PACIENT/KA

Jméno a příjmení …………………..

Datum narození …………………..

Bydliště ……………………………….

Zaměstnání ………………………..

Stav ………………………………………

Důvod hospitalizace: ....................................


RA

Rodiče Otec Rok narození/úmrtí ……………………

Zdravotní stav ……………………………….

Matka Rok narození/úmrtí ……………………

Zdravotní stav ……………………………….

Sourozenci

Počet ………………………………. Zdravotní stav …………………….

Děti

Počet ………………………………. Zdravotní stav ……………………………….

Nemoci v rodině ……………………………….

Prarodiče

Zdravotní stav 1)……………………………….2)………………






OA

Dětské nemoci ……………………………….

Vážné nemoci ……………………………….

Operace ……………………………….

Úrazy ……………………………….

Hospitalizace ……………………………….

Alergie ..........................................

Ženy: menstruace/porody/přechod

1)………………………………. 2) ………………………………. 3) ……………………………….

Váha dětí ……………………………….

Krvácení/transfúze ………………………………. / ……………………………….

Abúzus 1) ……………………………… 2) ………………………………. 3) ……………………………….

Léky ……………………………….


SA + PA

Byt ……………………………….

S kým bydlí? ……………………………….

Soběstačnost ……………………………….

Zaměstnání: kde/pracovní doba/směny/služby 1) ……………………………….2) ………………………………. 3) ………………………………. 4)
……………………………….

Vzdělání ……………………………….




NO

Potíže ……………………………….

Kdy/jak dlouho/poprvé? 1) ………………………………. 2) ………………………………. 3) ……………………



Fyziologické funkce

Spánek, močení, stolice, chuť k jídlu


1)      ...................... 2)........................ 3).....................
4)......................