Poruchy vyvolané užíváním psychoaktivních látek M. Mayerová, E. Bartečků Obecná část Návykové poruchy •Poruchy vyvolané zdraví škodlivými návyky •MKN 10 -„Duševní poruchy vyvolané užíváním psychoaktivních látek „F1„ •definice: každá duševní nebo behaviorální porucha, která vznikla jako důsledek užívání jedné nebo více psychoaktivních látek bez ohledu na to, zda byly či nebyly předepsány lékařem Mechanismus působení •„Umělý zdroj odměny“ •Akutní efekt: Zvyšují výdej dopaminu z ventrální tegmentální arey do ncl. accumbens. •Udržování návykového chování: glutamátergní projekce z prefrontálního kortexu do ncl. accumbens. Klinické stavy - diagnózy akutní intoxikace škodlivé užívání syndrom závislosti odvykací stav - nekomplikovaný, s křečemi odvykací stav s deliriem - s křečemi, bez křečí psychotická porucha amnestický syndrom reziduální stav a psychotická porucha s pozdním začátkem Akutní intoxikace •přechodný stav následující po požití psychoaktivní látky, odezní po vyloučení látky z těla •příznaky: poruchy vědomí, chování, vnímání, emotivity, poznávání i fyzilog. f-cí •léčba: dle závažnosti - zajistit vitální f-ce, podat antidotum, mírnit patolog. projevy chování Škodlivé požívání •užívání psychoaktivní látky vedoucí k poškození zdraví - tělesnému (infekce - HIV) či psychickému (např.deprese) •rizikové chování •léčba: „krátká intervence“ + léčba potíží Syndrom závislosti •vzniká při opakovaném užívání psychoaktivní látky •! diagnostická kritéria: užívání dané látky po dobu jednoho měsíce (nepřetržitě) nebo opakovaně v kratších obdobích, výskyt 3 a více z následujících projevů: • • • • • • touha či puzení užívat látku (craving) potíže při kontrole užívání látky odvykací stav průkaz tolerance k účinku látky (provázené zvyšováním dávek) postupné zanedbávání jiných potěšení, zájmů, zálib pokračování v užívání látky i přes jasný důkaz škodlivých následků Závislost fyzická a psychická •fyzická: somatický odvykací stav, průkaz tolerance •psychická: touha po užívání určité látky, potíže s kontrolou užívání látky, postupné zanedbávání jiných zájmů, pokračování přes důkaz škodlivosti •typ závislosti vyplývá z vlastností zneužívané látky Závislost - průběhové varianty (MKN 10) -aktuální abstinence -aktuální abstinence v chráněném prostředí (např. léčebna) -aktuální abstinence v klinicky sledovaném substitučním režimu (např. methadon) -aktuální abstinence při léčbě blokujícími látkami (disulfiram) -aktivní závislost (aktuální užívání) - souvislé užívání (alkoholový několikadenní tah) - epizodické užívání (např. dipsomanie – kvartální pijáctví) Odvykací stav •abstinenční syndrom (syndrom z odnětí) •následuje po vysazení či snížení opakovaně, dlouhodobě užívané psychoaktivní látky •symptomy - psychické i somatické, poruchy vědomí, vnímání, chování, poznávání, fyziolog. funkcí Odvykací stav s deliriem •symptomy psychické a somatické •typické trias: kvalitativní porucha vědomí, halucinace a iluze, výrazný tremor •např. delirium tremens Psychotická porucha = „toxická psychóza“ -vzniká během či bezprostředně po požití psychoaktivní látky, trvá více než 48 hodin, při abstinenci se upraví do 1-6M -symptomy: poruchy vnímání, abnormní emoce, chování, psychomotorika, bludy, vědomí jasné - dif.dg.: akutní intoxikace (< 48hodin), psychot. porucha jiné etiologie, delirium (anamnéza) Amnestický syndrom •chronické zhoršení krátkodobé paměti, bezprostřední pamět´zachována (dlouhodobá může být zhoršena), poruchy časového řazení události, schopnost učit se novému zachována •dg.: klinický obraz, psychologie, není korelace mezi nálezem v zobrazovacích metodách a tíži poruchy •léčba: abstinence, nootropika, vitamin B, trénink Reziduální stavy a psychotická porucha s pozdním začátkem •demence •poruchy osobnosti, chování •poruchy nálady •narušení kognitivních f-cí •psychotické reminiscence = flashbacky - epizodické, krátce trvající poruchy vnímání, spontánní opakování zrakových halucinací, tělesných pocitů, intenzivní emoce, které se vyskytly v minulosti při požití např. halucinogenů, kanabinoidů, kokainu Léčba •Hlavní předpoklady: -komplexnost -dostupnost -odpovídající délka -odpovídající metody a prostředky -spolupráce s dalšími institucemi Léčba – koordinační centra •Spolupracuje s ostatními institucemi, určuje pořadí, ve kterém pac. absolvuje příslušný typ péče - „matching „ párování potřeb pacienta s adekvátním léčebným plánem • •AT ambulance: ordinace pro alkoholismus a jiné toxikomanie, psychiatr •V roce 2016 vykázalo na 474 ambulancí péči o adiktologické pacienty. Až 44 ambulancí mělo více než 200 adiktologických pacientů ročně. V květnu 2017 bylo registrováno celkem 24 nelékařských adiktologických ambulancí. Smlouvu s alespoň jednou zdravotní pojišťovnou mělo přitom jen 12 zařízení a např. s VZP má smlouvu pouze 8 zařízení. Adiktologická ambulance existuje pouze v 17 z celkem 77 okresů, v Plzeňském a Moravskoslezském kraji není žádná. (Výroční zpráva o drogách za rok 2016, ČR.) • •K centra: nízkoprahová, kontaktní práce, poradenství, hygienický, zdravotnický servis, výměnné programy (použité inj. náčiní za nové), systém omezování rizik - harm reduction • • Nastolení abstinence •detoxifikace - zvládnutí abstinenčního stavu, náhrada zneužívané látky jinou, chemickou obdobnou látkou, která potlačí abstinenčí potíže, možno ambulatně i za hospitalizace - Zastavení užívání drogy, snížení abstinenčních příznaků, snížení rizika poškození drogou • •detoxikace - často předchází detoxifikaci specifický (dle typu látky) léčebný program, jehož cílem je eliminovat psychoaktivní látku z těla (např. při život ohrožujících intoxifikacích) - Zvládnutí akutní intoxikace Udržení abstinence •ústavní péče - odvykací pobyt v psychiatrické nemocnici, může být zahrnuta i detoxifikace, cíl: základní psychická a fyzická stabilizace stavu, program: psychoterapie, pracovní terapie, podpůrná farmakoterapie •následná léčba - denní stacionáře, ambulance, terapeutické komunity (dlouhodobé pobyty 1-2 roky), chráněné bydlení Terapeutické postupy při závislosti léčba cravingu - snižování žádostivosti po droze: psychoterapie, farmakoterapie - acamprosat, naltrexon, nácvik soc. dovedností substituční léčba - terapeutický postup, při kterém je původně zneužívaná látka nahrazena látkou s výhodnějším profilem (např. metadon): krátkodobá tzn. rychlá detoxifikace udržovací - dlouhodobá (i doživotně, např. metadon, naltrexon) senzitivizující léčba - podávání látky obracející účinek drogy v nepříjemný zážitek (např. disulfuram -Antabus) 277/2004 Sb. – VYHLÁŠKA Ministerstva zdravotnictví ze dne 26. dubna 2004 o stanovení zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel, zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel s podmínkou … •VIII. Nemoci, vady nebo stavy způsobené závislostí na alkoholu (alkoholismus) vylučující nebo podmiňující zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel •skupina 1 a 2 • 1. Zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel je vyloučena u žadatele nebo řidiče, který je závislý na alkoholu (alkoholismus) nebo neschopný vzdát se požívání alkoholu tak, aby nebyla ovlivněna schopnost řídit motorové vozidlo (§ 84 odst. 3 zákona). • 2. Zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel žadatele nebo řidiče, •a) který byl v minulosti závislý na alkoholu (alkoholismus) nebo neschopný vzdát se vlivu alkoholu při řízení, je podmíněna bezpečným abstinenčním obdobím; za bezpečné abstinenční období se považuje nezpochybněná důsledná a trvalá abstinence trvající alespoň 2 roky, jejíž prokázání vyplývá ze závěrů učiněných příslušným odborným lékařem, nebo •b) u kterého byly zjištěny opakované akutní intoxikace v anamnéze, lze uznat pouze na základě závěrů odborného vyšetření. •Pravidelná lékařská kontrola je podmínkou zdravotní způsobilosti vždy. •IX. Nemoci, vady a stavy spočívající v závislosti na požívání psychoaktivních (psychotropních) látek, léčiv nebo jejich kombinací (toxikománie) vylučující zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel •skupina 1 a 2 • 1. Zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel je vyloučena u žadatele nebo řidiče, který •a) je závislý na požívání psychoaktivních látek, léčiv nebo jejích kombinací, •b) není závislý, ale pravidelně zneužívá psychoaktivní látky nebo léčiva nebo jejich kombinace nebo •c) pravidelně užívá psychoaktivní látky nebo léčiva, jejichž účinek nebo jejich kombinace může snížit schopnost bezpečně řídit motorové vozidlo, a to v takovém množství, které má negativní vliv na jejich řízení. • 2. Zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel žadatele nebo řidiče, který byl v minulosti závislý na psychoaktivních látkách nebo je neschopný vzdát se vlivu psychoaktivních látek při řízení, je podmíněna bezpečným abstinenčním obdobím; za bezpečné abstinenční období se považuje nezpochybněná dvouletá důsledná a trvalá abstinence, jehož prokázání vyplývá ze závěrů učiněných příslušným odborným lékařem; pravidelná lékařská kontrola je podmínkou zdravotní způsobilosti vždy. • ČR - výroční zpráva o drogách 2017 – Vláda ČR /údaje spíše z roku 2016/ •Nejvíce uživatelů alkoholu a tabáku. Rizik. Pití 900 tisíc osob. •Denně kouří cigarety až 27% populace. Nejsilnější kuřáci: Věk 35-54 let. •Pervitin a opiáty: Meziroční pokles ze 48 tisíce na 46, 8 tisíce uživatelů. •Injekční uživatelé: 42, 8 tisíce. •„Hlavní, nejproblémovější droga“: Pervitin. •Nejčastěji užívaná nelegální droga: Konopí. (Což je u nás už tradiční droga.) 120 tisíc osob. •Smrt: 788 osob na předávkování alkoholem či z jiných vnějších příčin pod vlivem alkoholu (především v důsledku nehod a sebevražd). 129 osob v důsledku užití nelegálních drog (z nich 32 na předávkování). •Problém s dostupností (cenou) léků v substituční léčbě. Většinová úhrada pac. •Užívání nelegálních drog mírně klesá u mládeže. V Evropě jsem ale na předních místech, a to v drogách legálních. •HIV počet relat. stabilní. •20,1 tuny konopných drog, 6,5 tuny pervitinu, 0,7 tuny heroinu, 1,0 tuna kokainu a 1,2 milionu tablet extáze. •Dlouhodobě: Spotřeba konopných drog a heroinu se snižuje, spotřeba pervitinu a kokainu se naopak zvyšuje. • • • •------------------------------------------------------------------------------------------------ •Evropa 2016: •Návrat NMDA (extáze, i on-line), ↑ syntetické opioidy, pervitin. •↑ smrtelná předávkování (dostupnost heroinu, čistota drog, stárnutí uživatelů). •↑HIV (injekční stimulancia, dříve více díky heroinu). •Celkem 560 látek, v roce 2015 98 nových. •(Evropská zpráva o drogách 2016.) Evropská zpráva o drogách 2017 (info spíše z roku 2016, i 2015) •Nejčastější drogy: kokain, NMDA, amfetaminy. •Západ, jih – spíše kokain (dostupnost přístavů obch. s kokainem) •Sever, východ – amfetaminy. •Návrat NMDA (extáze, i on-line), ↑ syntetické opioidy, pervitin. •↑ smrtelná předávkování (dostupnost heroinu, čistota drog, stárnutí uživatelů). •↑HIV (injekční stimulancia, dříve více díky heroinu). •Celkem 560 látek, v roce 2015 98 nových. • •Studenti Evropa x USA: velmi orientačně - dotazníky •Evropa: 2 krát více alkohol, 4 krát více tabák, 2 krát méně konopí Speciální část Alkohol Mechamismus působení: ?? Přímé ovlivnění neurotransmiterů: potlačení inhibičního vlivu GABA, stimulace aktivity glutamátu, útlum dopaminergní, SRTNergní, taurinergní aktivity Tendence pro opakování příjmu alkoholu - změněná aktivita GABAergního a glutamátergního systému na uvolňování dopaminu v mezolimbické dopaminové dráze. Poškození neuronů - hromadění metabolitů alkoholu – acetaldehydu. Výsledek obrázku pro mesolimbic dopaminergic Alkohol - akutní intoxikace •ebrieta – opilost •symptomy ~ množství, osobnost, tolerance nižší dávky působí stimulačně (PM excitace, elace nálady, mnohomluvnost, zvýšené sebevědomí, snížení sebekritičnosti, zábran, agresivita), při vyšších dávkách - útlum (únava, inkoordinace pohybů, dysartrie, somnolence, spánek) •4 stadia opilosti dle hladiny alkoholu v krvi: 1)excitační - do 1.5g/kg, lehká opilost 2)hypnotické - 1.6-2 g/kg, opilost středního stupně 3)narkotické  2g/kg, těžká opilost 4)asfyktické >3g/kg těžká alkoholová intoxikace, riziko bezvědomí, zástavy dechu, oběhu Patologická intoxikace alkoholem – patická opilost •malé dávky alkoholu u jedinců se sníženou tolerancí alkoholu •kvalitativní porucha vědomí •neadekvátní chování - vzrušivost, agitovanost, agresivita (výbuch vzteku) •poruchy emocí (úzkost, strach) •poruchy vnímání (halucinace) •poruchy myšlení (bludy) •Stav končí usnutím, následně ostrůvkovitá amnézie. Alkohol - škodlivé užívání vede k poškození zdraví (tělesné či psychické), předchází závislosti somatické poškození - např.poškození GIT, hepatopathie (průjmy, dysfagie, gastritidy, jícnové varixy),  riziko ca on., avitaminózy, endokrinopatie (pseudocushingův sy – alkohol zvyšuje ACTH), poruchy hemokoagulace, krvetvorby, f-ční, posléze orgánové postižení oběhového systému (kardiomyopatie, arteriální hypertenze), poškození nervového systému (polyneuropathie, mozk. atrofie, alkoholická epilepsie, sy deficitu thiaminu) Laboratoř: - zvýšené hodnoty MCV, ALT, AST, GMT, GGT -specifické vyšetření CDT – karbohydrátdeficientní transferin, zvyšuje se po nejméně 14 denní abusus nad 60g/den, klesá po 14 denní abstinenci), (více než 6% CDT z celkového transferinu) (20 g alkoholu – půl litru piva; 2 deci vína; panák destilátu) psychické poškození - např. depresivní stavy po opilosti, depresogenní účinek alkoholu CDT •Karbohydrát - deficientní transferin (CDT) je sérový transferin s dvěma polysacharidovými řetezci kyseliny sialové. Podle stupně sializace A-terminálních oligosacharidových řetezců transferinu rozeznáváme různé izoformy transferinu, za CDT považujeme ty formy transferinu, které obsahují jednu (monosial-), dvě ( disialo-) nebo žádnou (asialo -) kyselinu sialovou (14). Zvyšuje se nejméně po 10 denním abúzu 50-80 g etanolu a jeho hladina je stálá asi 2-4 týdny. Normální hodnota je v procentu CDT v rozmezí 0-5, pro abúzus svědčí 6 a více procent. Procento CDT nekoreluje s aktivitou GMT a stanovení je vhodné v kombinaci s GMT. Senzitivita je více než 83 % u alkoholických hepatopatií a více než 49 % alkoholiků bez jaterního onemocnění. • • (Zdroj: Diagnostika abúzu alkoholu u nemocných s podezřením na alkoholovou závislost, Wohl Pavel) • Terapie škodlivého užívání alkoholu •krátká intervence - posouzení stavu, zpětná informace, doporučení, motivace, posilování motivace, svépomocné materiály, organizace (AA www.sweb.cz/aacesko/) •psychoterapie – KBT (kognitivně – behaviorální), rodinná Závislost na alkoholu •psychická i fyzická •rozvoj závislosti: zvýšená tolerance k alk., postupná ztráta kontroly v pití, zanedbávání jiných potřeb a zájmů, postupně změny myšlení, chování •rozvinutá závislost: potřeba denní konzumace pro adekvátní fungování, odvykací potíže při abstinenci, ranní doušky, palimsety - okénka (výpadky paměti na období opilosti), třesy, zdravotní problémy, společenské selhávání, posléze pokles tolerance k alkoholu (posléze menší množství alkoholu vyvolává příznaky opilosti) •pro stanovení dg. musí být splněna obecná kritéria „Závislosti“ dle MKN 10 Klasifikace závislosti na alkoholu dle Jellineka alkoholismus typu  - problémové pití, „sebemedikace“, k odstranění dysforie, tenze, úzkosti společensky nedisciplinované pití alkoholismus typu  - příležitostný abusus, časté pití ve společnosti, následkem somat. poškození alkoholismus typu  - zhoršená kontrola při zachovalé schopnosti abstinence, nárůst tolerance, psychická závislost, somat. i psych. poškození alkoholismus typu  -neschopnost abstinence, chronická konzumace, udržování „hladinky“, bez projevů opilosti, vyjádřená fyzická závislost a poškození alkoholismus typu  - epizodický abusu (kvartální pijáctví, dipsomanie) s obdobími abstinence CAGE dotazník Have you ever felt the need to Cut down on drinking? Have you ever felt Annoyed by criticism of your drinking? Have you ever felt Guilty about your drinking? Have you ever taken a morning Eye opener? 3 pozitivní odpovědi → 100 % senzitivita pro závislost na alkoholu Nevýhoda – nelze rozeznat aktuální a minulý abusus alkoholu Terapie závislosti na alkoholu •psychoterapie: získat náhled (od verbálního k produktivnímu  realizace změn) - KBT, dynamická PT, podpůrná •farmakoterapie : -anticravingové látky: acamprosat, naltrexon Acamprosat (Campral) – antiglutamátergní, nová generace, blokáda Ca napěťových kanálů, pravděpod. GABAergní inhibice, analog kyseliny gamaaminomáselné; nemá vliv na abstinenční příznaky, minimální interakce s jinými léky. Naltrexon (Nemexin, ReVia) - opioidní antagonista, zmírňuje euforické pocity uvolněním endorfinu po požití alkoholu, vysazení nezpůsobuje abstinenční příznaky, působí až 72 hodin, vrchol působení za 24-48 hodin, falešná pozitivita na opiáty v moči, KI: těžké hepatopatie, nefropatie, silná závislosti na opioidech, NÚ: zpočátku nauzea a zvracení, ospalost, útlum. Pokrač. - farmakoterapie závislosti na alkoholu -Senzitivizující látky: disulfiram • •Disulfiram (Antabus) – výrazné inhibiční působení na biotransformaci acetaldehydu, dochází ke kumulaci acetaldehydu, což je nepříjemné (bolest hlavy, nauzea, zvracení, závratě, mravenčení, i útlum DC), rozvíjejí se do 15 minut po požití alkoholu. •Před podáním interní vyšetření a antabusová reakce (antabus na malé množství alkoholu). Podání dvakrát týdně. Úhrada pac., měsíčně asi 80 Kč. • -Podpůrné látky – nootropika, vitamíny -Léčba duálních diagnóz – ale nejprve léčit závislost, pak depresi •(Na depresivní alk. pacienty má relativně dobrý efekt antidepresivum tianeptin (Coaxil) – stimulans zpětného vychytávání SRTN.) Alkohol - odvykací stav •u osob s anamnesou dlouhodobého intenzivního abusu •nastupuje do 4-12 hodin po vysazení alkoholu či redukci dávky •nekomplikovaný či s křečemi •příznaky: třes rukou, víček, jazyka, pocení, nauzea, zvracení, tachykardie, hypertenze, cefalea, PM neklid, úzkost, přechodné halucinace •odezní do 4-5 dnů, ihned odezní po požití alkoholu či tlumivých látek Odvykací stav  Mírný  “Roztřesenost” (6 – 8 hod)  Závažný    Halucinace (10 – 30 hod) Neuronální excitace → Záchvaty (6 – 48 hod) Delirium Tremens (2 – 5 dnů) Odvykací stav s deliriem •s křečemi či bez křečí: nástup po 24 až 72 hodinách abstinence •příznaky: - kvalitativní poruchy vědomí -poruchy kognitivních f.cí -bludy, halucinace – např. mikrozoopsie (zrakové halucinace drobného bílého hmyzu na tmavém pozadí) -desorientace, PM neklid,vegetativní poruchy (tachykardie, pocení), třes, inverze spánku -poruchy elektrolytů, riziko metab. rozvratu CIWA-AR    Škála pro měření tíže odvykacího stavu po vysazení alkoholu 10 položek Každá položka hodnocená 0 – 7 body CIWA-AR  Položky: 1)Nauzea a zvracení 2)Třes 3)Paroxysmální pocení 4)Anxieta 5)Agitovanost 1)Poruchy hmatu 2)Poruchy sluchu 3)Poruchy zraku 4)Bolest hlavy 5)Orientovanost a lucidita vědomí  Pulz  TK Terapie odvykacího stavu u alkoholu  detoxifikace = nastolení abstinence potlačením abstinenčních příznaků z odnětí alkoholu - princip zkřížené tolerance s alkoholem, dávky benzodiazepinů (diazepam, chlordiazepoxid) postupně se snižující    léčba odvykacího stavu s deliriem: -podpora vitálních f-cí -korekce (minerály, thiamin, tekutiny, ionty) -benzodiazepiny, antipsychotika (např. Diazepam a Haloperidol) Alkohol - další poruchy vyvolané užíváním • •toxické psychosy: alkoholová halucinosa, žárlivecké (=emulační) bludy, paranoa - dlouhodobá konzumace alkoholu, terapie: antipsychotika •amnestický syndrom - poruchy krátkodobé paměti, vštípivosti, terapie: nootropika, trénink vit. B1 (dg. psychologie, abstinence = reversibilita) Korsakovův amnestický syndrom - organickým poškozením mamilárních tělísek a thalamu, především Papezova okruhu; hluboké narušení krátkodobé paměti - vštípivost (anterográdní amnézie), která je následovně kompenzována konfabulacemi (pac. jim sám věří, ale vzápětí je zapomíná, vytváří si konfabulace nové); nedostatek vitamínu B1 (thiaminu). •alkoholová demence Opiáty Opiáty •mechanismus účinku - ovlivnění opioidních receptorů v CNS •opioidy - léky proti bolesti - anodyna, proti kašli -antitusika •opiáty - podskupina opioidů se strukturou blízkou morfinu morfin (alkaloid opia), kodein, heroin (diacetylmorfin) (háčko, bílý šum, béčko, braun, čoko, herodes, herold, hnědej, kedr, šutr) (Brown – méně silný, dá se kouřit, snadněji vyrobitelný, hůře rozpustný ve vodě) desomorfin (Krokodil) – Rusko, výroba z kodeinu v lécích, levnější, častější aplikace Název „krokodil“ je odvozen od jednoho z nežádoucích účinků, který vzniká v důsledku toxických nečistot obsažených v droze: rohovatění kůže v okolí vpichů a vytváření velkých šupin s následným odlupováním. methadon, hydromorfin, oxykodon, meperidin, fentanyl, Farmaka - Tramal, Dolsin, Fortral, Valoron, Continus •aplikace: injekčně, kouření, šňupání, inhalování •Na vzestupu jsou drogy vyvařované z náplastí proti bolestem obsahujících většinou látky fentanyl nebo morfin. Aplikace injekčně. Opiáty - akutní intoxikace příznaky: -apatie, útlum, ospalost, PM retardace, tupá euforie -pocit, tepla, svědění („mravenci“) -zhoršení pozornosti, narušení schopnosti normálního fungování -mioza, otupělost, setřelá řeč, poruchy vědomí -těžká intoxikace: koma, útlum DC, bradykardie, hypotenze, hypotermie, mydriaza, škrábání celého těla -Léčba: zajištění vitálních fcí, antidotum naloxon (i.v., i.m., s.c.), opiodiní antagonista, působí komepetitivně na opioidních receptorech, ihned vyvolá odvykací příznaky Opiáty - škodlivé užívání   škody vzniklé v souvislosti se samotným užíváním opioidů, předcházejí sy závislosti •somatické i psychické •nejčastěji: infekční choroby (hepatitidy, HIV), poškození tkání, trombosy Opiáty - závislost •rychlý rozvoj •fyzická i psychická •chronické užívání: - změny charakterových vlastností (líný, bez zájmu, bez vůle), depresivní - pseudohalucinace před usnutím - období nespavosti a podrážděnosti se střídají s apatií Opiáty - terapie syndromu závislosti •komplexní programy - terapeutická komunita, následná péče, resocializace (roky) • •Substituce – dlouhodobě udržovací terapie – náhrada drogy bezpečnější látkou s podobným účinkem: •methadon (opiátový agonista) •buprenorfin (opiátový agonista/antagonista) - Subutex Opiáty - substituce Methadon – syntetický, účinek podobný morfinu, poločas 25 hodin, podání jednou denně, nevede k euforii, zácpa, časem taky závislost, nekombinovat s alkoholem. V komunitě narkomanů chápán i jako náhražka v době, kdy není k dispozici heroin. Při předávkování až smrt. Buprenorfin (Subutex, Temgesic) – parc. agonista mí, antag. kappa, menší závislostní potenciál, menší euforie, méně závažný odvykací stav, vyšší cena oproti methadonu, dávkování jednou denně, stropový efekt, proto se nepředávkovávají, Buprenorfin a naloxon (Subuxon) – kombinace analogu opioidů a antagonisty. Naloxon se p.o. nevstřebává, ale pokud si ho aplikuje závislý nitrožilně, pak vyvolá odvykací stav. Čili brání zneužívání nitrožilně. Částečně hrazen pojištěním. ------------------------------------------------------------------------------------------ (Naltrexon (Nemexin, ReVia) - opioidní antagonista, působí až 72 hodin, vrchol působení za 24-48 hodin, falešná pozitivita na opiáty v moči, KI: těžké hepatopatie, nefropatie, silná závislosti na opioidech, NÚ: zpočátku nauzea a zvracení, ospalost, útlum. U dobře spolupracujících pac. ve stabilní situaci (úzká skupina). Nasazuje až po detoxikaci pacienta (5 dní po poslední dávce heroinu, 7-10 dní po podání metadonu). Po provedení naloxonového testu (pokud jsou po naloxonu odvykací potíže, je nutno se zavedením naltrexonu ještě alespoň 24 hodin počkat.) ) ČR – údaje z roku 2016 (ÚZIS) •Počet pacientů v substituční léčbě lehce narůstá až stagnuje. •(Od roku 2006 je sub. léčba k dispozici i ve věznicích.) •63 substitučních center, všechny kraje kromě Pardubického •2266 nahlášených léčených pacientů, více mužů, věkový průměr 36 let. Pouze 1% z nich byli mladiství. •70% pacientů léčeno buprenorfinem, zbytek metadonem. •Nárůst léčby Subuxonem. •Odhadem se léčí pouze 15,3 (Praha) – 18% opiát. pacientů. •Až 3500 léčeno mimo registr (praktici, přiznávají, že do registru asi 1/3 z nich nehlásí). •Nejčastější ukončení léčby z důvodu porušení režimu. • •HIV testy u 131 osob, negativní. •Virus VHC pozitivní u 118 pac., většina z testovaných (nárůst). • • • Opiáty - odvykací stav •rychlost nástupu závisí na typu zneužívaného opiátu (např. heroin 4-5 hodin od poslední aplikace) •lehčí: bolest břicha, svalů, průjmy, neklid, nespavost •těžší: pocení, kýchání, slzení, sekrece z nosu, bolesti nebo křeče svalů, útrobní bolesti, průjem, mydriáza, piloerekce, zvýšení teploty, SF, TK, zívání, poruchy spánku, nechutenství, třes, nevolnost, zvracení + touha po opiátu •pro stanovení dg. by měly být přítomny alespoň 3 příznaky z uvedených Léčba odvykacího stavu na opiátech Lehčího: -spasmolytika (metamizol – Algifen) -příp. NSA -příp. tlumivá antipsychotika – buspiron, tiaprid -příp. BZD Těžšího: -detoxifikace opiátovými agonisty/antagonisty – buprenorfin (Subutex) -příp. kombinace s BZD -v USA i detoxifikace opi. agonisty - metadon Opiáty - psychotické poruchy •nevyvolávají psychotické poruchy Kokain Kokain •Candy, cukr, káčko, Karel, koka, kokeš, kokos, kokot, koks, pudr, sníh, uhlí •Kokain - alkaloid obsažený v listech koky •Crack - synteticky upravený kokain •Aplikace: kouření, šňupání, žvýkání, inhalování, injekčně •„droga manažerů“ Kokain - akutní intoxikace - euforie (veselý, družný, hovorný) touha po pohybu, hyperaktivita až agitovanost, přebytek energie, vymizení zábran (změna chování) - příjemné halucinace, ale i paranoidní obrazy - afektivní labilita - stereotypní jednání, zvýšená bdělost, neschopnost koncentrace - min. 2 z následujících: vzestup TK + SF, mydriasa, pocení, nevolnost, zvracení, zimovřivost, PM neklid, bolesti na hrudníku, křeče - těžká otrava: delirium, křeče, teplota, slábne krevní oběh, srdeční selhání, úmrtí v důsledku útlumu DC Kokain – terapie akutní intoxikace •neklid - omezit + benzodiazepiny i.v., p.o. (neuroleptika nejsou vhodná pro kardiotoxicitu, zpomalují vylučování stimulancií), •tachykardie, hypertenze – betablokátory •hypertermie - ochlazení Kokain - škodlivé užívání •somatické poškození: -díky šňupání poškození sliznic – až perforace nosního septa -chronické užívání - riziko kardiomyopatie, bolesti hlavy - •psychické poškození: depresivní nálada Kokain - syndrom závislosti, odvykací stav •závislost pouze psychická •projevy závislosti: -tolerance k euforizujícím účinkům -intoxikace pod obrazem panické ataky -psychot. epizody (toxické psychosy) – ter. antipsychotika -tělové halucinace - (napaden hmyzem) -tělesná sešlost, poruchy spánku -somatické potíže (zátěž pro KVA, šňupání - poškození nosní sliznice, bolesti srdce, klubů) •odvykací stav - psych. symptomy: -únava, hlad (dny) -touha po látce, podrážděnost, depresivní prožívání (týdny) – ter. příp. antidepresiva Stimulancia Stimulancia •psychomimetika - nefyziologicky budivý efekt na CNS •metamfetamin (pervitin) (perník, haf haf, czech speed, ice, kamení, kokain chudých, křída, krystal, pecka, péčko, pedro, peří, piko, prach, sníh, žito, zlato, zrní) •amfetamin, efedrin, fenmetrazin, •Extase – MDMA methylendioxymetamfetamin ( + halucinogenní účinek) (éčko, empathy, koule, kulatá) •Kofein (inhibice CYP P450 1A2) •aplikace: kouření, šňupání, inhalace, inj., p.o. •mechanismus účinku: zvýšení koncentrace D, NA, S v synaptické štěrbině (blokádou zpětného vychytávání, podporou jejich uvolňování z presynaptické části, inhibicí jejich biodegradace).) Psychostimulancia - akutní intoxikace - dysfunkční chování nebo poruchy vnímání - zvýšená bdělost, energie, euforie, megalomanie, urychlené PM tempo, urychlené myšlení, výbavnost paměti (na úkor přesnosti), zvýšená nabídka asociací - potlačují hlad, spánek - družnost, ale i hrubost, afektivní labilita - paranoidní myšlenky, iluze - přítomny min. 2 z následujích projevů: poruchy srdečního rytmu, vzestup TK, pulsové frekvence, bronchodilatace, pocení, zimovřivost, nauzea, zvracení, dilatace zornic, PM neklid, svalová slabost, křeče Stimulancia - užívání •škodlivé užívání - „jízdy“ (např. několikadenní ) - masivní dehydratace, vyčerpání •závislost pouze psychická - craving - dychtění po látce, rychlý rozvoj tolerance •toxická psychoza - paranoidně halucinatorní syndrom (např. ohrožen okolím, zřetelná změna nálady, zrakové, taktilní, sluchové halucinace), indikace k hospitalizaci, dif.dg. Stimulancia - léčba •akutní intoxikace: observace, zajištění klidného prostředí, rehydratace, při projevech kardiovaskulárních komplikací -betablokátory, při psychotických projevech – benzodiazepiny •„odvykacího stav“ - nevyžaduje léčbu, vyjímečně antidepresiva, příp. tiapridal •závislost: psychoterapie •toxická psychosa - antipsychotika Halucinogeny Halucinogeny •přírodní látky: psilocybin (lysohlávky) (hlavy, houbičky, klobouky, lysoně) mezkalin (kaktus), atropin, skopolamin (durman), kys. ibotenová (muchomůrka červená) harmalin (harmala) • •syntetické preparáty: LSD (diethylamid kys. lysergové) (dekl, geláč, hovno, kostka, papírek, trip, žirafa) •aplikace: perorální Halucinogeny – akutní účinky •psychické, vegetativní, neurologické •akutní intoxikace : - změny emocí (euforie, deprese, anxieta), záleží na očekávání od drogy, společnosti – příjemný prožitek, ale i bad trip -změny chování (agresivita, hyperaktivita), -změny vnímání (čas, prostor, halucinace vzácněji - barvy, vize, zostřené vnímání, ale i pseudohalucinace) -změna myšlení (bludná interpretace reality, pokles kritičnosti) -afektivní labilita, impulsivní jednání -+ 2 příznaky z následujícího: pocení, vzestup TK, SF, zimovřivost, třes, hypersalivace, poruchy akomodace, cefalgie, sucho v puse, mydriasa Halucinogeny •není závislost, není odvykací stav •toxická psychóza (dif.dg.akutní intoxikace) •rizika: -psych. alterace při intoxikaci může být příčinou nehody, panické reakce, -agresivní chování, -flashbacky (při abstinenci prožívá stav jako pod vlivem halucinogenu) -provokace psychózy (u disponovaných jedinců může pokračovat intoxikace pod obrazem psychot. ataky) Halucinogeny - terapie •akutní intoxikace: zajištění stálého dohledu, klidné prostředí, krátká doba od požití - vyvolat zvracení, úzkost, neklid - aplikace antipsychotik (tiaprid, haloperidol), BZD •Psychotické poruchy, reminiscence: antipsychotika (tiaprid, haloperidol) Delirogeny Delirogeny •andělský prach - fencyklidin (PCP), ketamin (NMDA antagonisté) • •účinky: halucinogenní + kvalitní poruchy vědomí ve smyslu deliria •akutní intoxikace: poruchy chování a vnímání (halucinogeny) + porucha vědomí s následnou amnézií, trvání 6-12 hodin, ale i 2-3 týdny (PCP se vylučuje 3-7 dní) Delirogeny •příznaky: -útočné, agresivní, impulsivní chování, příp. stupor, -blokáda citlivosti (bdělý, ale nereaguje na senzorické podněty, pohybuje se jako robot - zombie walking,) -hypertenze, tachykardie, nystagmus, ataxie, dysartrie, sval.rigidita, grimasování •terapie akutní intoxikace: diazepam (křeče, hypertonie svalů), antipsychotika při neklidu, agresivitě •sy závislosti, odvykací stav není Kanabinoidy -přírodní preparáty: -Marihuana - rostliny Cannabis indica, sativa, nejvíce THC je v květech samic, (tráva, mařena, bhang, dagga, kif) - hašiš (pryskyřice) kouření (nástup účinku v minutách): jointy (špek, brko, larva, špekulóza), dýmky (šlukovky, skleněnky), vodní dýmky (bong) per os (nástup účinku – hodiny, riziko předávkování ) Účinné látky: tetrahydrokanabinoly (delta 8 a 9 THC), kanabinol, kanabidiol, kanabivarin, kanabichromen (účinná dávka THC nad cca 3,5 mg) Akumulace v tukové tkáni, pomalé vylučování Agonisté kanabinoidních receptorů CB1 (psychotropní úč.) i CB2 - - • Kanabinoidy - akutní intoxikace -dysfunkční chování (desinhibice, agitovanost) -změna nálady (euforie, úzkost) -abnormity vnímání (vnímání času - většinou nadhodnocení uplynulého času, připadá jim, že čas plyne pomaleji, zostření smyslových vjemů, myšlenkový trysk, iluze či halucinace), porucha kontaktu s realitou, zhoršení úsudku, zpomalení reakčního času Časový posun vrcholu krevní hladiny THC a vrcholu euforie. Není přímá korelace krevní hladiny a stupně ovlivněníí (tolerance – chronici). Krevní THC c max asi za 5 min po inhalační dávce. Maximální pocit „HIGH“ asi za 20–40 min, trvá asi 4 hod, následuje „DOWN“. THC a alkohol se potencují v depresi CNS. •vysoké dávky: delirium, ale i panické ataky, kanabisová psychotická porucha či provokace relapsu prim. psychotické poruchy • •Ter.: BZD, AP Kanabinoidy •škodlivé užívání: -somatické - poškození dýchacích cest - chronické záněty, -psychické - anxiosně depresivní stavy, apaticko - abulický stav •závislost: psychická, opakované užívání - poruchy krátkodobé paměti, charakterové změny - zabývání se detaily, pomalost •není odvykací stav •pocity dysforie, prázdnoty, neklid, nervozita, podrážděnost - vysazení při dlouhodobém užívání, spont. úprava •Ter.: Psychoterapie, (AD) Výstupy užívání •Uživatelé marihuany pod 17 let. •Zkoumána souvislost frekvence a dávek marihuany s následnými ukazateli „developmental outcomes“ (do 30 let věku): • •Dávka a frekvence užívání jasně souvisí se všemi zkoumanými ukazateli: •Dokončení střední školy •Získání VŠ titulu •Kanabisová závislost •Užívání jiných ilegálních drog •Sebevražedné pokusy •Deprese •Sociální status • •(Silins, 2014, Austrálie a Nový Zéland, N=2537 až 3765 dle výstupu) Výsledek obrázku pro kannabis Psychotické poruchy •Uživatelé skunk-like (vysokopotentní, 10%) cannabis mají třikrát vyšší riziko psychózy, než ti, co ji neužívají. • • • • • • • • •(Di Forti, Londýn, 2015, publikace Lancet, N=410; 370 kontrol) Výsledek obrázku pro kannabis Září 2018 - ČR: 2 úmrtí (1 v kombinaci s alkoholem) a několik intoxikací syntetickými kanabinoidy Na obrázku může být: jÃdlo Nenà dostupný žádný alternativnà text. https://scontent.fprg1-1.fna.fbcdn.net/v/t1.0-9/42321854_2073991462640612_6220616355608002560_n.jpg ?_nc_cat=103&oh=f05fcc78db13ee087a9a667610b77ea5&oe=5C503AB4 Rostlinná směs nebo hmota imitující hašiš, většinou se kouří. Tachykardie, nauzea, zvracení, agrese, agitovanost, sebevražedné myšlenky, úzkostné a depresivní stavy, křeče apod. Méně často: infarkt myokardu, rozpad svalové tkáně, poškození ledvin, psychózy nebo dlouhotrvající zvracení. V Rusku a Polsku poslední roky – cca desítky úmrtí a stovky intoxikací. (www.drogy-info.cz) Legislativa cannabinoidů •Není povoleno držení většího než malého množství. (Není přesně definováno, 10 gramů??) • •Léčebné konopí je povoleno, předpis na speciální elektronický recept. Distribuce pod kontrolou Státní agentury pro konopí pro léčebné použití (SAKL). •IPLP, podpůrná léčba: chronická neutišitelná bolest, neuropatická bolest, neurologická onemocnění, roztroušená skleróza, nevolnost, zvracení a nechutenství v souvislosti s onkologickou léčbou a s léčbou infekce HIV, revmatoidní artritida, atd. •Preskripce: klinická onkologie, radiační onkologie, neurologie, paliativní medicína, léčba bolesti, revmatologie, ortopedie, infekční lékařství, vnitřní lékařství, oftalmologie, dermatovenerologie, geriatrie, psychiatrie. • Organická rozpouštědla Organická rozpouštědla •toluen, lepidla, ředidla (ethér, benzen, trichlórethylen) •aplikace: inhalace •akutní intoxikace: obdoba opilosti, (kratší euforické stadium), apatie, letargie, poruchy pozornosti, kolísavá chůze, nastříklé spojivky, setřelá řeč, nystagmus, „zápach“, neostré vidění, svalová slabost •škodlivé užívání: poruchy krvetvorby, imunity, chronické záněty •není závislost, není odvykací stav •rizika: smrtelná intoxikace (asfyxie, srdeční, arytmie), nekontrolovatelné dávkování, poškození vnitřních orgánů, změny osobnosti Sedativa a hypnotika Sedativa a hypnotika •barbituráty, benzodiazepiny, propandiolová anxiolytika, bromisoval, chloralhydrát, paraaldehyd, ale i Z hypnotika •Mechanismus - BZD: obsazují vazebné místo na receptorovém komplexu pro GABA (tlumivý efekt) v CNS •účinky: sedativní, hypnotický, antidepresivní? (dlouhodobě spíše depresogenní), anxiolytický, myorelaxační, antiepiletický, spasmolytický BZD •Akutní intoxikace: pro stanovení dg. nutná přítomnost 1 příznaku z následujích: kolísavá chůze, poruchy ve stoji, setřelá řeč, nystagmus, porucha vědomí •obdobná symptomatologie jako u ebriety: tupá euforie, desinhibice, emoční labilita, poruchy chování, útlum, apatie, zhoršení pozornosti, psychomotoriky •vyšší dávky: útlum dechového centra, pokles TK hypotenze, hypotermie, oblenění dávivého reflexu BZD •škodlivé užívání: může vyvolat poruchy, pro které bylo užívání zahájeno - poruchy spánku, neklid, úzkost, riziko poruchy kognitivních f-cí projevující se anterográdní amnesií, poruchy vědomí •závislost: psychická středně silná, fyzická •riziko závislosti: dlouhodobé užívání krátkodobě působících preparátů BZD •odvykací stav: nástup v závislosti na poločase užívaného preparátu •tělesné: svalové záškuby, epi paroxysmy, nechutenství, pocení, nevolnost, zvracení, vegetativní hypereaktivita •psychické: podrážděnost, nespavost, agitovanost, úzkost, derealizace, delirium, rebound fenomén (návrat původních potíží) Terapie poruch BZD •akutní intoxikace: často nutná intenzivní péče za monitorování vit. f-cí, forsírovaná alkalická diuresa, hemoperfuze, antidotum flumazenil •odvykací stav: detoxifikace pomalým snižováním zneužívaných preparátů, při neklidu + tiaprid •léčba závislosti: není rozdíl od léčby závislosti na alkoholu, abstinence TABÁK • •Agonismus nikotinových receptorů. • •Indukce CYP P450 1A2 cigaretami – nikoliv nikotinem, ale vedlejšími produkty (polycyklickými aromatickými uhlovodíky). Význam v interakcích s některými psychofarmaky (klozapin, olanzapin). • • • • TERAPIE kuřáctví: •Nicotin (žvýkačky, inhalátor, náplasti) •Agonista nikotinových receptorů, léčba po dobu 3 měsíců od vysazení cigaret • •Vareniklin (Champix) – parciální agonista nikotinových rec., zabraňuje vzniku abstinenčních příznaků, taky pocitům blaha, začít 1-2 týdny před plánovaným ukončením • •rTMS – vysokofrekvenční, levý DLPFC (mechanismus? – modulace uvolnění D v mesolimbickém a mesostriatálním systému)