Obecná epidemiologie MUDr. Bohdana Rezková, Ph.D. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Člověk a infekce Historie I Variola (pravé neštovice, černé neštovice) - Za pravlast bývá považována Indie, kde se pravděpodobně nakazili vojáciAlexandra Makedonského. - Pravidelné záznamy o epidemiích se objevují od 5. století n.l. - Smrtnost v naivních populacích dosahovala až 90%!!! - Variolizace x vakcinace - Slova vakcina a vakcinace pocházení od zdroje očkovací látky (kravské neštovice, latinsky vacca – kráva). - Prvním očkovaným člověkem v Evropě byl osmiletý chlapec z anglického venkova, kterému tamní lékař Edward Jenner aplikoval do podkoží nejprve hnis z puchýřku kravských neštovic a poté ho záměrně infikoval neštovicemi pravými. - Rozsáhlá vakcinační kampaň v 50.letech 20.stol.Vedla k eradikaci varioly (vyhlášena 1980) Člověk a infekce Historie II  Tuberkulózní postižení na kostech z neolitu, stopy po neštovicích na mumiích faraonů,…  Oheň – jako způsob prevence.  Epidemické šíření infekcí vázáno na válečná tažení, přírodní katastrofy, později šíření urychluje urbanizace a industrializace a zároveň nízká úroveň hygieny a znalostí.  První „nozokomiální „ infekce v souvislosti se zakládáním špitálů, hospiců.  Teorie o hromadném výskytu nemocí – kosmické a telurické vlivy, teorie miasmatu,..  Rozhodující zlom – 2. pol. 19.stol. a první bakteriologické objevy. Člověk a mikroorganismy  Tělo dospělého člověka je osídleno řádově 1014 nepatogenních nebo potenciálně patogenních mikrobů - soužití je za normálních okolností oboustranně výhodné (symbióza), příp. jde o komenzalismus nebo parazitismus.  Během života se člověk setkává s mikroorganismy pro něj výrazněji patogenními - řádově „pouze“ desítky mikrobů. Obrana proti infekci 1. Nespecifická (vrozená) rezistence - daná geneticky 2. Specifická (získaná) rezistence – vyvíjí se až po setkání s daným agens Obrana proti infekci Nástroje nespecifické rezistence 1. Bariéry vůči usazení a průniku mikrobů (kůže, sliznice, reflexy, mikroflóra,…) 2. Nástroje nespecifické rezistence uvnitř těla (fagocytóza, komplement, lysozym, interferony, proteiny akutní fáze,…) 3. Horečka 4. Zánět – komplexní obranná reakce Obrana proti infekci Nástroje specifické rezistence  Buňky specifické imunity: – lymfocyty B tvořící Ig - lymfocytyT – pomáhají B – lymfocytům - pomáhají likvidovat intracelulární parazity dle převažující reakce – humorální nebo celulární imunita  Stimulace – thymus independentní (! novorozenci) - thymus dependentní  Imunologická paměť – rychlejší reakce – tvorba IgG (nestoupá IgM), bez projevů zánětu a poškození. Bakterie  Velikost: 1 µm (tisícina milimetru) ricketttsie, chlamydie 10x menší  Spory (klidové formy některých bakterií) - odolné vůči vysušení, zvýšené teplotě, UV záření a dezinfekčním prostředkům.  Rezistence bakterií - vyšší odolnost x ATB, dezinfekci,… Viry  Velikost: 7 – 300 nm (10x menší než bakterie)  Dělení: - obalené – HIV, chřipka, spalničky, herpes, HBV - neobalené - HAV, dětská obrna, bradavice  Odolnost: obalené jsou mnohem více citlivé prostředí (teplota, dezinfekce,…)  Samostatně se nemnoží, jsou závislé na hostitelské buňce! VLASTNOSTI INFEKČNÍHO AGENS  Patogenita – schopnost vyvolat v hostitelském organismu specifický patologický stav.  Virulence – vyjadřuje stupeň patogenity jednotlivých kmenů.  Invazivita – schopnost pronikat do tkání hostitele, udržovat se v nich a pomnožovat se.  Toxicita – schopnost poškozovat hostitelský organismus produkcí toxinů. Faktory ovlivňující vznik infekčního onemocnění Virulence mikroorganis mu Velikost infekční dávky Schopnost jedince reagovat na infekci Infekční dávka původce nákazy  Počet mikrobů nutný k nákaze vnímavého jedince.  Extrémně nízká  virus chřipky – 2-3 viriony  rotavirus – 10 virionů  shigely – desítky až stovky  gonokoky – deset až desítky  Mycobacterium tuberculosis – deset  Extrémně vysoká  salmonely – miliony  Při nedostatečné infekční dávce asymptomatická nákaza (vnímavý jedinec neonemocní, ale vytvoří si protilátky – tzv. přirozené promořování populace). Infekční onemocnění  Zjevné - má charakteristické příznaky.  Bezpříznakové – proběhne skrytě, jen laboratorní příznaky.  Akutní - má všechny 4 stadia infekční nemoci, je zakončeno uzdravením.  Chronické - původce dlouhodobě přežívá v hostiteli a působí potíže.  Endogenní – původce pochází z těla hostitele.  Exogenní – původce pochází z prostředí. Stadia infekčního onemocnění 1. Inkubační doba – od vniknutí mikroorganismu do těla hostitele po první příznaky nemoci - doba potřebná k pomnožení mikroorganismu, nebo aby mikrob prodělal určitý vývoj - pro každé onemocnění typická 2. Prodromální stadium – neurčité příznaky (horečka, spavost, bolesti hlavy,…) - trvá několik hodin, nejdéle 2 dny 3. Klinické stadium – jsou přítomny charakteristické příznaky, laboratorní známky příslušné infekce - průběh akutní (většinou) nebo chronický 4. Rekonvalescence – postupné uzdravování (!někdy přetrvávající nakažlivost) Epidemiologie infekčních nemocí  Zabývá se příčinami vzniku a zákonitostmi šíření nákaz.  Navrhuje opatření proti šíření nákaz - tzv. protiepidemická opatření s cílem omezit, event. zastavit šíření nákazy. Proces šíření nákazy ZDROJ PŘENOS VNÍMAVÝ JEDINEC ZDROJ 1) živý organismus – nemocný člověk, nosič, zvíře v období, kdy vylučuje původce nákazy = v období nakažlivosti 2) neživý substrát, prostředí – např. voda Člověk jako zdroj Kdy?  jedinec v inkubační době  nemocný akutní infekční chorobou  nemocný chronickou infekční chorobou  rekonvalescent  inaparentně = asymptomaticky infikovaný  nosič: nosičství viru (HIV, HPV, HCV, HBV) bacilonosičství (stafylokoky, streptokoky, chlamydie) ZDROJ kontagiozita = nakažlivost Závisí na:  množství původce vylučovaného z organismu zdroje (stolicí, respiračními sekrety, …)  rezistenci původce vůči zevnímu prostředí  infekční dávce původce nutné k nákaze  faktorech na straně vnímavého jedince – individuální vnímavost, nespecifická imunita PŘENOS Způsob přenosu je dán: 1) Bránou výstupu 2) Bránou vstupu 3) Odolností patogena k podmínkám vnějšího prostředí Základní rozdělení:  Přímý - je přítomen zdroj i vnímavý jedinec  Nepřímý – není zároveň přítomen zdroj a vnímavý jedinec Přímý přenos nákazy  přímý kontakt dotyk, polibek, sex pokousání / poranění zvířetem  transplacentární a perinatální přenos  kapénkový přenos KAPÉNKY!  Jsou vylučovány zejména při kašlání nebo kýchání, ale i při běžné mluvě.  Rychlost kapének při kýchání může dosáhnout až 100 m/s, mohou tak dolétnout až na vzdálenost 6 metrů!!!  Kapénky větší než 5mikrometrů po ztrátě rychlosti dopadají na povrchy dříve než vyschnou, malé kapénky vysychají a zůstávají ve vzduchu.  Zaschlá jádra kapének mohou být díky velmi pomalé sedimentaci zanesena konvektivními proudy na velmi dlouhé vzdálenosti! KONTAMINACEVZDUCHU I POVRCHŮ Nepřímý přenos nákazy - původce (patogenní agens) je rezistentní vůči podmínkám zevního prostředí - prostřednictvím tzv. vehikula:  kontaminovanými předměty  biologickým materiálem  inokulací  kontaminovanými potravinami nebo vodou kontaminovanou půdou  vzduchem (infekční aerosol, infekční prach)  hmyzem Mechanismy přenosu - jsou určeny podle brány vstupu: 1. polknutí – vstupní branou je sliznice trávícího traktu 2. vdechnutí – vstupní branou je sliznice dýchacích cest 3. inokulace (naočkování) – původce se dostává přímo do krevního řečiště 4. kontakt – vstupní branou je kůže (často poškozená, poraněná) nebo i povrchové sliznice (spojivka, vnější pohlavní orgány) Epidemiologic ké dělení infekcí PODLETYPICKÉHO ZPŮSOBU PŘENOSU: 1. Vzdušné (respirační) nákazy 2. Alimentární nákazy 3. Nákazy kůže a povrchových sliznic – ranné infekce, kožní infekce, pohlavní nemoci 4. Nákazy přenášené inokulací - HIV,VHB,VHC, transmisivní nákazy,… Vnímavý jedinec  vnímavost = opak odolnosti (imunity) 1. nejsou vytvořeny specifické protilátky proti konkrétní nákaze 2. faktory nespecifické imunity vnímavost ovlivňují:  genetické předpoklady  věk  stav výživy  komorbidita (současné nemoci, zejména chronické)  životní styl, osobní návyky  psychosociální faktory Nevnímavý jedinec  nevnímavý = imunní  má specifické protilátky proti konkrétní nákaze a onemocnět nemůže  specifické protilátky - specifická imunita:  po nákaze  po očkování  spoluúčast nespecifické imunity Ovlivnění procesu přenosu nákazy 1. přírodními podmínkami:  klimatickými,  geografickými,  biotop krajiny,  přírodní katastrofy 2. sociálními podmínkami:  ekonomická úroveň (rozvojové země)  hygienická úroveň (pitná voda, odpady)  úroveň zdravotnictví (terapie infekcí, očkování)  válečné konflikty Protiepidemická opatření  preventivní předcházejí vzniku nákaz  represivní v ohnisku nákazy s cílem omezit, event. zastavit šíření nákazy Preventivní protiepidemická opatření hygienická  zabezpečení zdrojů pitné vody  likvidace odpadů  hygienické normy při výstavbě  hygienický režim při výrobě a prodeji potravin  dezinfekce, sterilizace ve zdravotnictví  dezinfekce (potravinářské provozy, veřejné budovy, prostředky veřejné dopravy, pitná voda, odpadní vody z nemocnic apod.),  dezinsekce, deratizace  ochrana hranic – ochrana dovážených zvířat a potravin – veterinární osvědčení o zdravotní nezávadnosti Preventivní protiepidemická opatření imunizace Aktivní imunizace = očkování  pravidelné (hradí stát, zdravotní pojišťovny)  zvláštní (hradí stát) – prevence profesionálních nákaz  mimořádné (hradí stát) – v případě epidemie (VHA, příušnice)  při úrazech a poraněních a nehojících se ranách, v předoperační přípravě a pod. (hradí zdravotní pojišťovny)  na žádost fyzických osob (hradí žadatel, příspěvěk zdravotní pojišťovny, plná úhrada ZP) – cestování do zahraničí, nadstandardní očkování (rotaviry, plané neštovice, meningokoky) Imunizace = očkování Legislativa  Zákon č.258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví  Vyhláška č.537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem Povinné očkování Pravidelné očkování je očkování povinné, dáno zákonem č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a vyhláškou č.537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem Represivní opatření ZDROJ PŘENOS VNÍMAVÝ JEDINEC Represivní opatření na úrovni zdroje nákazy 1. Včasná diagnostika nákazy  klinická  laboratorní  epidemiologická anamnéza 2. Hlášení nemocných a podezřelých z nákazy orgánu veřejného zdraví (KHS)  hlášení podává první lékař, který stanovil diagnózu infekčního onemocnění nebo podezření na ně  hlášení se posílá na územně příslušné epidemiologické oddělení (územně příslušná hygienická stanice)  forma hlášení – dle platné legislativy Epidemiologické šetření v ohnisku nákazy Provádí epidemiolog formou rozhovoru s pacientem (rodičem dítěte) s cílem:  objasnit příčiny vzniku nákazy  určit zdroj nákazy  objasnit cestu přenosu  vymezit rozsah ohniska nákazy velikost ohniska je dána počtem osob exponovaných nákaze - identifikovat osoby v kontaktu s nákazou  stanovit cílená represivní opatření (karanténní opatření) pro osoby v kontaktu s nákazou. Ohnisko nákazy  Zdroj nákazy a další osoby, které byly v kontaktu s nákazou (s infikovanou osobou, s vehikulem).  Velikost ohniska ovlivněna způsobem přenosu nákazy.  Osobám v ohnisku nákazy se ukládají karanténní opatření (např. zvýšený zdravotnický dozor – sledování zdravotního stavu, skríningová vyšetření, dočasný zákaz výkonu epidemiologicky závažných činností apod.).  Ohniskem nákazy je nejčastěji rodina (školka, škola). Represivní opatření v ohnisku nákazy Izolace  o způsobu izolace rozhoduje ošetřující lékař: 1. povinná hospitalizace na infekčním oddělení diagnózy dle vyhl. MZ ČR č. 306/2012 Sb., o předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. 2. domácí izolace Infekce s povinnou izolací a léčbou na infekčním odd. (vyhl. č.306/2012Sb.)  tuberkulóza  akutní virové hepatitidy  břišní tyfus a paratyfus  poliomyelitis  spalničky  pertuse  záškrt  bacilární úplavice  amébová úplavice  cholera  trachom  syfilis v I. a II. stádiu  SARS, MERS  hemoragické horečky  horečnaté onemocnění nejasné etiologie s cestovní anamnézou Represivní opatření ZDROJ PŘENOS VNÍMAVÝ JEDINEC Represivní opatření v ohnisku nákazy na úrovni přenosu nákazy 1. Ohnisková dezinfekce, dezinsekce, deratizace 2. Karanténní opatření Karanténní opatření 1. karanténa, kterou se rozumí oddělení zdravé fyzické osoby, která byla během inkubační doby ve styku s infekčním onemocněním nebo pobývala v ohnisku nákazy (dále jen "fyzická osoba podezřelá z nákazy"), od ostatních fyzických osob a lékařské vyšetřování takové fyzické osoby s cílem zabránit přenosu infekčního onemocnění v období, kdy by se toto onemocnění mohlo šířit, 2. lékařský dohled, při kterém je fyzická osoba podezřelá z nákazy povinna v termínech stanovených prozatímním opatřením poskytovatele zdravotních služeb nebo rozhodnutím příslušného orgánu ochrany veřejného zdraví docházet k lékaři na vyšetření nebo se vyšetření podrobit, popřípadě sledovat podle pokynu příslušného orgánu ochrany veřejného zdraví po stanovenou dobu svůj zdravotní stav a při objevení se stanovených klinických příznaků oznámit tuto skutečnost příslušnému lékaři nebo příslušnému orgánu ochrany 3. zvýšený zdravotnický dozor, jímž je lékařský dohled nad fyzickou osobou podezřelou z nákazy, které je uložen zákaz činnosti nebo úprava pracovních podmínek k omezení možnosti šíření infekčního onemocnění. Represivní opatření ZDROJ PŘENOS VNÍMAVÝ JEDINEC Represivní opatření v ohnisku nákazy 1. Zdravotní výchova 2. Aktivní imunizace (očkování) v ohnisku nákazy např. při epidemii virové hepatitidy typu A nebo při epidemii příušnic, spalniček Pasivní imunizace Chemoprofylaxe. Represivní opatření v ohnisku nákazy (souhrn)  včasná diagnostika nákazy  hlášení nemocných a podezřelých z nákazy orgánu veřejného zdraví  epidemiologické šetření v ohnisku nákazy  izolace nemocného /podezřelého z nákazy  karanténní opatření pro osoby v kontaktu s nákazou  karanténa  lékařský dohled  zvýšený zdravotnický dozor (např.zákaz výkonu povolání - pro epidemiologicky významné profese)  ohnisková dezinfekce  edukace cílená na konkrétní diagnózu a situaci v ohnisku nákazy  imunoprofylaxe, chemoprofylaxe Systém epidemiologické bdělosti (surveillance)  Pro infekce způsobené Haemophilus influenzae b, chřipku, spalničky, dávivý kašel, nákazy vyvolané virem lidského imunodeficitu, legionelózu, meningokokové onemocnění a tuberkulózu. se zavádí systém epidemiologické bdělosti (surveillance).  Rozsah infekcí může být prováděcím právním předpisem rozšířen Vyhláška č. 473/2008 Sb. Infekce, které jsou zahrnuty v systému epidemiologic ké bdělosti  Infekce preventabilní očkováním  Sexuálně přenosné infekce  Virové hepatitidy  Nemoci přenášené potravinami a vodou a nemoci závislé na prostředí  Nemoci přenášené nekonvenčními původci (CJD)  Nemoci přenášené vzduchem (TBC, legionelóza,…)  Zoonózy  Vážné zavlečené nemoci (mor, hemoragické horečky,…)  Ostatní (plané neštovice) Systém epidemiologické bdělosti u konkrétních nákaz OBSAH  Klinická definice onemocnění + inkubační doba  Laboratorní diagnostika  Epidemiologická kritéria  Klasifikace případů (pravděpodobný, možný, prokázaný)  Shromažďování údajů a jejich hlášení  Epidemiologické šetření při podezření na výskyt onemocnění  Protiepidemická opatření v ohnisku onemocnění Epidemiologická bdělost Příklad: Rotavirózy I  3. Dítě mladší 5 let po prodělaném laboratorně prokázaném onemocnění vyvolaném rotaviry je možné přijmout do jeslí, mateřské školy, školského zařízení pro výkon ústavní výchovy nebo ochranné výchovy, zvláštního dětského zařízení, zařízení sociální péče a obdobných zařízení (dále jen „kolektivní zařízení“) za předpokladu, že nemá klinické příznaky rotavirové infekce, nejdříve však za 10 dnů od začátku onemocnění.  4. Osoba vykonávající činnosti epidemiologicky závažné po prodělaném laboratorně prokázaném onemocnění vyvolaném rotaviry může tyto činnosti vykonávat za předpokladu, že nemá klinické příznaky rotavirové infekce, nejdříve však za 10 dnů od začátku onemocnění. Epidemiologická bdělost Příklad: Rotavirózy II  5. Lékařský dohled po dobu 3 dnů od posledního kontaktu s nemocným u dětí mladších 5 let docházejících do kolektivních zařízení a poučení jejich zákonných zástupců o nutnosti kontaktovat lékaře při vzniku příznaků onemocnění, včetně zvýšené teploty.  6. Zvýšený zdravotnický dozor po dobu 3 dnů od posledního kontaktu s nemocným u fyzických osob vykonávajících činnosti epidemiologicky závažné.  7. Při rotavirové nemocniční nákaze nebo při podezření na její výskyt osoba poskytující péči neprodleně zajistí provedení protiepidemických opatření.