Inkontinence
moči a stolice
o
t
t
o
m
l
e
f
t
.
)
M
a
l
e
a
n
a
Anatomie pánevního dna
Fyziologie tvorby a odtoku moči
ledvinný glomerulus - primární moč –
ledvinné kanálky – definitivní moč –
ledvinná pánvička – ureter – močový
měchýř – uretra
nucení na močení – 150 ml, volní
udržení 700ml
správnou funkci MM zajišťuje mikční
centrum v CNS a sakrální míše,
vegetativní a motorické nervstvo
Změny přinášené stářím
zmenšení elasticity močového
měchýře, snížení kapacity
pokles síly svěrače uretry
zvýšení dráždivosti detruzoru
snížení odolnosti vůči ostatním
nepříznivým vlivům
Epidemiologie inkontinence
moči
5-8% světové populace
méně než polovina hledá pomoc
v ČR 20% žen okolo 45 let věku
výskyt s věkem stoupá
celkem 510 000 žen a 160 000 mužů
v institucích 32-70% inkontinentních
s prodlužující se střední délkou života
bude celkový počet inkontinentních
narůstat
Etiopatogeneze
rizikové faktory
 urologické – operace prostaty u mužů
 gynekologické – svaly pánevního dna
 neurologické – rozštěpové vady pateře, míšní
poranění, COM, AD, autonomní neuropatie u
DM, Parkinsonova choroby
 konstituční
potencující faktor – prochlazení, močová
infekce
Klasifikace inkontinence
urgentní inkontinence – naléhavé nucení s
únikem
 motorická – stahy detruzoru
 senzoricka – hypersenzitivita detruzoru
(litiáza, BHP, nádor, cystitida)
stresová inkontinence – únik moči při
zvýšení nitrobřišního tlaku bez stahu
detruzoru
smíšená inkontinence – až 40%
reflexní inkontinence – hyperreflexie
detruzoru, uvolnění uretrálního mechanizmu
paradoxní inkontinence – ischuria paradoxa
Urgentní inkontinence
náhlé imperativní nucení na moč
pacient musí okamžitě vyhovět
močení nelze vůlí přerušit
nezávisle na denní době
může být doprovázeno trvalým tlakem
v podbřišku
Stresová inkontinence
I. stupeň – únik moči po kapkách –
kašel, smích, kýchnutí, zvedání těžších
břemen
II. stupeň – únik moči při běhu, chůzi,
zvláště po schodech, při lehčí fyzické
práci
III. stupeň – prakticky trvalý únik při
chůzi a ve vzpřímené poloze, vleže i při
hlubším dýchání
Diagnostika stresové
inkontinence I
 subjektivní údaje – dotazníky
 vznik náhlý nebo pozvolný
 závislost na nitrobřišním tlaku
 závislost na denní době
 jaké množství uniká
 současná medikace
 omezená hybnost
 deprese
 delirantní stavy
 předchozí gynekologická, chirurgická a neurologická
onemocnění
Diagnostika stresové
inkontinence II
 objektivní metody
 provokační test – zakašlání ve stoji rozkročmo s
pokrčenými koleny
 test vážení vložek
 0-15 min pití 500ml tekutin
 15-60 min odpočinek vsedě
 60-90 min chůze do 1. patra
 90-120 min 10x stoj ze sedu, 10x silné
zakašlání, běh
 1 5x zvednutí lehkého předmětu ze
země
 1 mytí rukou pod tekoucí studenou
vodou
Diagnostika stresové
inkontinence III
funkční sonografie transperineální
RTG – cystouretrografie předozadní,
mikční
instrumentální vyšetření – kalibrace
uretry, cystoskopie s měřením tlaku
urodynamické vyšetření – UFM,
residuum, cystometrie,
elektromyografie
Důsledky inkontinence moči
tělesné – iritace kůže, infekce,
dekubity, nežádoucí účinky léčiv,
alergie na pomůcky
psychosociální – sociální izolace, ztráta
sebedůvěry, snížená kvalita života,
zátěž pečovatelů
ekonomické – pomůcky – vložky, pleny,
podložky, urinály, praní, léky, katetry,
hospitalizace, elektrositmulační
metody, operační výkony, vyšetřovací
algoritmus
Principy léčby inkontinence
zajistit kontinenci
zachovat renální funkce
zabránit uroinfekci a komplikacím
umožnit nemocnému běžné sociální
aktivity
předcházet technickým problémům
udržet přiměřenost ekonomických
nákladů
Možnosti léčby inkontinence
úprava režimu
farmakoterapie
rehabilitační přístupy
operační řešení
reflexní terapie
Úprava režimu
pít častěji po menších kvantech,
vyvarovat se vodního nárazu
dodržovat pravidelný stereotyp močení
– po 2 hodinách bez ohledu na nutkání
u urgentní inkontinence v případě
nutkání zastavit, zhluboka dýchat a
snažit se vůlí nutkání přemoci
Léčba urgentní inkontinence I
farmakologická
 parasympatolytika – propiverin (Mictonorm,
Mictonetten), oxybutin (Uroxal, Ditropan),
tolterodin (Detrusitol)
 betamimetika
 alfalytika, α1 – blokátory – alfuzosin (Xatral),
tamsulosin (Omnic), terazosin (Hytrin,
Kornam)
 inhibitory prostaglandinů, analogy
vasopressinu, lokální anestetika vesikálně
atd.
Léčba urgentní inkontinence II
reflexní léčba
vaginální, rektální nebo míšní stimulace
– vytvoření podmíněného reflexu
biofeedback - audiovizuální kontrola
změn intravezikálního tlaku samotným
nemocným
bladder drill – močení na „rozkaz“ např
po 2 hodinách
Léčba hypoaktivního detruzoru
farmakologická –
parasympatomimetika
intermitentní katetrizace MM,
autokatetrizace
operační léčba – implantace
stimulačních elektrod
zevní stimulace – elektrody na
podbřišek
Léčba hypoaktivního uretrálního
uzavíracího mechanismu u mužů
farmakoterapie – alfamimetika,
betalytika
kondomový urinal
punkční epicystostomie
permanentní uretrální katetr
operační techniky – plastiky uretry,
implantace umělého svěrače (manžeta
okolo kořene uretry, rezervoár, pumpa)
Léčba hypoaktivního uretrálního
uzavíracího mechanismu u žen I
léčba nechirurugická
 hormonální preparáty
 rehabilitace – cvičení pánevního dna
 vaginální stimulace
 alfamimetika, betalytika, anticholinergika
 Ca blokátory, antidepresiva – relaxace
detrusoru a tonizace příčně pruhovaného
svalstva uretry
 inhibitory prostaglandinů, elektrostimulace
 protetická léčba – pleny, vložky
Léčba hypoaktivního uretrálního
uzavíracího mechanismu u žen II
léčba chirurgická
závěsné suprapubické operace –
vezikopexe (i laparoskopicky)
vaginální operace (jehlové závěsy,
kolpoplastiky)
TVT pásky (tension free vaginal tape)
transuretrální injekce teflonu, silikonu,
kolagenui, tuku
umělý svěrač uretry
Rehabilitační léčba
gymnastika svalů pánevního dna
ve výdechu
kontrakce zevního řitního svěrače vleže
5s
relaxace 20s
5x opakovat
pauza 1-2minuty
možná vlastní kontrola prstem
zavedeným do konečníku - biofeedback
Základní cíle ošetřovatelské
péče u inkontinentních
bránit maceraci pokožky a vzniku
dekubitů
zlepšit kvalitu života inkontinentních
posílit lidskou důstojnost
u mobilních umožnit sociální aktivity
výběr vhodných pomůcek
Pomůcky pro inkontinentní
savé – plenkové kalhotky, vložky, pleny
sběrné – sběrné sáčky, urinály
obstrukční – inkontinenční svorka pro
muže
Inkontinence stolice
nekontrolovatelný a nezvládnutelný
únik stolice za společensky
nepřijatelných podmínek
výskyt u nás není znám, cca 10-14%
osob v ošetřovatelských ústavech
inkontinence stolice je jedním z
nejčastějších důvodů institucionalizace
seniorů
Patofyziologie udržení stolice
souhra faktorů
 koordinovaná funkce zevního a vnitřního
svěrače – schopnost
 rozeznat flatus, formovanou nebo tekutou
stolici
 pozdržet vyprázdnění do doby dosažení
toalety
 intaktní centrální a periferní inervace
 bdělost, duševní schopnosti
 fyzickou zdatnost
Změny ve stáří
pokles vypuzovacího tlaku v anu
snížení síly kontrakce zevního sfinkteru
a svalstva pánevního dna
snížení rozlišovací schopnosti mezi
tekutinou a plynem
při onemocnění CNS ztráta centrální
inhibice defekačního reflexu –
neinhibované kontrakce rekta
Příčiny inkontinence stolice ve
stáří I
zpomalení pasáže, retence stolice –
inkontinence z přeplnění
habituální obstipace při imobilitě,
nevhodné dietě
sekundární při celkovém onemocnění,
při užívání farmak
sekundární při onemocnění kolon
Příčiny inkontinence stolice ve
stáří II
kolorektální afekce – onemocnění rekta a
anu, užvání laxancií, hemoroidy, fisura ani
neurologická onemocnění – onemocnění
míchy a periferních nervů, autonomní
neuropatie (DM, PN), onemocnění CNS
(CMP, demence)
chirurgické a gynekologické afekce
psychologické a behaviorální poruchy –
funkční inkontinence – deprese, demence,
nedostupnost toalety
Vyšetření inkontinence stolice
anamnéza subjektivní, hlavně objektivní –
začátek, trvání, frekvence, patologické
příměsi, bolest
kontrola farmakoterapie – železo, anodyna,
diuretika, anticholinergika, Ca blokátory
vyšetření břicha, p.r., senzitivita perinea,
klidový tonus svěrače, síla volní kontrakce,
přítomnost stolice
sonografie, RTG, gynekologie, laboratorní
screening
Léčba inkontinence při retenci
stolice
odstranění skybal – supp., manuální,
klyzma – mnohdy opakovaně
úprava režimu – dostatečný příjem
tekutin, fyzická aktivita, zvýšený příjem
vlákniny
změkčovadla stolice – Lafinol večer,
supp. Glycerini ráno
gastrokolický reflex
Léčba neurogenního typu
inkontinence
dosáhnout vhodného časování
defekace 1-2x denně
lokální stimulace anu mechanicky nebo
čípkem v požadovanou dobu
pravidelné vysazování imobilních a
dementních a pokojové WC
Podmínky pro léčbu všech typů
inkontinence
dostupnost toalety
schopnost nemocného zvládnout
přesun
soběstačnost nemocného v úkonech
spojených s defekací – svlékání, očista