Akutní srdeční selhání kazuistika • 60-letý pacient, anamnesticky hypertenze na medikaci betablokátorem, kuřák, jinak bez pozoruhodností. V ranních hodinách náhlé bolesti za sternem tlakového charakteru s propagací do krku. Volána RZS, natočeno 12svodové ekg. • Aplikováno 250 mg ASA i.v., 7500 IU heparinu i.v., 4 ml (0,2 mg) fentanylu i.v. Pacient ihned transferován na pracoviště s katetrizační laboratoří. Během koronarografie : • Aplikovány celkem 2 bifázické výboje 200 J, obnoven sinusový rytmus s hmatnými pulsacemi, vzápětí návrat vědomí. • Po 2 dnech pacient oběhově stabilní, započata rehabilitace, přeložen na standardní oddělení. Den před propuštěním zvýšená expektorace s mírnou elevací zánětlivých markerů. • Dle plicního konzília doporučeno nasadit ATB, jinak pacient schopen překladu do domácí péče s kontrolou a dalším došetřením plicních obtíži v plicní ambulanci. Pacient kardiopulmonálně kompenzovaný, afebrilní, propuštěn do domácí péče. Doporučená medikace: Anopyrin 100mg 0-1-0 Clopidogrel 75mg 1-0-0 Concor COR 5mg 1-0-0 Prestarium NEO 5mg 1/2-0-0 Torvacard 40mg 0-0-1 Metformin 500mg 0-0-1 Euphylin 200mg 1-0-0 Klacid 500mg á 12 hod celkem 14 dní Biopron 2-0-0 • 3 dny od propuštění postupný nárůst dušnosti, za další 2 dny volána ZZS, na místě intubován pro respirační selhání. Přijat na pracoviště ICU, zde : • Ventilace : plně řízená, FiO2 0,9, Vt 450 ml, d.f. 25, I:E 1:1, PEEP 14, PIP 28 • Oběh : podpora noradrenalinem v dávce 1,5 mg/h pH 7.27 pCO2 7.2 pO2 10.6 HCO3 24.3 BD- -3.3 sO2 0.934 Urea 8.8 mmol/l Kreat. 122 umol/l Na 140 mmol/l K 6.5 mmol/l Cl 107 mmol/l Ca 2.08 mmol/l Bi-celk. 6.9 umol/l AMS 0.87 ukat/l CB 60.8 g/l Albumin 32.3 g/l Glukóza 10.7 mmol/l CRP 29.6 mg/l • Empiricky nasazena ATB (cefotaxim, klaritromycin, oseltamivir), bilaterálně drénován masivní fluidotorax. TCB 24.6 g/l TAlbumin 10.7 g/l V dalším průběhu: • Aplikován amiodaron 300 mg a následně 900 mg /den, posléze pomalá stabilizace oběhu, snížení vazopresoru, zmírnění agresivity ventilace, nicméně trvá závislost na UPV. • Sputum mikrobiologicky i virologicky negativní, nízké zánětlivé ukazatele. • Dle TTE Mi reg. 2-3+ (asymetrický jet směřující pod přední cíp mitrální chlopně a podél síňového septa až k zadní stěně LS), EF LK 60%. • Dle TEE částečná ruptura závěsného aparátu zadního cípu chlopně, hemod. významná regurgitace, systolický reverzní tok v plicních žilách. • Stav uzavřen jako srdeční selhání s plicním edémem při akutní mitrální regurgitaci, pacient posléze referován na kardiochirurgické pracoviště k náhradě Mi chlopně. Srdeční selhání - patofyziologie Tlakově objemová křivka Kategorie akutního srdečního selhání • Pravostranné x levostranné, případně oboustranné • Městnavé (backward) x „dopředné“ (forward s nízkým srdečním výdejem • Systolické x diastolické Diagnostika • Ekg • Skiagrafie hrudníku • Laboratorní diagnostika • Srdeční enzymy • Natriuretické peptidy • Echokardiografie Principy terapie • Odstranění příčiny – revaskularizace, úprava arytmie, chlopenní náhrada… • Snížení spotřeby O2 myokardem – betablokátory, vazodilatancia, diuretika, antipyretika, UPV • Zvýšení dodávky O2 do tkání – oxygenoterapie, vazodilatancia, optimalizace preloadu, inotropika Frank – Starlingova křivka Akutní městnavé levostranné selhání • Klinicky plicní edém • Nejčastěji – diastol. selhání, progrese při hypertenzní krizi • Oxygenoterapie • Diuretika (furosemid 20 – 125 mg i.v.) • Vazodilatancia (nitroglycerin sublingválně, event. ISDN i.v.) • Opioid (např. morphin 2-5 mg i.v.) • Neinvazivní (event. invazivní) UPV Akutní pravostranné selhání • Příčinou je nejčastěji zvýšení afterloadu pravé komory • Snížení afterloadu PK – inhalační NO, sildenafil, prostacyklin • Zvýšení afterloadu LK – vazopresor • Redukce preloadu při známkách městnání – diuretika Kardiogenní šok • Systolický tlak < 90 mm Hg alespoň 30 minut nebo vazopresory k udržení krevního tlaku • Městnání v malém oběhu nebo zvýšené plnící tlaky levé komory • Známky orgánové hypoperfúze : - změna mentálního stavu - oligurie - elevace sérového laktátu - poruchy prokrvení kůže Etiologie • Akutní infarkt myokardu • Akutní mitrální regurgitace • Defekt komorového septa • Ruptura volné stěny komory • Akutní myokarditida • Dekompenzace chlopenní vady • Arytmie Podpůrná terapie • Tekutinová terapie • Vazopresory (noradrenalin x dopamin) • Inotropika (dobutamin, inhibitory PDE, levosimendan) • Orgánová podpora (CRRT…) Mechanická podpora oběhu Děkuji za pozornost