(VII.) Palpační vyšetření tepu Fyziologie - cvičení Fyziologický ústav LF MU, 2015 © Michal Hendrych, Tibor Stračina Tep (pulsus) • Mechanický projev srdeční činnosti hmatný v periferii • Mechanická (tlaková) vlna, která vzniká v ejekční fázi systoly komor a šíří se arteriemi do periferie (pulzová vlna) • Jednoduše vyšetřitelný palpací Palpační vyšetření tepu • Tep hmatáme na: • A. radialis • A. carotis • A. femoralis • A. brachialis • A. poplitea • A. tibialis posterior • A. dorsalis pedis http://docplayer.cz/docs-images/40/13777908/images/page_5.jpg a. carotis a. radialisa. femoralis a. poplitea a. tibialis posterior a. dorsalis pedis aorta abdominalis a. brachialis a. axillaris a. subclavia Palpační vyšetření tepu • Frekvence: počet tepů za minutu (bpm, beat per minute) = tepová frekvence • Kvalita: pravidelnost, síla, stlačitelnost • Dle kvality popisujeme: • Pulsus regularis • Pulsus irregularis • Pulsus celer (mrštný) – jednotlivé tepy mají krátké trvání – při periferní vazodilataci, aortální regurgitaci (Corriganův pulz: P. celer, altus, frequens) • Pulsus tardus • Pulsus durus – těžko stlačitelný tep – hypertenze • Pulsus mollis – lehce stlačitelný tep – hypotenze • Pulsus magnus – velká amplituda tepu • Pulsus parvus – malá amplituda • Pulsus filiformis – nitkovitý tep – při šoku Tepová frekvence • Počet tepů za minutu (Fyziologicky 60 – 100/min v klidu) • Tachykardie: zvýšení tepové frekvence • Klidová tachykardie: TF nad 100/min • Bradykardie: snížení tepové frekvence • Klidová bradykardie: TF pod 60/min • Arytmie: porucha srdečního rytmu (kromě sinusové respirační arytmie, viz dále) Tepová frekvence vs. srdeční frekvence • Srdeční frekvence je počet srdečních cyklů za jednu minutu • Přesně stanovíme z EKG • Tepová frekvence (stanovena jako počet pulzů naměřený na arterii za jednu minutu) obvykle odpovídá srdeční frekvenci Ovlivnění srdeční frekvence autonomním nervovým systémem • Autonomní nervový systém moduluje srdeční automacii • Parasympatikus – nervus vagus – „nervi retardantes“ • přes M2 receptory • negativně chronotropní efekt • pokles aktivity vagu = vzestup SF; vzestup aktivity vagu = pokles SF • Sympatikus – nervi cardiaci – „nervi accelerantes“ • přes β1 receptory • pozitivně chronotropní efekt • Vzestup aktivity sympatiku = vzestup SF • Sympatikus a parasympatikus obvykle působí současně, projeví se efekt toho z nich, který má aktuálně silnější tonus Baroreflex • Reflexní mechanizmus pro krátkodobou regulaci arteriálního krevního tlaku • Optimální krevní tlak je důležitý zejména pro zachování optimální perfuze mozku • Střední arteriální krevní tlak je detekován baroreceptory v sinus aorticus a sinus caroticus • stretch-receptory (reagují na protažení) • Aferentní dráha: senzitivní vlákna nervus vagus a glosopharyngeus • Centrum: jádro baroreflexu v prodloužené míše • Eferentní dráhy: • Srdeční větev (změny SF a kontraktility) • parasympatická vlákna n. vagus • sympatická inervace srdce • Periferní větev (změny periferní rezistence - TPR) • sympatická vlákna inervující cévy Baroreflex Mechanizmus: • ↓střední TK • ↓aferentních signálů z baroreceptorů • zpracování centrem • ↓aktivita vagu, ↑aktivita sympatiku • ↑SF (a kontraktilita srdce) a ↑ TPR vzestupem SF a TPR dojde k nárůstu krevního tlaku (TK = SF * SV * TPR) Vzestup TK vede k opačným dějům http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-B9780444534910000080- f08-01-9780444534910.jpg?httpAccept=%2A%2F%2A n. vagus baroreceptory v karotických sinech baroreceptory v oblouku aorty vazomotorické sympatické nervy srdeční sympatikus prodloužená mícha parasympatická aferentace n. glosopharingeus n. vagus eferentace Respirační sinusová arytmie (RSA) • Změny SF vázané na dýchání, nejedná se o poruchu rytmu jako takovou • Při nádechu dochází k zvýšení SF a ve výdechu k jejímu snížení • Nejvýraznější u mladých lidí, souvisí s vyšší vagovou aktivitou • Vymizí se zvýšením srdeční frekvence (zátěž, vyšší věk, vyšší sympatická aktivita) Mechanismy podílející se na vzniku RSA: • Baroreflex: v inspiriu – pokles intratorakálního tlaku → ↑plnění srdce (zvýšení tlakového gradientu) → ↑systolický výdej → ↑TK (TK = SF * SV * TPR) → zaznamenají baroreceptory → přes baroreflex (zpoždění cca 2 s) → ↓SF (projeví se až ve výdechu) → ↓TK • Centrální generátor: iradiace impulzů z respiračního do kardiomotorického centra v prodloužené míše • Bainbridgeův reflex: zvýšení žilního návratu při nádechu – rozpětí síní – podráždění stretch receptorů – stimulace vagu – stimulace SA uzlu • Lokální zdroj – mechanické napínání SA uzlu v nádechu urychluje jeho depolarizaci (slabá RSA přítomná i u transplantovaného srdce) • Další: reflexy z plic ovlivňující aktivitu vagu, chemoreflex (oscilace pCO2, pO2, pH během dýchání) EKG TK dýchání čas [s] Tepová frekvence při změnách polohy těla (demonstrace funkce baroreflexu) • Při změnách polohy těla v gravitačním poli dochází k změnám TK v závislosti na poloze vůči srdci (efekt hydrostatického tlaku). Změny TK v horní polovině těla jsou minimalizovány pomocí krátkodobé regulace TK (baroreflexu). • Klinostatická reakce – změna polohy ze stoje do lehu ↑žilní návrat krve z dolní poloviny těla → ↑plnění srdce (preload) → ↑SV → ↑TK → přes baroreflex dojde k ↓SF a ↓TPR • Ortostatická reakce – změna polohy z lehu do stoje ↓žilní návrat krve z dolní poloviny těla → ↓plnění srdce (preload) → ↓SV → ↓TK → přes baroreflex dojde k ↑SF a ↑TPR • Odpověď srdeční větvě baroreflexu je rychlejší ale méně účinná– SF roste během 1 s od poklesu TK, zabrání poklesu perfúze mozku v prvních sekundách • Periferní větev baroreflexu reaguje pomaleji ale je účinnější – TPR roste po cca 6 s, stabilizuje TK po další čas stání → v průběhu stání SF klesá na klidovou hodnotu Změny tepové frekvence vlivem pracovní zátěže • Pracující sval má zvýšené metabolické nároky – dochází k zvýšenému prokrvení (metabolická autoregulace krevního průtoku) • Fyzická práce zvyšuje tonus sympatiku („ergotropní systém“) • anticipace • Dochází ke kompenzační vazokonstrikci v cévách tkání, které zrovna nejsou metabolicky zatíženy (GIT, kůže). To zabezpečí redistribuci krve. • To vše ovlivní srdeční činnost: • Vazodilatace ve svalech → ↓TPR → ↓TK → baroreflex → ↑SF • Sympatikus: ↑SF • Sportovní srdce