Léčba toxické reakce po podání lokálních anestetik
Verze 1.1 (8.1.2012)
© Dokument je vlastnictvím České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (ČSARIM)
a jeho šíření v jakékoliv formě je bez souhlasu ČSARIM zakázáno.
Uvedená verze dokumentu byla schválena na jednání výboru ČSARIM dne 14.2.2012
1
Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
ČLS JEP
DOPORUČENÍ PRO LÉČBU TOXICKÉ REAKCE PO
PODÁNÍ LOKÁLNÍCH ANESTETIK
Pracovní skupina
Cvachovec Karel
Černý Vladimír
Doležal David
Herold Ivan
Horáček Michal
Křikava Ivo
Ševčík Pavel
Léčba toxické reakce po podání lokálních anestetik
Verze 1.1 (8.1.2012)
© Dokument je vlastnictvím České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (ČSARIM)
a jeho šíření v jakékoliv formě je bez souhlasu ČSARIM zakázáno.
Uvedená verze dokumentu byla schválena na jednání výboru ČSARIM dne 14.2.2012
2
V předloženém dokumentu jsou uvedena rámcová doporučení České společnosti anesteziologie,
resuscitace a intenzivní medicíny (ČSARIM) pro léčbu toxické reakce v souvislosti s podáním lokálních
anestetik (LA). Obsah doporučení odráží současný stav znalostí v době publikace. Předložená
doporučení nenahrazují klinický úsudek a pečlivé posouzení poměru přínosu a rizika postupů uvedených
v jednotlivých doporučeních v konkrétních klinických situacích. Použití tukové emulze v indikaci léčby
toxické reakce po podání LA spadá do kategorie podání mimo schválenou indikaci (tzv. „off-label“).
1. OBECNÁ DOPORUČENÍ
• Je doporučeno, aby každé zdravotnické zařízení vytvořilo vlastní (či přímo převzalo jiný) protokol
postupu léčby toxické reakce po podání LA.
• Je doporučeno volit vždy LA s nejnižším stupněm toxicity.
• Dávkování LA musí být v souladu se Souhrnem údajů o přípravku.
• Zajištění pacienta v průběhu podávání LA musí být v souladu se zásadami ČSARIM
pro poskytování bezpečné anesteziologické péče.
• Na pracovišti kde jsou LA používána musí být dostupná lipidová emulze.
2. DIAGNOSTIKA
• Toxická reakce je nejčastěji důsledkem:
− podání LA do cévního systému, projevy nastupují ihned nebo v krátkém časovém odstupu od
podání a rozvíjejí se rychle, nebo
− vstřebání dávky LA, projevy se rozvíjejí postupně v průběhu minut až jedné hodiny od podání;
dávka LA byla příliš vysoká, nebo clearance LA snížena.
• Při kontinuálních technikách regionální anestezie mohou projevy toxické reakce nastat kdykoliv.
• Toxicitou LA jsou více ohroženi pacienti s onemocněním srdce, plic, jater, ledvin, metabolickými a
neurologickými chorobami a těhotné ženy.
• Klinický obraz:
− náhlá změna chování,
− brnění jazyka,
− porucha vědomí (agitovanost, útlum, bezvědomí),
− změny na EKG
(změny morfologie QRS komplexu, zvýšení amplitudy vlny T, změna elektrické osy, převodní
poruchy, tachyarytmie a bradyarytmie, komorová fibrilace, asystolie),
− hypertenze i hypotenze,
− tonicko-klonické křeče,
− zástava dechu a oběhu.
3. LÉČBA
• Zastavit podávání LA.
• Přivolat pomoc!
Léčba toxické reakce po podání lokálních anestetik
Verze 1.1 (8.1.2012)
© Dokument je vlastnictvím České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (ČSARIM)
a jeho šíření v jakékoliv formě je bez souhlasu ČSARIM zakázáno.
Uvedená verze dokumentu byla schválena na jednání výboru ČSARIM dne 14.2.2012
3
• Kontrola a zajištění základních životních funkcí.
• Léčba křečí:
− Přednostně midazolam, lze rovněž použít nízké dávky propofolu, nebo thiopentalu
− Svalová relaxace a umělá plicní ventilace v případě přetrvávání křečového stavu
• Postup při zástavě oběhu:
− Zahájení postupů základní a rozšířené kardiopulmonální resuscitace
− Zvážit možnost napojení pacienta na mimotělní oběh
− Vždy podat 20% lipidovou emulzi nitrožilně podle schématu:
Okamžitě:
• Počáteční bolus 1,5 ml/kg tělesné hmotnosti (t. hm.) v průběhu 1 minuty,
tj. asi 100 ml/70 kg t. hm.
• Infuze pokračuje rychlostí 15 ml/kg t. hm./hod, tj. asi 1000 ml/70 kg t. hm./hod
(u tzv. velmi obézních nutná kalkulace dávky podle ideální, nikoliv skutečné t. hm.)
Po 5 minutách:
• Počáteční bolus opakovat nejvíce dvakrát s odstupem vždy 5 minut, pokud:
− nebyla obnovena stabilita krevního oběhu, nebo
− došlo opět ke zhoršení krevního oběhu
• Pokračovat v infuzi stejnou rychlostí 15 ml/kg t. hm./hod, tj. asi 1000 ml/70 kg t.hm./ hod až do
obnovení hemodynamické stability a dále ještě alespoň 10 minut.
Kdykoliv po 5 minutách a později:
• Zvýšit rychlost infuze na 30 ml/kg t. hm./hod, tj. asi 2000 ml/70 kg t. hm./hod, pokud:
− nebyla obnovena stabilita krevního oběhu
− stabilita oběhu se znovu zhoršuje
• Postup u projevů toxické reakce bez zástavy oběhu:
− Symptomatická léčba (v léčbě tachyarytmií přednostně amiodaron)
− Zvážit podání 20% lipidové emulze nitrožilně podle schématu (viz výše)
3. DALŠÍ OPATŘENÍ
• Po odeznění příznaků toxické reakce je doporučeno sledovat pacienta alespoň 24 hodin.
• Vyloučit rozvoj případné pankreatitidy v důsledku akutní hyperlipidemie opakovaným klinickým
vyšetřením a stanovením amylázy/lipázy v dalších dvou dnech.
• Nitrožilní podání lipidové emulze ohlásit mezinárodnímu registru www.lipidregistry.org.
Klinické poznámky k použití tukových emulzí v léčbě toxické reakce po podání LA:
a) nejčastěji je doporučován Intralipid 20%,
b) účinnost lipidové emulze je nejvyšší, pokud ještě nedošlo k rozvoji acidózy,
c) přípravky s propofolem lipidovou emulzi nenahrazují, mohou stav pacienta ještě zhoršovat a jsou pro léčbu
kardiotoxicity kontraindikovány!
d) maximální kumulativní dávka 20% lipidové emulze je 12 ml/kg t. hm., tj. asi 900 ml/70kg t. hm.,
e) Intralipid je kontraindikován v případě alergie na vaječné, sojové nebo arašídové bílkoviny.