Onemocnění srdce I Anatomie a fyziologie srdce Vyšetřovací metody v kardiologii Srdeční selhání Arytmie Anatomie a fyziologie srdce •anatomie – předsíně, komory, chlopně, velké srdeční cévy, perikard, epikard, endokard, převodní systém srdeční, věnčité tepny •fyziologie srdeční činnosti – srdce jako pumpa, faktory ovlivňující sílu srdečního stahu (kontrakce, preload, afterload, synergie stahu) Vyšetřovací metody v kardiologii I qanamnéza, fyzikální vyšetření – poslech srdeční ozev, plic, TK, TF, hepar, hepatojugulární reflux, DKK qlaboratorní vyšetření – KO, iontogram, kardioenzymy,funkce ledvin, štítnice, uminologie, mikrobiologie qEKG, zátěžové testy, Holterovo monitorování qechokardiografie (jícnová, zátěžová, kontrastní, Doppler), indikace – vady, karditidy, ICHS, srdeční tumory, aneurysmata, embolizace Normální EKG • Normální RTG hrudníku normalRTG Vyšetřovací metody v kardiologii I qkatetrizace – intrakardiální tlaky, měření výdeje, náplň dutin a cév – ventrikulografie, koronarografie qplicní angiografie, scintigrafie qradionuklidová vyšetření – perfúzní scintigrafie myokardu, SPECT – jednofotonové emisní CT, radionuklidová ventrikulografie qPET – pozitronová emisní tomografie, MR – ke spolehlivému odlišení nekrózy, jizvy, trombu q Vetrikulografie RLVG RLVG diast Srdeční selhání I •definice - srdce není schopno dodat periferním tkáním dostatečné množství krve za předpokladu dostatečného žilního návratu a s následnou neurohumorální aktivací •etiologie qpoškození myokardu (70% selhání je způsobeno ICHS) qtlakové přetížení - hypertenze qobjemové přetížení – vady, anemie, hypertyreóza qporuchy plnění (tamponáda, poruchy rytmu, poruchy koordinace srdečního stahu) Srdeční selhání II •kompenzační mechanizmy Øsrdeční hypertrofie Øsrdeční dilatace Øsnížení žilní roztažnosti Øsnížení srdečního výdeje Øzvýšení aktivity sympatiku Øzvýšená aktivita renin – angiotenzin – aldosteronového systému Øcentralizace oběhu Srdeční selhání III •druhy selhání Øpodle selhávající komory – pravostranné levostranné Øpodle rychlosti průběhu – akutní, chronické Øpodle typu vyvolávající dysfunkce – systolické, diastolické •funkční závažnost selhání •NYHA I – bez omezení činnosti •NYHA II – běžné činnosti vyvolávají dušnost •NYHA III – nevelká námaha vyvolává dušnost •NYHA IV – klidová dušnost Akutní levostranné selhání I •definice – náhlá ztráta schopnosti levé srdeční komory přečerpat krev přitékající z plicního řečiště •etiologie – akutní zhoršení chronického selhání, AIM, ICHS, hypertenze, myokarditidy, kardiomyopatie, ruptura papilárního svalu a jiná poškození chlopní, hyperkinetická cirkulace, arytmie •vyvolávající momenty – fyzická námaha, zvýšení přívodu tekutin a solí, horečka, vynechání léků Plicní edém před a po terapii Akutní levostranné selhání II •příznaky – náhlá výrazná dušnost, ortopnoe, tachypnoe, pocení, cyanóza, distanční vlhké fenomeny, narůžovělé zpěněné sputum, a anamnéze údaj o nočních dušnostech, námahové dušnosti •diagnostika – poslechově vlhké vedlejší fenomeny, zpočátku bazálně, později výše, astma cardiale, RTG – hyperémie plicního oběhu, obraz plicního edému, zvětšení srdečního stínu, EKG – hypertrofie a přetížení LK, známky staršího nebo akutního IM, ECHO – dilatace LK, snížení EF, chlopenní vady, poruchy kinetiky Akutní levostranné selhání III •komplikace – arytmie, kardiogenní šok, žilní trombózy •léčba – poloha vsedě, O2, nitráty – inhalační, i.v., beta mimetika, morphin, diuretika, nekrvavá venepunkce, při neúspěchu řízená ventilace, PEEP Øléčba základní choroby – snížení TK, léčba IM, arytmií, udržování optimálního TK, CVT Akutní pravostranné selhání I •definice – náhlá ztráta schopnosti pravé komory přečerpat krev přitékající z velkého oběhu •etiologie – při náhle vzniklé překážce v plicním oběhu - při PE, pneumonii, PNO, infarktu PK •příznaky – náhlá dušnost, tachykardie, pocení, bolest na hrudi, úzkost, tachypnoe, přeplnění hrdelnic, kašel, hemoptýza, akutní bolestivost pod pravým žeberním obloukem •při rozsáhlých embolizacích šokový stav nebo náhlá smrt, při sukcesivních záchvaty krátkodobé dušnosti, synkopa Akutní pravostranné selhání II •diagnostika – přeplnění hrdelnic, cyanóza, bolestivost jater, EKG – pravostranné přetížení, RTG – od negativního po klínovité zastření při PE, stop na cévě, ECHO – dilatace pravostranných oddílů, plicní hypertenze, scintigrafie, angiografie, Doppler žil, značený fibrin •komplikace – šokový stav, plicní absces, pleurální reakce – fibrinový nálet, později výpotek, arytmie •diff. dg. – plicní edém, astmatický záchvat, psychogenní dušnost, IM, pleuritida, disekce Akutní pravostranné selhání III •léčba – kyslík, poloha v polosedu, sedace, podle příčiny event, antikoagulace, trombolýza, centrální přístup, bronchodilatancia, diuretika Øpři embolizaci pokus o rozrušení embolu – pravostranná srdeční katetrizace, embolektomie – výjimečně, při zástavě oběhu – resuscitace s masáží hrudníku – možné rozmělnění embolu Øpři pneumoniích ATB, sekretolytika Øpři PNO drenáž •preventivní opatření – antikoagulační léčba dlouhodobě, výkony na DDŽ Chronické levostranné selhání I •definice – postupná ztráta schopnosti levé srdeční komory přečerpávat krev přitékající z malého oběhu •etiologie - v 70% případů CHICHS, st.p. IM s poruchami kinetiky, hypertenze, chlopenní vady, kardiomyopatie •příznaky – snížená výkonnost, únavnost, námahová dušnost postupně přicházející v klidovou, postupně neschopnost ležet na rovné podložce, zvyšování počtu polštářů, u starších zhoršení mentálních funkcí, bolesti hlavy, spavost, inverze spánku Chronické levostranné selhání II •diagnostika – fyzikálně – zvedavý úder hrotu, cval, tachykardie, nepřízvučné chrůpky při bazích, RTG – zvětšení LK, zmnožení plicní kresby, venostáza v malém oběhu, EKG – přetížení, hy LK, difúzní známky ischemie, poruchy rytmu – extrasystoly •diff. dg. – dušnost a únava jiného původu, u starších mentální poruchy jiného původu, vertebrogenní původ bolestí hlavy • Chronické levostranné selhání III •komplikace – arytmie, akutní zhoršení s plicním edémem, kardiogenní šok, tromboembolické komplikace ze zpomalení žilního průtoku •léčba Øléčba příčiny – kompenzace hypertenze, léčba ICHS, chlopenních vad, redukce hmotnosti, pravidelný režim, pofylaxe trombózy, omezení příjmu soli, vynechání negativně inotropních léků ØACEI Ødiuretika Ømalá dávka betablokátoru Ødigitalis při symptomatické fibrilaci síní Øu mladších nemocných zvažovat transplantaci srdce Chronické pravostranné selhání I •definice - postupná ztráta pravé srdeční komory přečerpávat krev přitékající z velkého oběhu •etiologie a patogeneze – CHOPN, plicní fibrózy, porucha chlopenního aparátu PK, pokročilé levostranné selhání •příznaky – slabost, únavnost, dušnost, otoky DKK gravitační, ztráta chuti k jídlu z městnání v oblasti břicha, nykturie – vleže uvolněné edémy, závratě, nespavost, neklid, zmatenost ze snížené perfúze mozku Chronické pravostranné selhání II •diagnostika – poslechově známky plicního postižení, cval, zvýšená náplň jugulárních žil, cyanóza, hyperémie jater, HJ reflux, •RTG – zvětšení srdečního stínu, výpotek v pleurálních dutinách – častěji vpravo •EKG – pravostranné přetížení, BPTR, často fi síní •ECHO – zvětšení dx oddílů, plicní hypertenze, v KO polyglobulie Chronické pravostranné selhání III •komplikace – arytmie, žilní trombózy, plicní embolizace, kožní změny při edémech DKK •diff. dg. – hypoproteinemické edémy, dušnost jiného původu, cyanóza jiného původu, sy horní duté žíly, konstriktivní perikarditida, uroinfekce, ascites a pleurální výpotek jiného původu, otoky renálního původu •léčba – spíše klidový režim, restrikce soli, redukce hmotnosti, vazodilatancia – ACEI, nitráty, diuretika (cave kombinace s ACEI), digitalis Arytmie I •definice – poruchy pravidelnosti nebo frekvence srdeční činnosti vzniklé poruchou tvorby vzruchu, vedení vzruchu nebo oběma mechanizmy •etiologie Øpoškození struktur převodního systému ischemií, jizvením Øhypertenze, iontové dysbalance, hormonální dysbalance, podání léků, neurovegetativní dystonie Arytmie II •příznaky – pocit nepravidelnosti chodu srdce, bušení, bušení se vznikem stenokardií, vynechávání, závratě, synkopy, pády, slabost, nevýkonnost •diagnostika – EKG, fyzikální vyšetření k vyloučení hypertyreózy, hypertenze, chlopenních vad, Holter, rhytm karta, zátěžové EKG, jícnové ECHO, iontogram, vyšetření vegetativního systému HUT test (head-up tilt test) Arytmie III •komplikace – hypertenze až šokový stav, manifestace poruch prokrvení mozku – synkopa, pád až CMP, manifestace ICHS při arytmii • •druhy arytmií qarytmie z poruch tvorby vzruchu qarytmie z poruch vedení vzruchu qarytmie z poruch tvorby i vedení vzruchu Arytmie z poruch tvorby vzruchu I •respirační arytmie – změny TF s dýcháním •bradyarytmie Øsyndrom nemocného sinu (SSS) – akutně atropin, dlouhodobě kardiostimulátor Øsyndrom karotického sinu – podráždění sinu vede k aktivaci vagu, reflexní pokles TK a TF, synkopa Arytmie z poruch tvorby vzruchu II •tachyarytmie Øsinusová tachykardie – převaha sympatiku, hypertyreóza, kardiální selhávání, plicní embolizace, reflexně při poklesu TK, léčba – základní onemocnění, masáž karotického sinu, vagové manévry, beta-blokátory Sinusová tachykardie • Fibrilace síní Øfibrilace síní – nejčastější arytmie, potenciál pouze víří, nevyvolá adekvátní stah, léčba – farmakologická kardioverze – propafenon, sotalol, amiodaron, dříve digoxin, chinidin, kardioverze elektrická v analgosedaci. Úspěch léčby závisí na věku a velikosti LS. • Fibrilace síní Arytmie z poruch tvorby vzruchu III •flutter síní – krouživý pohyb potenciálu po síních vyvolává rychlé drobné pravidelné stahy síní – hemodynamicky nevýhodné, léčba – jako fi síní, ale nesmí deblokovat převod na komory, doplnění iontů •komorová tachykardie – 3 a více za sebou následující široké komorové komplexy, vede k hypotenzi, synkopě, léčba – dle závažnosti antiarytmika, akutně defibrilace, při recidivách kardioverter Flutter síní Komorová tachykardie Arytmie z poruch tvorby vzruchu IV •komorový flutter, komorová fibrilace – maligní arytmie, kontrakce komor hemodynamicky neúčinné, zástava oběhu, bezvědomí, léčba – defibrilace 400Ws, profylaxe recidiv – antiarytmika, event. kardioverter Komorový flutter Komorová fibrilace Arytmie z poruch vedení vzruchu I •poruchy a-v vedení •I. stupeň - prodloužení intervalu PQ nad 0,2s •II. stupeň – a)Wenckebachovy periody • b)Mobitz II •III. stupeň – kompletní a-v blokáda, síně 70/min, komory 30-40/min •léčba – akutně atropin, kardiostimulátor, typické pro předávkování digoxinu A-v blokáda I. stupně A-v blokáda II. stupně A-v blokáda III. stupně Arytmie z poruch vedení vzruchu II •blokáda pravého Tawarova raménka (BPTR) – impuls se dostává nejprve do LK, potom do PK, proto rozšířený rozštěpený komplex QRS (M ve V1,2) •blokáda levého Tawarova raménka (BLTR) – impuls prochází nejprve do PK, potom do LK (M ve V5,6) ØQRS 0.1-0,12s – inkompletní, nad 0,12s kompletní •preexcitace – WPW syndrom– zkrácení převodu přídatnými vlákny - tendence k tachykardiím, zkrácení PQ pod 0,12s, rozšíření QRS o delta vlnu Blokáda pravého Tawarova raménka Blokáda levého Tawarova raménka Preexcitace – WPW syndrom Arytmie z poruch tvorby i vedení vzruchu •parasystolie – výskyt více krokoměrů na různých místech myokardu – ohrožuje arytmiemi, a-v- dissociací – může se vyskytnout u IM, u léčby digoxinem, u vegetativní dystonie • Léčba arytmií •léky – betablokátory, amiodaron, sotalol, propafenon, mexiletin, verapamil, digoxin – podle častosti použití, rozděleny do 5 tříd •kardiostimulátory – při poruchách vedení vzruchu (blokády), tvorby vzruchu (SSS), kardiovertery – u recidivujících maligních arytmií, označení písmeny kóduje vlastnosti stimulátoru •ablace – vysokofrekvenční koagulace přídatných drah a ektopických ložisek Děkuji za pozornost 0707alainjacot