:    [T] |~2~|
Datum: lab. dg. HIV požit.:_
HIV 1   HIV 2 Typ HIV:    [T] |T]
Způsob přenosu HIV Infekce:
pT| homo/bisex. muž
|~2~| injekční uživatel drog
[3] homo/bisex. muž a injekční uživatel drog
[4] hemofilik
\5] příjemce krve/krevních derivátů, tkání [~6~l heterosexuální styk [7] z matky na dítě [8] nozokomiální [9] jiný/neudaný
Přenos heterosexuálním stykem:
p~| osoba pochází (žije) ve státě, kde heterosex. přenos je častý
[~2~l s bisexuálním mužem
[3] s injekčním uživatelem drog
[Ä] s hemofilikem
[5] s příjemcem krve/krevních derivátů, tkání
[6] se sex. partnerem pocházejícím ze/žijícím v/státu, kde heterosex.      přenos je častý
[Ť] s promiskuitním sex. partnerem ev. s prostituujícím sex. partnerem
|"8~| se známou HIV požit, osobou nespadající do žádné z výše uvedených skupin
[9] neudaný
Přenos z matky na dítě:
(způsob přenosu infekce u
matky)
[TI injekční uživatelka drog
[2] matka pochází (žije) ve státě, kde heterosex. přenos je častý
[3] infikovaná heterosex. stykem
|~4~l příjemce krve/krevních derivátů, tkání
[5] jiný, nespadající do žádné z výše uvedených skupin
[~9] neudaný
Datum dg. AIDS:_
(podle klin. klasif. SZO-EURO, 1993)
Indikativní nemoci pro stanovení diagnózy AIDS Evropská definice AIDS pro AIDS surveillance, 1993
| 1 | bakteriální inf. časté ev. rekurentní u děti <13 let veku
| 2 | kandidóza bronchů, průdušnice, plic | 3 | kandidóza jícnu
| 4 | kokcidioidomykóza disemin. ev. extrapulmonální
| 5 | kryptokokóza extrapulmonální
| 6 | kryptosporidióza střev s průjmy (trvajícími >1 měsíc)
| 7 | cytomegalovirová infekce (kromě jater, sleziny ev. lymf. uzlin        >1 r. věk)
| 8 | cytomegalovirová retinitída (se ztrátou viděni)
| 9 | herpes simplex virová infekce (chron. ulcerace trvající >1       měsíc, ev. bronchitída, pneumonie ev. zánět jícnu u pacienta       >1 měsíce věku)
110 | histoplazmóza disemin. ev. extrapulm.
111 | izosporóza střev s průjmy (trvajícími >1 měsíc)
112 | mykobakteriózy (M. avium, M. kansasii) disemin. ev. extrapulmonální
113 | tuberkulóza plic (M. tuberculosis)
114 | tuberkulóza extrapulm. (M. tuberculosis)
115 | mykobakteriózy ostat, ev. neidentifik. diseminované ev. extrapulmonální
116 I pneumonie Pneumocystis carinii
117 I pneumonie rekurentní
118 I progresivní multifokální leukoencefalopati E
119 I salmonelová septikemie rekurentní (netyfózní)
120 I toxoplazmóza mozku u pac. >1 roku věku
121 I karcinom děložniho čípku, invazní [22] HIV encefalopatie
123 I Kaposiho sarkom
124 I lymfoidní intersticiální pneumonie u dětí >13 let věku
125 I lymfom Burkittův
126 I lymfom imunoblastický
127 I primární lymfom mozku
128 I „HIV wasting syndrome"
130 I oportunní infekce, nespecifikované
131 I lymfom, nespecifikovaný
Imunologické vyšetření:
Abs. počet CD 4