Akutní renální selhání + kazuistika • 58-letá pacientka, pro progredující dušnost vyšetřena v ambulanci PL, který ji odeslal na příjmové oddělení spádové nemocnice. Dle snímku sytá infiltrace vpravo, uzavřeno jako těžká komunitní pneumonie, pro hyposaturaci, hypotenzi s nutností vazopresorické podpory, podán Meronem 2 g i.v. a přeložena k další terapii na ICU fakultní nemocnice. • Urea 17.6 mmol/l • Kreat. 295 umol/l • Na 132 mmol/l • K 4.5 mmol/l • Cl 94 mmol/l • Ca 1.67 mmol/l • P 3.08 mmol/l • Mg 0.57 mmol/l • Bi-celk. 11.4 umol/l • Trop.T 0.145 ug/l • Glukóza 2.4 mmol/l • CRP 435 mg/l • Laktát 4.5 mmol/l • B(a)pH 7.22 • B(a)pCO2 4.4 • B(a)pO2 11.5 • B(a)HCO3 14.9 • B(a)BD- -11.1 • B(a)sO2c 0.941 • Leukocyty 2.57 • Erytrocyty 4.2 • Hemoglobin 156 • Hematokrit 0.44 • Střední objem ERY 106 • Trombocyty 152 • Protrombin.čas INR 1.42 • Fibrinogen 5.83 g/l • aPTT s 48.9 • Zde zajištěna, doplňujeme mikrobiol. diagnostiku,zahajujeme volumoterapiia adekvátní ATB terapii. Pro progresi respiračního selhání, při intoleranci NIV, nutnost intubace a zahájení agresivní UPV. Provedena bronchoskopie s odběrem materiálu na kultivaci. Postupně mírná stabilizace oběhu a zlepšení oxygenace. • Urea 19.6 mmol/l • Kreat. 318 umol/l • Na 132 mmol/l • K 5.2 mmol/l • Cl 99 mmol/l • Ca 1.67 mmol/l • P 3.09 mmol/l • Mg 1.34 mmol/l • Laktát 2.1 mmol/l • B(a)pH 7.15 • B(a)pCO2 6.4 • B(a)pO2 12.8 • B(a)HCO3 16.4 • B(a)BD- -12.4 • B(a)sO2c 0.938 AKI - epidemiologie • 5-7 % pacientů v nemocnici • 50% AKI na jednotkách JIP/ARO (ICU) je v důsledku sepse • Podle mechanismu : oprerenální 40 – 70 % orenální 10 – 50 % opostrenální 10% Patofyziologie • Prerenální : o Hypovolémie o Hypotenze o Léky (NSAID, ACEI) • Renální o Velmi komplexní patofyziologie spojená s patofyziologií MODS • Postrenální o Obstrukce, která postihuje odtok moči z obou ledvin Klinické a laboratorní známky AKI • Retence tekutin • Oligurie / anurie • Porucha homeostázy malých molekul • Metabolická acidóza Terapie – náhrada funkce ledvin Eliminační metody • Intermitentní metody – intermitentní hemodialýza (IHD) • Kontinuálníeliminační metody – continuous renal replacement therapy (CRRT) • Pomalá hemodialýza – sustained low efficiency hemodialysis(SLED) CRRT • Veno-venózní techniky • Kontinuálníveno-venózní hemofiltrace (CVVH) • Kontinuálníveno-venózní hemodialýza (CVVHD) • Kontinuálníveno-venózní hemodiafiltrace (CVVHDF) • Pomalá kontinuálníultrafiltrace (SCUF) 14 Technické aspekty • Katétr • Krevní pumpa • Extrakorporální okruh • Hemofiltr • Antikoagulace • Substituční roztoky 15 Antikoagulace • Nefrakcionovaný heparin (UFH) • Nízkomolekulární heparin (LMWH) • Citrát sodný - regionální antikoagulace • Prostacyklin • Žádná antikoagulace 16 CRRT vs. IHD • Výhody : – Lepší hemodynamická stabilita – Pomalejší změny vnitřího prostředí – Pomalá ultrafiltrace – Přesnějšíkontrola homeostázy • Nevýhody : – Vyšší riziko krvácení u systémové antikoagulace – Dražší – Delší kontakt krve s umělými povrchy – Technicky náročnější • Zahájeny intermitentní hemodialýzy, opatrná mobilizace tekutin cestou ultrafiltrace. Recidiva febrilií a progrese zánětlivých parametrů. Pátráno po fokusu, event. komplikace primární infekce. CT hrudníku s nálezem abscedující pleurobronchopneumonie l dx. • Fluidotorax drénován, vzhledem k trvající encefalopatii a dependenci na UPV provedena tracheostomie, posléze odtlumena do dobrého kontaktu. Zahájen weaning. V dalším průběhu obnovena diurézy, úprava renálních parametrů. 15. den od přijetí pacientka spolehlivě odpojena od UPV, stabilizována, přeložena k další terapii na spádové pracoviště.