VLIV TABÁKOVÉHO KOUŘE NA
ZDRAVÍ, MOŽNOSTI LÉČBY A
PREVENCE
M G R . J A N A F I A L O V Á , P H . D .
Ú S T A V O C H R A N Y A P O D P O R Y Z D R A V Í
2 0 1 8 / 2 0 1 9
KOUŘENÍ A ZDRAVÍ
CO KOUŘÍME
 Tabákové listy (průmyslové plodiny: Tabák viržinský
Nicotiana tabacum, Tabák selský Nicotiana rustica L.):
účinná látka nikotin
 Tabákové výrobky:
cigarety, doutníky, dýmky, vodní dýmky
 Bezdýmný tabák (smokeless tobbaco):
orální, žvýkací, šňupací
IQOS + Heets
 Jiné produkty s nikotinem:
e-cigareta
 Méně rozšířené - odvary, čaje, aj.
NIKOTIN
 Vysoce toxický rostlinný alkaloid
 Smrtelná dávka cca 60 mg
 Široké spektrum stimulačních účinků
 Ovlivňuje nervovou soustavu i tělesné funkce
 Sám není karcinogen
 Jeho metabolity ano
Např. NNK – nikotin-nitrosamin keton: silný mutagen
a karcinogen, přítomen v tabákovém kouři, vzniká i
přirozeně v tabákových listech průmyslově
ošetřovaných tabákových kultur za přítomnosti světla
NÁSLEDKY INTOXIKACE NIKOTINEM
 1 cigareta 1 -3mg nikotinu, 1 doutník cca 10mg nikotinu
 Inhalace – nejrychlejší a nejúčinnější způsob intoxikace
 Kouření do úst (mírná inhalace) – vstřebání 5%, vdechování do plic
(tzv. šlukování) – vstřebání až 70%, intenzívní vdechování se zadržením
dechu – vstřebání cca 95% nikotinu.
Akutní Chronická
- zúžení, rozšíření zornic - cephalea
- bledost, studený pot - anorexie
- nauzea, vomitus - srdeční arytmie
- diarea - gynekologické nemoci
- hypersalivace - častější potraty
- vertigo - deprese
- cephalea
- tachykardie
CO OPRAVDU KOUŘÍME
 Dýmkový a doutníkový tabák – v kouři detekováno
cca 1500 různých chemických látek
 Cigaretový tabák – v kouři nalezeno cca 5000
různých chemických látek, z toho:
- Přes 30 z nich jsou kontaminanty znečištěného
ovzduší
- Kolem 70 z nich jsou prokázané nebo vysoce
pravděpodobné humánní karcinogeny
 WHO: Tabákový kouř – prokázaná humánní
karcinogenní směs
SLOŽENÍ TABÁKOVÉHO KOUŘE
Nejznámější složky tabákového kouře:
 Oxid uhelnatý (CO) - jedovatý plyn; přednostní vazba na molekuly
hemoglobinu - snižuje se množství krví přenášeného kyslíku, významně nižší
celkové okysličení organismu. Hlavní složka výfukových plynů.
 Oxid dusičitý (NO2) – silně jedovatý plyn, záněty dýchacích cest - od lehkých
forem až po edém plic. Podílí se na vzniku kyselých dešťů a na vzniku
fotochemického smogu.
 Oxid dusnatý (NO) – jedovatý plyn, v přítomnosti vlhkosti leptající. V
lidském těle se tvoří v kardiovaskulárním i nervovém systému, ovlivňuje
vazodilataci, signální molekula, funkce neurotransmiteru; v lékařství využití při
uvolňování křečí hladkého svalstva, při astmatu. Při vyšších dávkách – srdeční
slabost. Uvolňuje se ve výfukových plynech a spolupůsobí v kyselých deštích.
 Dehet – směs chemických látek (převážně toxických a rakovinotvorných) jako
např. polycyklických aromatických uhlovodíků (PAU) nebo aromatických
aminů; má hustou olejovitou či mazlavou konzistenci. V tabákovém kouři je
rozptýlen ve formě aerosolu, z něj se plných 90 % usazuje v plicích kuřáka, 10 %
se vrací s vydechovaným kouřem zpět do ovzduší v jeho bezprostředním okolí.
SLOŽENÍ TABÁKOVÉHO KOUŘE
 A - arsen - toxický prvek, od starověku používán jako jed na krysy
 B – benzen - rakovinotvorný, přirozeně se vyskytuje v ropě, benzopyren - silně
karcinogenní a mutagenní látka, typický produkt nedokonalého spalování
 D – dioxiny (skupina látek patřících mezi nejsilnější známé jedy), DDT (velmi účinný
insekticid, do konce 60. let používán na hubení škodlivého hmyzu, poté ve většině zemí
zakázán) – oboje silně perzistentní
 F - formaldehyd - používán dříve jako insekticid k hubení molů, jako desinfekční a
sterilizační prostředek, jako součást lepidel do dřevotřísky nebo při výrobě koberců
 K – kadmium - těžký kov, silně kumulativní hl. v ledvinách, chem. podobný Zn –
blokády a změny v biochem. cyklech (inzulínový cyklus), kyanovodík - jeden
z nejjedovatějších plynů (používán v plynových komorách za 2. světové války, také jako
jed na myši)
 N – nikl - vysoce toxický prvek, silně teratogenní
 O – olovo – toxický prvek, nebezpečný zejména pro děti – způsobuje zpomalení
duševního vývoje a poruchy chování
 TSNA - tabákově specifické nitrosaminy - skupina vysoce rakovinotvorných látek,
které nejsou přítomny jinde než v tabákových výrobcích, podílí se na vzniku mnohých
druhů rakoviny, mohou poškozovat reprodukční orgány
DŮSLEDKY INHALACE TABÁKOVÉHO KOUŘE
 Prokazatelně se podílí na vzniku cca 25 onemocnění
 Zvýšená nemocnost
 Předčasná úmrtnost
 Na následky kouření umírá 50% kuřáků
 Polovina z nich, tedy 25% umírá předčasně
 Rozdíly v úmrtnosti kuřáků a nekuřáků se projevují
jako statisticky významné již po 20-ti letech kouření
 WHO: KOUŘENÍ JE V SOUČASNOSTI
NEJVÝZNAMNĚJŠÍ PREVENTABILNÍ (!) PŘÍČINA
SMRTI NA SVĚTĚ
WHO: GLOBÁLNÍ PANDEMIE
Úmrtnost kuřáků:
 KVN ………….. 1,69
mil/rok
 CHOPN………. 970
tisíc/rok
 Ca PLIC………. 850
tisíc/rok
The British Doctors' Study 1951 - 2001
Nejdelší prospektivní studie – osloveno více než 34 000 britských lékařů (zapojilo se více
než 2/3). Základní hypotéza – „kouření je podstatnou příčinou rakoviny plic“. V letech
1951-1971 byl rozdíl v délce života kuřáků a nekuřáků 5 let, po dalších 20 letech již 8 let a
poslední studie konstatuje ztrátu 10 let života u britských lékařů-mužů, kteří kouří, ve
srovnání s celoživotními nekuřáky.
RIZIKA ONEMOCNĚNÍ – EPIDEMIOLOGICKÉ UKAZATELE
 Relativní riziko – relative risk (RR): vyjadřuje vztah
mezi expozicí a zdravotním následkem, tedy kolikrát
větší je pravděpodobnost následků v exponované
skupině
RR = 1 - žádné riziko
RR < 1 - protektivní působení
RR > 1 – zvýšené riziko
 Atributivní riziko – attributive risk (AR): vyjadřuje
absolutní efekt expozice, tedy o kolik větší je
incidence následků ve skupině exponovaných
KOUŘENÍ A KVN
 Průměrný věk 1. IM:
68,5 let (nekuřáci) x 56,6 let (kuřáci)
 1. IM: muži o 8,7let dříve, ženy o 10,8 let dříve než nekuřáci
 RR: muži ženy
--------------------------------------------------------
IM 1,9-2,9 3,3-9,4
ICTUS (CMP) 1,9-4,2 2,0-6,0
 AR: hypertenze, hypercholesterolemie, obezita… 25%
Mechanismy účinku: rozvoj aterosklerózy, zvýšená aktivita
trombocytů, vasomotorické změny cév, vyšší srdeční výkon,
zvýšená poptávka po kyslíku
KOUŘENÍ A NEMOCI DÝCHACÍCH CEST
 CHOPN – v ČR pátá nejčastější příčina smrti
 Atributivní riziko:
Chronická bronchitis ………………………….. 70%
Plicní emfyzém ………………………………….. 70%
Mechanismy účinku:
 Poškození struktury a funkce řasinkového epitelu
 Patologické změny – metaplazie – méně řasinkových
buněk a tím horší distribuce hlenu – „kuřácký“ kašel
KOUŘENÍ A ONKOLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ
Ca AR RR
--------------------------------------------------------------
 Plic muži 90% 7,3 – 17,8
ženy 75 – 80% 7,8 – 15,9
 Krku 50 – 70% 9,9 – 12,4
 Střev a konečníku 12% 2 – 3
 Močového ústrojí 30 – 50% 2 – 3
 Děložního čípku 30% 1,7
 Prsu 0,8 – 1,6
Mechanismy účinku: mutagenní a karcinogenní účinky,
poruchy imunity (natural killer cells)
KOUŘENÍ A DIABETES MELLITUS
 KOUŘENÍ JE NEZÁVISLÝM RIZIKOVÝM FAKTOREM
DIABETES MELLITUS 2.TYPU:
 AR … 25 %
 RR …. 1,45 až 4,09
 2,7 u bezdýmého tabáku
 KOUŘÍCÍ DIABETICI mají více komplikací a horší
prognózu vývoje onemocnění vzhledem k
- horším parametrům sérových lipidů,
- častější inzulinové rezistenci,
- výraznějším neuroendokrinním změnám indukovaným
diabetem
KOUŘENÍ A REPRODUKČNÍ ZDRAVÍ
Muži:
 vliv na spermiogenezi (snížení počtu spermií i množství
ejakulátu, spermie deformované, málo pohyblivé, s
poškozenou genetickou informací) - > nižší
pravděpodobnost oplodnění vajíčka
 impotence (KVN – ateroskleróza, nedostatečné
prokrvování penisu, poruchy erekce)
Ženy:
 Snížení plodnosti (vliv na dozrávání vajíček, změny v
genetické výbavě – diploidita), mimoděložní těhotenství (3x
vyšší riziko), vcestné lůžko, spontánní potraty a předčasné
porody, časnější menopauza
KOUŘENÍ A PRENATÁLNÍ EXPOZICE TABÁKOVÉMU
KOUŘI
 Intrauterinní retardace (nižší porodní hmotnost i
délka, menší obvod hlavičky i hrudníku)
 Častější vrozené vývojové vady
 Abstinenční příznaky dětí po porodu
 Syndrom náhlého úmrtí kojenců - SIDS
 Poruchy chování, socializace, učení – ADHD
 Programing KVN (obezita, nevratné změny ve
spektru sérových lipidů)
KOUŘENÍ A DENTÁLNÍ ZDRAVÍ
 Žloutnutí zubů
 Abrase zubů kuřáků dýmky
 Karies (změny pH v ústech)
 Paradontóza
 Horší hojení implantátů
 Větší ztráty zubů
KOUŘENÍ, DEPRESE A SEBEVRAŽDY
 Riziko sebevražd je 2 – 3 x vyšší než u nekuřáků (sir
Richard Doll – studie The British Doctors Study 1951-2001)
Zjištěno během 70. let 20. století, souvislost se sníženou produkcí dopaminu a serotoninu u
kuřáků. 2 hypotézy:
1. Kouření podporuje vznik deprese, 2. Lidé s depresí častěji upadají do závislosti(-í).
Podle nedávných výzkumů platí spíše první hypotéza.
Matoucí faktory:
 Lidé s depresí – „self medication“
 Užívání ostatních drog a alkoholu
 Sociální situace
 Ostatní psychiatrická onemocnění
KOUŘENÍ A OSTATNÍ ONEMOCNĚNÍ
 Vředová choroba žaludku a dvanáctníku
 Střevní polypy, Crohnova nemoc
 Poruchy imunity
 Makulární degenerace sítnice a katarakta
 Hyposmie, časnější presbyakusie
 Psychiatrická onemocnění
 Horší hojení ran, kožních lézí
 Horší tolerance celkové anestezie
 Kožní vrásky
 Psoriáza
 Tremor
BEZPEČNÉ KOUŘENÍ?
 Cigarety „light“ - rozdíly mezi deklarovaným a
skutečným příjmem nikotinu i dalších látek
 Vodní dýmka - tabák 30%, melasa, příchutě; při 1
sezení - 100x – 200x více kouře než kuřák cigarety;
voda kouř ochlazuje, nefiltruje, více nikotinu, dehtu,
CO, benzenu, TSNA,…
 Elektronická cigareta - baterie, plynová komůrka,
cartrige s nikotinem; propylenglykol, TSNA,…
 IQOS + Heets – řezaný speciálně upravený tabák se
zahřívá, nespaluje – nízký obsah škodlivin???
JAK KOUŘÍME
 Aktivně – „dobrovolně“
First-hand smoke
Main stream
- Teplota 800-900°C
- Obsah O2 kolem 16%
Zdroj: http://allfunnyiffo.blogspot.cz/2013/02/funny-animals-smoking-best-photos-
and.html
 Pasivně – nedobrovolně
Second-hand smoke
(environmental tobacco smoke)
Side stream
- Teplota 600°c
- Obsah o2 asi 2%
- Vyšší obsah některých chem.
látek (aceton, akrolein,
formaldehyd, čpavek,
kadmium, CO, naftalen, toluen,
polonium 210…)
ZBYTKOVÝ KOUŘ – THIRD-HAND SMOKE
 Forma pasivního kouření – kouření „z třetí ruky“
 Specifický produkt kouření – zbytky nikotinu a
ostatních chemických látek z kouře a produkty jejich
interakcí s dalšími látkami v (znečištěném) prostředí
(ozon, kyselina dusičná) + jemný prach (z prostředí,
ze spalování cigaret)
 Perzistentní toxické a karcinogenní látky –
nitrosaminy
 Kontaminace povrchů v interiérech
 Nábytek, textilie, předměty v obydlích a autech
EXPOZICE PASIVNÍMU KOUŘENÍ
 Nemoci dýchacích cest vč. CHOPN
 KVN – ateroskleróza, akutní IM, erektilní dysfunkce
 Nádorová onemocnění (Ca plic 1,30; Ca děložního
čípku 1,73)
 Snížení imunity, exacerbace alergií
 Diskomfort (zápach, dráždění, přesušení sliznic)
 „Při pravidelném pobytu 1h/denně v zakouřeném
uzavřeném prostoru je 100x vyšší pravděpodobnost
vzniku Ca plic než při dvacetiletém pobytu v budově
kontaminované azbestem“. (sir Richard Doll, 1989)
DĚTI – NEJOHROŽENĚJŠÍ SKUPINA
 Expozice Second-hand i Third-hand smoke
nebezpečnější než u dospělých
 Nezralost biologických struktur
 Rychlejší dechová frekvence
 Menší tělesná výška
 Charakteristické způsoby chování
PROČ KOUŘÍME
… protože kouření primárně navozuje pozitivní pocity
a emoce:
Mechanismus působení nikotinu v organismu:
 Molekuly nikotinu se váží v mozku na ACH receptory
 Obsazením místa na receptoru – nervová stimulace
 Vyplavování neurotransmiterů (dopamin, serotonin,
adrenalin,…)
 Výrazné pocity uvolnění, relaxace nebo naopak
povzbuzení…
CO JE ZÁVISLOST A JAK VZNIKÁ
 Onemocnění s diagnózou F17
 Progresívní, chronické, recidivující, se souvislostí s
mnoha vážnými nemocemi
 Vliv nikotinu na nervový systém – „začarovaný kruh“
 Společensko-sociální podmíněnost (děti a mladiství)
 Abstinenční příznaky (craving, úzkost, deprese,
frustrace, únava, migrény, závratě, zažívací potíže,
nespavost,… a mnoho dalších)
 Rozvoj syndromu závislosti (fyzická závislost) –
závisí na mnoha faktorech (věk, genetika, …?)
HODNOCENÍ ZÁVISLOSTI
 Důvody hodnocení závislosti
- Často až při zdravotních problémech
- Nutnost při nastavení léčby u mnoha onemocnění
- Nutnost při přípravě na odvykání kouření
 Způsoby hodnocení závislosti
- Fagerströmův test:
- Výhoda: rychlý (a otázek) a současně poměrně
průkazný detektor míry závislosti
- Minesotská škála abstinenčních příznaků
- Škála typických rysů závislosti
POMOC ZDRAVOTNÍKŮ – PROGRAM 5P
(5A‘S FOR SMOKING CESSATION)
 Ask (Ptát se)
 Advice (Poradit přestat kouřit)
 Assess (Posoudit ochotu přestat, příp.
motivovat)
 Assist (Pomoci – NNT, centra)
 Arrange follow up (Plánovat kontroly)
ODVYKÁNÍ KOUŘENÍ
 Motivace
 Pomoc okolí
 Příprava
 Výběr vhodného postupu – nutnost
INDIVIDUÁLNÍHO PŘÍSTUPU
Podle věku, osobní situace, míry závislosti, typu a
míry abstinenčních příznaků…
 Podpora při odvykání
Substituční, farmakologická, behaviorální(!)
NÁHRADNÍ NIKOTINOVÁ TERAPIE
 minimalizuje abstinenční příznaky
 KI (relativní): KV onemocnění, těhotenství, dětský věk – i v těchto
případech je zdravější než kouření – konzultace s lékařem!
 NÚ: pálení v krku, škytavka, nevolnost, palpitace, bolesti hlavy
Formy:
 Žvýkačky 2 mg, 4 mg (260,-) správná technika!!!
 Náplasti Nicorette 5, 10, 15 mg, 16h (460,-)
Niquitin CQ 7, 14, 21mg, 24h (460,-)
 Inhalátor 10, 15 mg (360 - 400,-)
 Sublinguální tablety 2 mg
 Ústní spray (novinka) 1 dávka 1 mg nikotinu, bal. 150 mg roztoku
(379,-)
 Pastilky 1,5 mg, 4 mg
Liší se farmakokinetikou, možnost kombinovat kontinuálně působící
náplasti s jinými formami.
FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA
BUPROPION
 inhibitor reuptaku transportérů – zpětné vychytávání NA a
DOPA = antidepresivum
 Zyban, Wellbutrin, Elontril
 Start 1 týden před dnem D – 1x150mg
 Léčba 8 – 12 týdnů 2x150 mg
VARENICLIN (Champix®)
 parciální agonista ACh receptorů
 bez nikotinu
 Start 1-2 týdny před dnem D 1x0,5-1,0 mg
 12 týdnů 2x0,5 – 1,0 mg
MOŽNOSTI PREVENCE
Nutnost komplexního přístupu:
 Výchova v rodině (!)
 Edukace, osvěta, kampaně (!zdravotníci,
učitelé!)
 Preventivní programy (kvalitní, plošné, účinné)
 Legislativní úpravy
 Pomoc při odvykání kouření (!)
MOŽNOSTI PREVENCE - LEGISLATIVA
 Omezování kouření
 Omezování reklamy
 Podmínky a pravidla výroby a distribuce
tabákových výrobků
 Podmínky značení a varování
Zákon č. 65/2017 Sb., o ochraně zdraví před
škodlivými účinky návykových látek
Vyhláška č. 37/2017 Sb., o e-cigaretách…
Rozdíly mezi jednotlivými zeměmi, i v rámci EU
EKONOMICKÉ A SOCIÁLNÍ ASPEKTY KOUŘENÍ
 Vysoké výdaje na zdravotní péči
 Příjem financí ze zdanění tabákových výrobků do
státního rozpočtu
Problémy: silná tabáková loby (?), netransparentní
přesuny finančních prostředků (?)– nejsou jasné
argumenty
 Tendence kouření v sociálně slabších skupinách, více
chudnou, začarovaný kruh, provázanost ekonomická
a celospolečenská – návaznost na sociální a
zdravotní systém
ZÁVĚR
 Prevence a edukace je vždy nejúčinnější a
nejlevnější řešení
 Prevenci zaměřit na děti i jejich rodiče – tzv.
komunitní přístup - preventivní programy
 Otázky společenského a politickoekonomického
přístupu k produkci, prodeji a
konzumaci tabákových výrobků řešit komplexně
a zodpovědně, ne populisticky
DĚKUJI ZA POZORNOST