Vyšetřování a léčba poruch acidobazické rovnováhy Vladimír Soška Oddělení klinické biochemie Fyziologické hodnoty ABR Parametr Jednotka Normální meze Kritické hodnoty pH 7.35 - 7.45 < 7.1; > 7.6 pCO2 kPa 4.8 - 5.9 < 3.3; > 8.1 pO2 kPa 10 - 13 < 6.7 akt. HCO- 3 mmol/l 22 - 26 BE (ECT) mmol/l ± 2 ± 20 Lehké poruchy ABR • „Běžná“ acidóza: pH 7.35-7.10 • Fysiologicky se vyskytující kyseliny Mléčná Acetoctová, ß-hydroxymáselná Uhličitá • Neexistuje „běžná“ alkalóza Laboratorní vyšetření - ABR • Odběr krve na ABR Kapilární (= arterializovaná) Žilní Arteriální Kapilární odběr krve • Indikace Metabolická situace ve tkáních Místo odběru  Bříško prstu, ušní lalůček • Kontraindikace Centralizace oběhu • Ušní lalůček volba pro: Kardiak, respirační insuficience Arteriální odběr krve • Indikace Posouzení plicních funkcí • Místo odběru A. radialis, cubitalis, femoralis • Riziko Infekce (a. femoralis) Žilní odběr krve • Indikace A-V diference O2 • Místo odběru Centrální žíla • Loketní žíla: Neinformuje o stavu vnitřních orgánů Klinická použitelnost výsledků? Kompenzace poruch ABR • Plicní • Ledvinná Plicní kompenzace • Metabol. acidóza: hyperventilace ↓ pCO2, dobrá saturace tkání O2 • Metabol. alkalóza: hypoventilace ↑ pCO2, ↓ pO2, hypoxie • Časové relace Latence nástupu: minuty Maximum: 24 hod Setrvačnost ! Ledvinná kompenzace • Acidóza ↑ syntéza HCO3 ↑ syntéza a exkrece NH4 +, H2PO4 • Alkalóza ↓ rezorpce HCO3 ↓ syntéza NH4 +, ↑ syntéza HPO4 2• Časové relace: Latence: hodiny Maximum: 1 týden Setrvačnost ! Základní poruchy ABR Kationty Anionty Na+ 140 Cl- 100 HCO3 - 24 albumin- 11 RA- 8 P- 1,0 K+ 4,5 Ca+ 2,5 Mg+ 1,0 Základní poruchy ABR • Jednoduché poruchy ABR 1. Metabolická acidóza 2. Metabolická alkalóza 3. Respirační acidóza 4. Respirační alkalóza • Kombinované poruchy ABR  Důsledek kompenzačních mechanismů  Primárně kombinované poruchy Izolovaná metabolická acidóza • Dg:  ↓ pH  ↓ HCO3  ↔ pCO2 (akutní), ↓ (kompenzovaná) • Dělení: a) Zvýšení RA b) Bez zvýšení RA MAC - zvýšení RA • ↑ Syntéza kyselin Ketoacidóza Jiné kyseliny Intoxikace • Retence kyselin Renální selhání MAC - zvýšení RA • Laktátová acidóza Typ A Hypoxická Anemická Stagnační Typ B Jaterní selhání Otrava biguanidy Sepse (kombinace A+B) MAC - bez zvýšení RA • Hyperchloremická • Ztráta HCO3 Ztráty střevního obsahu distálně od duodena Renální tubulární acidóza • Diluční MAC Infuse bez HCO3 - Léčba metabolické acidózy • NaHCO3 • Výpočet potřeby NaHCO3: • mmol HCO3 = BE x 0.3 x váha (kg) Zásady pro léčbu metabolické acidózy • Léčba kauzální • HCO3 za předpokladu, že: Kauzální léčba není možná  pH je < 7,1 • Dávka HCO3: 1/3 až 1/2 dávky vypočtené • Chronické MAC  S max. opatrností ! Metabolická alkalóza • Dg:  ↑ pH  ↑ HCO3  ↔ pCO2 (akutní), ↑ (kompenzovaná) • Dělení MAL:  Reagující na léčbu chloridy (hypochloremická)  Nereagující na léčbu chloridy a) Hypochloremická MAL • Zvracení Drenáž žaludeční šťávy • Předávkování „alkalizujících“ diuretik Furosmied b) MAL neodpovídající na léčbu Cl • ↑ přívod NaHCO3 Rychlá úprava ketoacidózy • Koncentrační alkalóza • Hypoalbuminemická alkalóza • Hyperaldosteronizmus Glukokortikoidy Léčba MAL ze ztrát chloridů • ClNaCl, KCl, NH4Cl, arginin hydrochlorid • Potřebná dávka ClBE x 0.3 x váha (kg) Cl- x 0.3 x váha (kg) • Zásady pro léčbu: Léčba je indikována vždy Dávka Cl- : plná vypočtená dávka Léčba MAL bez ztrát chloridů • Ovlivnění vyvolávající příčiny • Hypokalémie - KCl Hyperaldosteronismus • Těžká MAL - HD „Izolovaná“ respirační acidóza • Dg: ↓ pH ↑ pCO2 ↔ HCO3, později ↑ (ledvinná kompenzace) Eliminace Cl, syntéza HCO- 3 • Příčina: retence CO2 Centrální Ventilační Kardiální Léčba respirační acidózy • Zlepšení ventilace • Zásady pro léčbu: Nemocného ohrožuje hypoxie U chronické respir.acidózy  Kyslík s opatrností Život ohrožující stav: řízená ventilace • NaHCO3: kontraindikován Izolovaná respirační alkalóza • Dg:  ↑ pH, ↓ pCO2  ↔ HCO3, později ↓ (ledvinná komenzace) Retence H+, eliminace HCO- 3 Příčiny respirační alkalózy • Příčina  Hyperventilační syndrom Anxieta, hysterie, stres  Hypoxemické stavy Pobyt ve výškách, anémie  Léze CNS Encephalitis, meningitis, tumory, trauma  Pyrexie, sukces. plicní embolizace Léčba respirační alkalózy • Útlum hyperventilace !! • Psychogenní: sedativa • Zvětšení mrtvého dýchacího prostoru ? • Těžká RAL • Řízená ventilace Kombinované poruchy ABR • Primárně kombinované poruchy • Důsledek kompenzačních mechanismů Rozpoznání kombinovaných poruch ABR • Klinické vyšetření, anamnéza • Laboratorní vyšetření Astrup Ionty (Na, Cl, K) • Terapeutické výpočty Rozpoznání kombinovaných poruch ABR laboratorní vyšetření • Respirační složka Změna pCO2 • Metabolická složka Často obtížně odhalitelná (norm. pH, HCO3) Nutno znát: koncentraci Cl- , K+, Na+ Terapeutické výpočty Terapeutické výpočty • Buffer Base = Na+ + K+ - Cl„Pufrové base séra“  Fyziologické hodnota: 42 mmol/l ↑ BB = metabolická alkalóza Terapeutické výpočty • Anion gap = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3 -) „Aniontové okno“ • Fyziologická hodnota: 14-18 mmol/l • ↑ AG = metabolická acidóza