HLÁŠENÍ NOVÉHO PŘÍPADU HIV POZITIVITY
(Odesílá se ve dvou obálkách, vnitrní obálka označená do vlastních rukou na adresu Referenční laboratoř pro AIDS, Statni zdravotní ústav Šrobárova 48, 100 42 Praha 10)
Datum
hlášení:_
Příjmení (ev. kód u
anonymních): _
Jméno: _
Rodné číslo (ev. věk u anonymních):										
										
Bydliště (region u anonymních, u cizinců stát):-
Muž Žena Pohlaví: |T] |~2~] Datum: lab. dg. HIV požit.
HIV1    HIV 2
Typ HIV:
1
Způsob přenosu HIV infekce:
pi~| homo/bisex. muž
["i] injekční uživatel drog
|~3~| homo/bisex. muž a injekční uživatel drog
|Tl hemofilik/pacient s poruchou krevní srážlivosti
pŠ] příjemce krve/krevních derivátů, tkání
pŠ] heterosexuální styk
[f] z matky na dítě
[s] nozokomiální
[9] jiný/neudaný
Přenos heterosexuálním stykem:
pT| osoba pochází (žije) ve státě, kde heterosex. přenos je častý
[2] s bisexuálním mužem
pi] s injekčním uživatelem drog
|T| s hemofilikem
|~5~| s příjemcem krve/krevních derivátů, tkání
psi se sex. partnerem pocházejícím ze/žijícím v/státu, kde heterosex.      přenos je častý
[f] s promiskuitním sex. partnerem ev. s prostituujícím sex. partnerem
pa] se známou HIV požit, osobou nespadající do žádné z výše uvedených skupin
|~9~| neudaný
Přenos z matky na dítě:
(způsob přenosu infekce u matky)
pil injekční uživatelka drog
[2] matka pochází (žije) ve státě, kde heterosex. přenos je častý
psi infikovaná heterosex. stykem
|T| příjemce krve/krevních derivátů, tkání
|~5~| jiný, nespadající do žádné z výše uvedených skupin
[9] neudaný
Klinické příznaky v době diagnózy HIV pozitivity
pT| akutní infekce HIV
[2] asymptomatická infekce
p3~l symptomatická infekce - NON AIDS
[4] NON AIDS - blíže neurčeno
p5~| AIDS (v případě dg AIDS nutno ještě vyplnit dotazník
„Hlášení klinického případu
AIDS")
pd] neznámo
Další důležité informace: