Mikrobiologický pohled na infekce dýchacích cest, trávicího traktu a močových cest Orální mikrobiologie – BHOM011s Týden 9 Ondřej Zahradníček Noc [USEMAP] Obsah této prezentace Infekce dýchacích cest Močové infekce Infekce trávicích cest Infekce dýchacích cest SAU-maluvka Význam infekcí dýchacích cest (respiračních nákaz) lJsou to nejběžnější infekce vůbec lVýskyt je častý hlavně v zimním období, i když některé z nich jsou naopak častější v létě, protože se přenášejí vodou při koupání lMají obrovský ekonomický dopad (neschopenky, rodiče, kteří musí zůstat doma s nemocnými dětmi) lMají sklon se šířit v kolektivech (hlavně dětských) a občas probíhat v podobě epidemií lTři čtvrtiny respiračních infekcí (a u dětí ještě více) vyvolávají viry – z toho plyne, že u většiny z nich není na místě automatické podání antibiotik Umístění nákazy v rámci dýchacích cest lNení jedno, kterou část dýchacích cest infekce postihuje. –Příznaky infekcí různých částí dýchacího traktu jsou různé –Různí jsou také původci lProto je třeba rozlišovat přinejmenším infekce: –horních cest dýchacích (vhodné je přidat k nim i záněty středního ucha, protože s HCD anatomicky souvisí) –dolních cest dýchacích, včetně plic (někdy se plíce kladou zvlášť, nejde už o „cestu“) –Lépe je ale přesně definovat orgán, který je postižen (např. rhinitis – zánět nosní dutiny, bronchitis – zánět průdušek) –Je ale potřeba počítat také s tím, že infekce může postihovat více částí dýchacích cest současně. Rozdělení dýchacích infekcí lHCD a přilehlé orgány linfekce nosu a nosohltanu linfekce ústní části hltanu včetně mandlí linfekce vedlejších dutin nosních lvětšinou se sem přiřazují z anatomických důvodů také infekce středního ucha lDCD a plíce: linfekce příklopky hrtanové linfekce laryngu a trachey linfekce bronchů (průdušek) linfekce bronchiolů (průdušinek) linfekce plic Normální osídlení dýchacích cest lNosní dutina nemá specifickou flóru, přechází tam však mikroflóra z kůže (přední část) a hltanu (zadní část) lV hltanu (stejně jako v ústní dutině) nacházíme „ústní“ streptokoky, „ústní“ neisserie, nevirulentní kmeny hemofilů a mnohé jiné – některé z nich jsou přítomny, ale běžnými metodami je nejsme schopni vypěstovat (anaeroby, některé spirochety) lPlíce a dolní dýchací cesty jsou za normálních okolností bez většího množství mikrobů lNa ostatních místech jsou různé přechody (hrtan – jako v hltanu, ale méně) Infekce nosu, popř. i nosohltanu (rhinitis, rhinopharyngitis acuta) lPůvodci jsou nejčastěji viry. Virová rhinitida je obyčejná rýma („common cold“). Přes 50 % případů způsobují rhinoviry (viry rýmy), zbytek tzv. koronaviry, zbytek ostatní respirační viry (ne ale viry chřipky!) lBakterie se mohou u akutních infekcí druhotně pomnožit, často jde o bakterie z kůže nebo z hltanu. Samy ale zmizí, antibiotická léčba je zbytečná a většinou stejně neúčinná. lAntibiotika se podávají jen tehdy, když hlenohnisavý (ne jen hlenovitý) sekret trvá několik dní a pacient má výrazné potíže, což jsou zcela výjimečné případy Vyšetřování a léčba infekcí nosu a nosohltanu lVyšetřování je zbytečné. Ani hlenohnisavý sekret není důvodem provádět bakteriologické vyšetření, pokud netrvá delší dobu. lLéčba je symptomatická (při ucpaném nosu kapky, jinak tekutiny, např. čaj; ani antipyretikum není příliš vhodné, protože zvýšená teplota pomáhá proti virům). Antibiotická léčba není indikována. Dokonce se většinou nedoporučuje ani lokální léčba framykoinem. lPouze pokud infekce trvá déle než 10–14 dnů, je vhodné vyšetřit výtěr z nosu (vyhnout se kontaminaci z kůže!) a léčit cíleně antibiotiky dle citlivosti Záněty přínosních dutin (sinusitis acuta) lPřechodný zánětlivý nález v dutinách je normální při klasické rýmě a není důvodem k léčbě (ani při rentgenovém nálezu) lDůvodem k léčbě je bolestivý zánět dutin, který se projevuje bolestí zubů, hlavy, horečkou a trvá aspoň týden, nebo je podrážděný trojklanný nerv (pak ani tak dlouho trvat nemusí lPůvodcem bývá Streptococcus pneumoniae či Haemophilus influenzae 01 Sinusitis http://www.drgreene.org/body.cfm?xyzpdqabc=0&id=21&action=detail&ref=1285 Vyšetřování a léčba infekcí přínosních dutin lLéčba by měla být zahájena neprodleně, i bez vyšetření. lLékem volby je amoxicilin (např. AMOCLEN lVyšetřovat výtěr z nosu či krku je k ničemu. lPokud máme pochybnosti o úspěšnosti léčby a chceme léčit cíleně, jediná možnost je správně provedená punkce či výplach dutin na ORL, samozřejmě pokud výplach, ne borovou vodou!! Na žádanku nutno uvést, zda jde o čistý punktát, nebo proplach fyziologickým roztokem Zánět středního ucha – otitis media lStřední ucho anatomicky souvisí s dýchacím systémem, proto je zánět středního ucha zmíněn zde. l lČastý u dětí (krátká vodorovná Eustachova trubice) lPůvodci: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis lU chronických se mohou uplatnit i některé gramnegativní tyčinky lNutno odlišit záněty boltce a zevního zvukovodu: tady je původcem hlavně Staphylococcus aureus (jako u jiných zánětů kůže), léčba lokálně např. framykoin kapky. Naopak záněty vnitřního ucha jsou velmi vzácné a zpravidla souvisejí s mozkovými infekcemi Otitis media 10 JAMA_Childrens_EarInfections_lev20_AcuteOtitsMedia_JPP_01 http://www.medem.com/MedLB/article_detaillb.cfm?article_ID=ZZZPMV6D1AC&sub_cat=544 Vyšetřování a léčba infekcí středního ucha lLéčba má smysl, pokud jde o skutečně prokázaný zánět (bolest, zarudnutí, horečka) a nereaguje na protizánětlivou léčbu lLékem volby je amoxicilin (např. AMOCLEN), alternativou může být kotrimoxazol (BISEPTOL) lVyšetřovat výtěr ze zvukovodu má smysl pouze po provedené paracentéze (propíchnutí bubínku) lJinak má samozřejmě smysl vyšetřit hnisavou tekutinu, která je při paracentéze odebrána Infekce hltanu a mandlí (pharyngitis, tonsilophyryngitis lAkutní záněty hltanu a mandlí: l většinou (70–85 %) virové (rhinoviry, koronaviry, adenoviry, ale i při infekční mononukleóze) lZ bakteriálních nejvýznamnější (více než 95 % případů): akutní tonsilitida (povlaková angína) vyvolaná Streptococcus pyogenes (hemolytický streptokok skupiny A) Další bakterie: arkanobakteria, snad také další hemolytické streptokoky, pneumokoky aj. lVzácné, ale důležité: záškrt, kapavka Tonsilopharyngitis 05 Head-Pharyngitis 08 Pharyngitis http://medicine.ucsd.edu/Clinicalimg/Head-Pharyngitis.htm http://www.newagebd.com/2005/sep/12/img2.html Virová (vlevo) a bakteriální tonsilopharyngitis lV typickém případě se obě dají rozlišit i pohledem do krku. Ve skutečnosti jsou ale častější případy, kdy rozlišení není možné. 06 250px-Pharyngitis viral http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/b1/Pharyngitis.jpg/250px-Pharyngitis.jpg 07 Pharyngitis http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/medicine/PULMONAR/diseases/pul43b.htm Vyšetřování a léčba infekcí z krku lVždy by měl být proveden výtěr z krku (tonsil) k ověření bakteriálního původu a případně určení původce. (To, že mnozí lékaři výtěry nedělají, ještě neznamená, že je to tak dobře.) lProtože ale zpravidla není možné čekat na výsledek kultivace, provede se také vyšetření CRP (zvýšený u bakteriálních infekcí), jehož výsledek je k dispozici mnohem dříve. (Může být i přímo v ordinaci, pak je ovšem nutná pravidelná kalibrace přístroje.) lPřípadně také serologie EB viru a cytomegaloviru (vyloučení infekční mononukleózy a cytomegalovirózy) Co může být nebezpečné lMnozí lékaři jsou přesvědčeni, že jsou schopni rozpoznat bakteriální tonsilitidu od virové. Výzkumy ale ukazují, že to často není pravda. Je potřeba provést alespoň vyšetření CRP. lLéčba by měla být cílená. U angín způsobených Streptococcus pyogenes (a těch je naprostá většina) je lékem první volby V-penicilin. Makrolidy by se měly používat pouze u alergických pacientů (jsou jen bakteriostatické, navíc zvyšují rezistenci i na jiná antibiotika lChybou je i podání ampicilinu či amoxicilinu místo penicilinu, zejména tam, kde není prokázán původ nemoci. Podání aminopenicilinu u infekční mononukleózy může vyvolat velmi těžké reakce! Akutní zánět příklopky hrtanové lZánět příklopky hrtanové (epiglottitis) je závažné onemocnění, které postihuje hlavně děti ve věku 1–5 let. Dítě nepije, huhňá, v krku je vidět „třešeň“. Hrozí, že se dítě udusí! lPrakticky jediný významný původce: l Haemophilus influenzae typ b lLéčba: převoz na JIP, zajištění životních funkcí dítěte, z antibiotik injekčně cefalosporiny III. generace (u tak výjimečného a závažného onemocnění se na rezistence nebere ohled). Raději se nevyšetřuje (vyšetřování je dráždivé a může stav dítěte ještě zhoršit). Lze provést kultivaci krve (hemokulturu). lDíky zavedení očkování se vyskytuje vzácně Původci zánětů hrtanu, případně hrtanu a průdušnice (laryngitis, laryngotracheitis) lNejčastěji onemocní kojenci a batolata, nemoc se projevuje štěkavým kašlem s namáhavým vdechem lOpět jsou mezi původci respirační viry lZ bakterií vzácně chlamydie, mykoplasmata l Pablánový zánět hltanu a průdušnice (tzv. croup): Corynebacterium diphtheriae Akutní bronchitis/tracheobronchitis (záněty průdušnice a průdušek) lAkutní bronchitis: –Onemocnění je vyvoláno skoro vždycky viry, typickým představitelem onemocnění je chřipka. Antibiotika tedy nejsou indifkována –Jen občas některé epidemicky vzájemně související případy u školních dětí a mladších dospělých mohou být způsobeny Mycoplasma pneumoniae. –Jiné bakteriální druhy, jako Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae, jsou v této diagnóze nevýznamné a pokud jsou izolovány ze sputa, jejich původ je v horních cestách dýchacích Zápaly plic klasické a atypické lOdborníci zpravidla rozlišují (rozlišovali) –Klasické pneumonie – zánět je v plicních sklípcích a lékař při vyšetření fonendoskopem slyší, jak vzduch proniká do plic skrz zánětlivou tekutinu –Atypické pneumonie – zánětlivá tekutina je ve tkáni mezi sklípky, takže vyšetření fonendoskopem je negativní, ale na rentgenu je zánět vidět lV dnešní době už se na toto rozdělení nebere tolik ohled – mnohé infekce probíhají tak, že se nedá spolehlivě poznat, do které kategorie patří, a léčí se pro jistotu tak, aby se vyřešilo více původců lPřesto má smysl se o těchto dvou skupinách zmínit, protože mimo jiné mají různé původce Původci klasických komunitních pneumonií (= zánětů plic, které nejsou nemocničního původu) lStreptococcus pneumoniae: převládající (zvláště věk nad 65 let) lHaemophilus influenzae: méně obvyklý lVzácněji Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, velmi vzácně (prakticky jen jako komplikace při chřipkové epidemii) i Staphylococcus aureus. U novorozenců též Streptococcus agalactiae Původci atypických komunitních pneumonií lU dospělých nejčastěji atypické bakterie (není možno je prokazovat ze sputa, pouze protilátky v séru): lMycoplasma pneumoniae lChlamydia pneumoniae lU malých dětí převládají respirační viry (RSV, chřipka A, adenoviry) lU novorozenců případně Chlamydia trachomatis, serotypy D až K (perinatálně získaný) Odběr vzorků na vyšetření z dýchacích cest obecně I lNa bakteriologii posíláme –výtěry – (z krku, mandlí, nosu apod.), vždy na tamponu v transportní půdě (např. Amiesově), popsat odkud je výtěr –sputum, tracheální aspirát či bronchoalveolární laváž u bronchitid a pneumonií (u vyšetření TBC nutno označit!) –hemokulturu u pneumonií, moč na legionelový antigen Odběr vzorků na vyšetření z dýchacích cest obecně II lViroví původci se vyšetřují jen výjimečně: krev na serologii respiračních virů, výjimečně výplachy speciálním médiem z nosohltanu nebo bronchů. lU viru chřipky se používá výtěr ze zadní stěny faryngu do speciálního transportního média (výjimka z jinak platného pravidla, že u infekcí DCD nejsou vhodné výtěry z HCD) lNa mykologické vyšetření volíme výtěr na tamponu v soupravě FungiQuick Výtěr z krku – technika lOdběrový materiál: Tampon na tyčince v transportním mediu podle Amiese. lZpůsob odběru: –Tampon se zavede za pomoci špátle za patrové oblouky, aniž by došlo k dotyku se sliznicí dutiny ústní. –Válivým pohybem se razantně setře povrch obou krčních mandlí a patrových oblouků tak, aby se do tamponu nasálo dostatečné množství slizničního sekretu. –Současně se provede výtěr ze zadní stěny hltanu. –Tampon se opatrně vyjme, aby se zabránilo jeho kontaminaci, a vloží se do sterilního obalu, nejlépe s transportním médiem. lUchovávání: Do 24 hodin při pokojové teplotě (na kapavku neuchovávat a zaslat okamžitě) lTransport: Do 2 hodin při pokojové teplotě. Odběr sputa lOdběrový materiál: Sterilní průhledný kontejner z umělé hmoty se šroubovacím víčkem. lZpůsob odběru: –Odběr se provádí vždy za dohledu sestry nebo lékaře. –Pacient si vypláchne ústa a vykloktá vodou (omezení kontaminace ústními bakteriemi) –Poté pacient zhluboka zakašle tak, aby vykašlal sekret z dolních dýchacích cest, nikoliv sliny či sekret z nosohltanu. –Takto získané sputum zachytí do sterilního kontejneru v objemu nejméně 1ml. lUchovávání: Do 24 hodin při chladničkové teplotě lTransport: Do 2 hodin při pokojové teplotě. Co se se vzorky děje v laboratoři lVětšina výtěrů se kultivuje na krevním agaru (KA). Na ten se umisťují disky, jejichž cílem je odclonit běžnou flóru a umožnit záchyt patogenů. Kvůli hemofilovi, který na KA roste jen v přítomnosti např. zlatého stafylokoka, se na agar očkuje stafylokoková čára lU sput apod. se také provádí mikroskopie lKromě KA se užívají další půdy, např. Endova lVirologické vzorky se izolují na vajíčkách či tkáňových kulturách, nebo se hledá antigen lV serologických vzorcích se hledají protilátky Kultivační výsledek výtěru z krku s běžnou flórou Klin7 Klin9a V těchto místech pátráme po hemofilech Foto: archiv MÚ [USEMAP] Infekce trávicího systému Průniky I Význam infekcí trávicích cest lMnohé z nich jsou přenášeny kontaminovanými potravinami a vodou lNepříjemné, ekonomické ztráty nejen při infekci, ale i při kontaktu s infekcí lPro jejich předcházení je zásadní hygiena v potravinářských výrobnách a provozovnách a ochrana vodních zdrojů lDůležitá je také osobní hygiena včetně hygieny dutiny ústní lV léčbě jen výjimečné použití antibiotik Rozdělení trávicích infekcí lRozlišujeme –infekce v dutině ústní – probereme ve zvláštních přednáškách –infekce hltanu – viz respirační infekce –infekce jícnu – velice vzácné, většinou sekundární při původně neinfekční nemoci –infekce žaludku (či spíše spolupůsobení žaludečních mikrobů u některých chorob) –infekce tenkého střeva (enteritidy) –infekce tlustého střeva (kolitidy) –často infekce obou částí (enterokolitidy) Normální osídlení trávicích cest lRty znamenají přechod kožní a ústní flóry lV ústní dutině (stejně jako v hltanu) nacházíme ústní streptokoky, neisserie, nevirulentní kmeny hemofilů aj. Mnohé další tam jsou, ale většinou je nevykultivujeme lJícen a žaludek jsou za normálních okolností bez většího množství mikrobů lV tenkém a zejména tlustém střevě nacházíme zpravidla asi 1 kg anaerobů, dále enterobakterie, enterokoky, kvasinky, někdy i nepatogenní améby l Řiť je opět místem přechodu střeva a kůže Jícnové infekce lInfekce jícnu jsou vzácné, prvotní příčinou je zpravidla narušení sliznice při zvracení, brániční kýla a podobně. V takových případech může být původcem Helicobacter pylori – viz dále u infekcí žaludku. lObčas se také vyskytuje kvasinková infekce jícnu. Helicobacter pylori: Nikoli původce, ale jen spolupachatel lPeptické (tedy žaludeční a dvanáctníkové) vředy jsou onemocněním, které vzniká souhrou více příčin. Takovým onemocněním říkáme obvykle multifaktoriální. lRozhodně je ale významný podíl bakterie Helicobacter pylori na vředové onemocnění. Existují ale i zdraví lidé s helikobakterem lLéčí se trojkombinací léků (z toho dvě jsou antibiotika) Infekce dvanáctníku (duodena) lKromě peptických vředů (které mohou kromě žaludku postihnout právě i dvanáctník) může jít zejména o parazitární infekce bičíkovcem Giardia intestinalis (Giardia lamblia, Lamblia intestinalis) lKromě stolice lze v tomto případě vyšetřovat i dvanáctníkovou šťávu. Nemá ale zpravidla smysl ji odebírat jen kvůli vyšetření na parazity. Lamblie Hodně lamblií CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA Na začátek střevních infekcí báseň… lNemůžem vždy slepici lkontrolovat stolici. lJednou projdem drůbežárnou la stolici najdem zdárnou. lPřiletí však holub bělý lzanese tam salmonely. lOdnesou pak vejce lpro cukráře – strejce lCukrář – strýček nevinný lnadělá z ní zmrzliny lMládež sní ji s důvěrou la všichni se… 32 eggs-and-salmonella http://www.homemade-dessert-recipes.com/images/eggs-and-salmonella.gif Mikrobiální onemocnění střeva podle původců lBakteriální –bakteriální infekce –intoxikace bakteriálními toxiny lVirová lKvasinková lParazitární lU kvasinek a parazitů je potřeba počítat s tím, že ne každá přítomnost kvasinky či parazita ve střevě znamená nemoc! Bakteriální onemocnění střev lJe nutno rozlišit: lbakteriální intoxikace (otravy jedovatými produkty bakterií, velmi krátká inkubační doba, zpravidla rychle odeznívají) lskutečné střevní infekce (inkubační doba nejméně den, často týden a více), působené bakteriemi, parazity, viry, popřípadě houbami. Aby to bylo ještě složitější, i u skutečných střevních infekcí se často uplatňují bakteriální toxiny. Jde ale o toxiny vyrobené bakteriemi až po pomnožení ve střevě, tj. nejde o to, že by pacient toxiny přímo snědl. Bakteriální průjmové infekce lCampylobacter jejuni – z kuřecího masa lSalmonella sp. – nejčastěji z vaječných výrobků lEscherichia coli patogenní serotypy: ETEC, EIEC, EPEC,VTEC (enterotoxické, enteroinvazivní, enteropatogenní, verotoxigenní) lShigella sp. (způsobuje takzvanou bacilární úplavici) lDle současných poznatků rod Shigella vlastně neexistuje a jsou to jen zvláštní kmeny podobné některým kmenům Escherichia coli. lYersinia enterocolitica – často připomíná apendix lDalší enterobakterie (narušení rovnováhy) lClostridium difficile (nemocniční infekce, hlavně při léčbě širokospektrými antibiotiky) lVibrio cholerae – subtropy, tropy, intenzivní průjem Salmonela na MAL agaru saenmal2 Foto O. Z. Viroví původci průjmů lPředpokládáme je u negativního bakteriologického vyšetření lRotaviry – častí původci zejména u kojenců, přenášejí se zřejmě i vzduchem lKaliciviry (noroviry a sapoviry) – zodpovědné za většinu „střevních chřipek“ lAdenoviry, koronaviry, astroviry lDiagnostika se provádí zřídka, u rotavirů i některých dalších je možný průkaz antigenu ve stolici lLéčba je tak jako tak jen symptomatická, u virových průjmů se přitom neprovádějí epidemiologická opatření jako např. u salmonelózy Rotavirus 92 rota-sm http://web.uct.ac.za/depts/mmi/stannard/emimages.html Kvasinky ve střevě lPřítomnost kvasinek ve střevě lze považovat za normální jev lPokud se kvasinky přemnoží, nejde o infekci, ale o dysmikrobii (narušení ekosystému) lLéčba spíše úpravou střevní mikroflóry (viz dále) než antimykotiky lAntimykotika použít, pokud kvasinky dělají trvalé problémy ve střevě, nebo pokud činí problémy mimo střevo (např. poševní mykózy se střevním rezervoárem) Candida albicans http://academics.hamilton.edu/biology/kbart/image/candida.jpg candida Přítomnost parazitů ve střevě lNemusí být průjem, často nespecifické příznaky, někdy svědění, může být i zácpa lTasemnice (dlouhočlenná, bezbranná) lŠkrkavky, roupi lPrvoci –Giardia lamblia – bičíkovec –Entamoeba histolytica – měňavka. –(Zato čtyři jiné druhy měňavek se vyskytují i u zdravých!) lNa parazitologii se posílá obvykle několik vzorků kusové stolice. Diagnostika je mikroskopická. Vajíčko škrkavky Škrkavka CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA Příznaky u střevních infekcí lPrůjem (často, ale různé typy – s krví, s hleny, častý, nebo spíše bolestivé nucení). Někdy ale naopak zácpa lZvracení (spíše u enteritid a enterokolitid než u čistých kolitid) lNechutenství – ve větší či menší míře lTeploty – mohou a nemusí být lDehydratace – a z toho plynoucí až šokový stav lRůznost příznaků je dána různými mechanismy působení patogena (různé toxiny, nebo průnik do střevní sliznice, apod.) lU parazitárních infekcí mohou být příznaky i jiné, někdy je jedinou známkou infekce dráždění organismu, tvorba histaminu a svědění Přenos střevních infekcí lNe všechny fekálně-orálně přenášené infekce jsou střevní. Například dětská obrna se také přenášela střevní cestou lNaopak ne všechny střevní infekce se přenášejí výhradně fekálně orálně lFekálně orální přenos doslova znamená přenos z řiti/fekálií zdroje do úst nakažené osoby. To je ale možné různými způsoby: –alimentárně (kontaminace potravin: salmonely) –přes špinavé ruce a předměty (shigely) –pasivními přenašeči (mouchy, švábi) Léčba průjmů lLéčba průjmových onemocnění není přímo závislá na původci (s výjimkou parazitárních průjmů, kde se užívají antiparazitární látky) lHlavní je zavodnění a péče o celkový stav lAntibiotika se ani u bakteriálních průjmů nepoužívají, protože aktuální stav zlepšují jen nepatrně, zato ale podstatně prodlužují dobu, po kterou pacient vylučuje např. salmonely lVýjimkou mohou být cestovatelské průjmy (nutnost zvládnout akutní stav, často v polních podmínkách), používají se např. chinolony lPodává se „živočišné uhlí“, popřípadě lokálně působící preparáty, jako je ERCEFURYL Péče o mikroflóru lV rekonvalescenci průjmů, ale i např. po celkové antimikrobiální terapii (kde mohlo dojít k vybití části mikroflóry) je vhodné snažit se o obnovu normálního stavu lPoužívají se jogurty (nesladké, netučné), kyselé zelí, různé preparáty (Hylac) –Některé obsahují substráty pro „dobré“ bakterie, to jsou prebiotika. –Některé obsahují přímo ty dobré bakterie, to jsou probiotika –Některé obsahují oboje, to jsou symbiotika 05 ESCO Escherichia coli – hodná i zlá 04 ESCO www2.mf.uni-lj.si/~mil/bakt2/bakt2.htm Prevence střevních infekcí lPéče o vodní zdroje lDůsledná hygiena potravin (stát a výrobci se o ně starají, dokud si je nekoupíme, pak už je to na zodpovědnosti každého z nás!) lZábrana sekundární kontaminace (neskladovat jídla, která teprve budou převařena, společně s těmi, která už jsou hotová) lOsobní hygiena (návyky od malých dětí) lBoj s pasivními přenašeči (mouchy a jiný hmyz) lHygienická opatření u osob, vylučujících závažné bakterie (zákaz docházky do školky, zákaz práce v.potravinářství a podobně) Odběr a transport stolice na jednotlivá vyšetření lBakterie – v Amiesově transportní půdě lKvasinky – v půdě FungiQuick lViry – vzorek velikosti lískového oříšku; má-li být provedena izolace viru, je nutno chladit lParaziti – opět velikosti lískového oříšku, nemusí být sterilní. Označit cestovatelskou anamnézu! Zpravidla tři vzorky. lToxin Clostridium difficile – tekutá stolice ve zkumavce či nádobce (je-li tuhá, nedává smysl) lRoupi – Grahamova metoda – perianální otisk na speciální lepicí pásku, mikroskopuje se lOtravy – zvratky, zbytky jídel Odběr stolice na bakteriologii lOdběrový tampon se opatrně zavede za anální svěrač, opatrnou rotací se setře povrch anální sliznice a krypt lPři správném odběru je stolice makroskopicky zřetelná na povrchu tamponu. lTampon se vloží do nádobky (zkumavky) určené k transportu, v nádobce s transportním mediem tampon musí být zanořen hluboko do media. Nádobka musí být dobře uzavřena. lUchovávání a transport probíhají při pokojové teplotě, lepší je ovšem doručit vzorek ihned lNa žádanku je vhodné uvést adresu pacienta Odběr kusové stolice (na parazity, případně viry) lPro odběr se používá kontejner s lopatkou, sterilita není striktně vyžadována (hlavně u parazitů) lPacient odebere po defekaci kousek stolice velikosti lískového ořechu (ne menší), ne z povrchu stolice, ne tak, aby mohlo dojít ke kontaminaci lNutno vyšetřit několikrát za sebou, zpravidla se provádí tři dny po sobě lMateriál lze uchovat v lednici, ale nesmí zmrznout lPři vyšetření na lamblie je lépe doručit materiál do laboratoře čerstvý; je vhodné domluvit s laboratoří čas odběru. U izolace virů nutno uchovávat při 0 °C Diagnostika původců průjmů lU podezření na bakteriální průjem se provádí kultivace na různých půdách (výběr závisí na stáří pacienta a diagnóze, u cestovatelů případně přidáváme i méně obvyklé půdy), nalezené patogeny jsou identifikovány dalšími testy – viz dále. Naopak mikroskopie nemá praktický význam lDiagnostika virových původců: většinou průkaz antigenu, případně virové nukleové kyseliny. lDiagnostika parazitárních a houbových původců byla zmíněna v tématu věnovaném houbám a parazitům Průkaz infekce Clostridium difficile lPřímý průkaz toxinů A a B (Clostridium difficile) jako antigenu + průkaz strukturálního antigenu. Provádí se imunochromatografickým testem z tekuté stolice u hospitalizovaných pacientů s průjmem. Možné výsledky jsou tyto: –Vyjde pozitivní průkaz toxinů i strukturálního antigenu – jasná klostridiová infekce (CDI) –Vyjde pozitivní jen strukturální antigen – CDI je přesto možná, pokud má pacient typické příznaky –Vše vyjde negativní – CDI není pravděpodobná Den 0. (přijatá stolice) lNegativní výsledek je za 48h lPozitivní za 72h a déle selenit 24hod 48hod identifikace Endo Endo XLD MAL MCs KA NaCl CCDA CIN + 72hod 42°C 28°C *Není-li uvedeno jinak kultivace probíhá při 37°C Kultivace stolice Selenit, XLD, MAL – na salmonely CIN – na yersinie CCDA – na kampylobaktery NaCl – na stafylokoky MCS – na některé STEC Endo – na různé enterobakterie KA – na některé další bakterie [USEMAP] Močové Qýtko infekce Význam močových infekcí (IMC, anglická zkratka UTI) lVedle respiračních infekcí jde o druhou velice významnou skupinu infekcí, která znamená ekonomické ztráty i nepříjemnosti pro pacienty lNebezpečná je možnost komplikací – například z cystitidy se může stát pyelonefritida a ta se může stát ložiskem vzniku urosepse, tj. infekce krevního řečiště lIMC jsou velmi časté, zejména u žen lPůvodci jsou většinou bakteriální, a často je nutná antibiotická léčba Močové cesty zdravého člověka lLedviny – normálně bez mikrobů lPánvičky ledvinné – normálně bez mikrobů lMočovody (uretery) – normálně bez mikrobů lMočový měchýř mladých a středně starých osob – normálně bez mikrobů lMočový měchýř seniorů – i za normálních okolností může být osídlen mikroflórou, která nečiní problémy a stává se „běžnou flórou“ lMočová trubice – normálně bez mikrobů, část přilehlá k ústí však může být osídlena zvenčí Cystitidy (záněty močového měchýře) lJsou to nejběžnější močové infekce, časté zejména u žen (mají kratší močovou trubici) lČasto jsou spojeny s poruchami funkce pánevního dna (u žen po porodech) či hyperplazií prostaty (u mužů) – slábne proud moče jako přirozená ochrana systému Urethritidy (záněty močové trubice) lBývají součástí onemocnění pohlavních orgánů a budou probrány příště v rámci této problematiky Klinický obraz cystitid lPálení při močení lČasté močení, malé množství moče lNěkdy moč zakalená, krvavá lJsou-li přítomny i bolesti v zádech, nejde již o cystitidu, ale pyelonefritidu 08 pálení při močení http://www.salon.com/health/feature/1999/04/26/interstitial_cystitis/index.html Pyelonefritidy lPyelonefritida je zánět pánvičky ledvinné, na rozdíl od glomerulonefritidy, která postihuje ledvinná klubíčka (glomeruly) a je zpravidla neinfekční; může však být autoimunitního původu po prodělané streptokokové infekci. lOproti cystitidám jsou závažnější, postihují zpravidla nejen sliznici močových cest, ale i tkáň ledvin. Proto také i léčba musí zasáhnout nejen duté části systému, ale i samotnou tkáň. lZpravidla vznikají jako komplikace cystitidy, ale vzácně mohou vznikat i krevní cestou. lKomplikací opakovaných pyelonefritid může být také urolitiáza (močové kameny) Vznik močových infekcí I lVětšina močových infekcí vzniká postupem mikroba od ústí proti proudu moče. Snáze to jde v případě zpomalení proudu (zvětšená prostata, ochablé pánevní dno). Častější jsou u žen (krátká močová trubice) lMohou také pokračovat proti proudu moče dále, čímž z cystitidy vzniká pyelonefritida lPůvodci jsou často bakterie, které jsou součástí normální mikroflóry ve střevě, případně ve vagíně. To je dáno anatomickou blízkostí příslušných otvorů 01 uchr_02_img0207 Schematický koloběh bakterií http://www.faqs.org/health/Body-by-Design-V2/The-Urinary-System.html Vznik močových infekcí II lZejména u žen se tedy může uplatnit i špatná intimní hygiena (v dětství důležitá edukace matkou – utírání zepředu dozadu) lNa druhou stranu, ne každý kmen střevní bakterie je schopen infikovat. Například u Escherichia coli jsou to zvláštní kmeny, takzvané UPEC (uropatogenní Escherichia coli). Ovšem i ostatní kmeny mohou infekci vyvolat, dostanou-li se do močových cest ve velkém množství Vznik močových infekcí III lNěkteré infekce ledvin vznikají krevní cestou (napadená ledvinná tkáň), resp. jsou ledviny součástí celkové infekce, postihující celý organismus lJak již bylo řečeno, vyskytují se záněty močové trubice (urethritidy) u některých pohlavních nákaz (kapavka), ale i např. u cystitid hraje pohlavní život často svou roli lU mladých žen se používá pojem „líbánková cystitida“ (zahájení pohlavního života) l Vznik močových infekcí IV lMočové infekce mohou také vznikat častou katetrizací (cévkováním) močových cest. Močové katetry jsou po nějaké době kolonizovány bakteriemi téměř vždy. Otázka ovšem je, zda bakterie zůstávají jen na katetru, nebo osídlí i močový měchýř jako takový. lZ toho vyplývá nutnost pečlivě zvažovat, kdy je katetrizace (zejména dlouhodobá) opravdu nezbytná, a kdy ne. To se týká i katetrizace za účelem odběru moče, i když u ní je riziko relativně menší. Infekce u pacientů s močovým katetrem lRiziko bakteriurie při katetrizaci v průměru 3–10 %, po 30 dnech 100 % lDefinice močové infekce u pacienta s permanentním katetrem: 105/ml + leukocyturie, nikoli tedy samotný nález v moči, ten může být následkem kolonizace katetru. lPodle různých studií je 17 až 69 % CAUTI (catether-associated UTI, tedy infekcí močových cest spojených s používáním katetru) preventabilních, tedy lze jim předejít Původci močových infekcí I lInfekce zachycené v populaci: 70–80 % Escherichia coli, zbytek další enterobakterie, enterokoky, streptokoky, stafylokoky (ale: S. saprophyticus (popř. i S. aureus) spíše původce, jiné koaguláza negativní stafylokoky spíše kontaminace z kůže) lU nemocničních infekcí Escherichia coli tvoří pouze asi 55 %, větší význam tu mají ostatní enterobaktérie, hlavně klebsielly, a kvasinky lI v případě, že se jedná o stejný druh, bývají nemocniční kmeny mnohem méně citlivé na antibiotika, což je potřeba mít na paměti Escherichia coli v močovém měchýři 19 Bladder epit cell with e coli http://microbewiki.kenyon.edu/index.php/Escherichia Původci močových infekcí II lKromě původců, kteří se zachytí při běžné kultivaci, mohou močové infekce způsobovat i jiné mikroby: lBakterie nekultivovatelné na běžných půdách, např. Ureaplasma urealyticum (patří mezi mykoplasmata bez buněčné stěny) lMycobacterium tuberculosis: dnes je vzácné, ale právě proto se ne něj zapomíná! lPůvodci viroví (ale častěji jde jen o vylučování virů močí u systémových nemocí – virurie, např. u chřipky) lPůvodci parazitární (schistosomóza – dříve bilharzióza, v subtropech a tropech) Diagnostika močových infekcí lAnamnéza, případně i včetně sexuálního života (kapavka i jiné urethritidy) lKlinické vyšetření lOrientační vyšetření diagnostickým proužkem (přítomnost bakterií v moči) lBiochemické vyšetření – přítomnost bakterií, bílkovin aj. lMikrobiologické vyšetření – je doporučené u nekomplikovaných a nutné u komplikovaných cystitid (natož např. pyelonefritid) 06 urinary_structures http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=4103 Odběr a transport moče lNejspolehlivější je moč získaná suprapubickou punkcí. V praxi se ovšem používá málokdy lPoměrně dobrá je také katetrizovaná moč (katetrizace provedená kvůli odběru) lBěžně odebraná moč nemusí být špatným vzorkem, je-li správně odebrána a zaslána lMoč z permanentního katetru je nejhorší z možných vzorků, občas nám ovšem nezbývá nic jiného Moč z permanentního katetru lPokud je možno počkat několik dní např. na výměnu katetru, je to lepší – výsledek z nově vyměněného katetru bude daleko lépe vypovídat o situaci lPokud počkat nelze, moč odebereme, ale musíme počítat s tím, že interpretace je nejednoznačná lMusíme vždy zvažovat, zda vůbec uvažujeme o léčbě antibiotiky; pokud ne (asymptomatická bakteriurie), je zřejmě odběr zbytečný lMikrobiologické vyšetření samotného katetru se považuje za nevhodné (výsledky se nedají interpretovat), i když mnohé laboratoře ho provádějí Odběr moče spontánně vymočené lze středního proudu moči spontánně vymočené (rutinní typ s rizikem sekundární kontaminace během odběru) lpostup: nádoba pro odběr moči musí být sterilní, se širokým hrdlem (např. kádinka)*, poučený pacient si před odběrem důkladně omyje zevní genitálie vodou a mýdlem a (případně i) otře si zevní ústí močové trubice tamponem smočeným v dezinfekčním roztoku (zejména u dětí se ovšem použití dezinfekčního roztoku nedoporučuje). *takto je to psáno v oficiálním doporučení, v praxi ale záleží na situaci; pokud pacient močí přímo do zkumavky, je to lepší Transport moče lPro hodnocení močové infekce je důležitá kvantita – viz dále. Tu však lze hodnotit pouze v případě, že se mikroby v moči během transportu nepomnoží – pokud se pomnoží, kvantitativní poměry se změní lProto je moč bezpodmínečně nutno dopravit do laboratoře do dvou hodin po odběru (raději ještě rychleji) lPokud zcela výjimečně toto nelze dodržet, je potřeba moč dát do ledničky (u jiných vzorků se to naopak nedoporučuje) Interpretace vyšetření moče I lPři nálezu jednoho druhu mikroba platí: lKvantita nad 105 mikrobů v 1 ml se považuje za pravděpodobnou močovou infekci. U starých lidí to ovšem může být kolonizace lKvantita 104–105 je hraniční. Jsou-li pochybnosti o kvalitě odběru (např. u kojenců), považuje se spíše za kontaminaci. Významná je spíše u mužů a u dětí. lKvantita pod 104 se považuje za kontaminaci lNeplatí u punktované a katetrizované moči. Interpretace vyšetření moče II lPři nálezu dvou mikrobů platí –Kvantita do 105 je zřejmě kontaminace –Kvantita nad 105 je sporná (hraniční) lPři nálezu tří mikrobů platí –V podstatě vždy se považuje za kontaminaci –Výjimka: jeden mikrob v kvantitě nad 105, ostatní dva naopak pod 104 à první mikrob se považuje za pravděpodobného původce –V praxi se zohledňuje také o jaké mikroby jde apod. (stafylokoky se berou „méně vážně“) Asymptomatická bakteriurie (ABU) lLéčit se má jen skutečná infekce, která působí potíže – ne tedy samotná přítomnost bakterií v moči (zejména u starších lidí) lVýjimkou však mohou být: ltěhotné ženy – léčíme i ABU, protože močová infekce se může stát ložiskem pro infekci vaginální infekci při porodu lpřípadně jiné rizikové situace, např. osoba s imunodeficitem, kde opět hrozí, že bakterie bude zdrojem infekce dalších orgánů Léčba močových infekcí lU nekomplikovaných komunitních (= ne nemocničních) cystitid někdy stačí rostlinné extrakty (brusinky). Z antibiotik je vhodný nitrofurantoin (nekoncentruje se v krvi, ale v moči). Jinou možností je ko-trimoxazol, amoxicilin, cefalosporiny 2. generace aj. lU nemocničních cystitid je třeba volit léčbu podle citlivosti lU pyelonefritid (zánětů pánvičky) musí lék pronikat nejen do moče, ale i do ledvinné tkáně. Nitrofurantoin se tu proto nehodí. Používá se léčba podle citlivosti původce Prevence močových infekcí lVelmi účinné preventivní postupy: –vymočit se bezprostředně po koitu –preferovat hormonální antikoncepci před bariérovou –často měnit menstruační pomůcky –nepoužívat spermicidní krémy, gely nebo parfemované vložky lZcela nevhodné a rizikové postupy –přehnaná hygiena –nadužívání tzv. desinfekčních gelů a mýdel –časté koupele v parfemovaných pěnách l lPodle „Doporučeného postupu pro antibiotickou léčbu komunitních infekcí ledvin a močových cest v primární péči“ Děkuji za pozornost 30 salmonella [USEMAP] http://www.giantmicrobes.com/images/doll/salmonella.jpg