IMUNOLOGIE V ZUBNÍM LÉKAŘSTVÍ
5/2018
Imunopatologie I.
Imunodeficience primární a sekundární, infekce HIV
Imunologická přecitlivělost, alergické choroby, anafylaktický šok
Prof. J. Lokaj
Poškozující důsledky imunitních reakcí jsou
způsobeny mimořádnými podmínkami a
faktory, které pozměňují obrannou funkci
imunity; pozměněná může být každá ze složek
imunitních mechanismů i regulujících faktorů.
Výsledkem je odchylka od normy, oscilace mezi
dvěma krajními extrémy, hypo- a hyperfunkcí.
Hypofunkci provází nebezpečí zvýšené
vnímavosti vůči infekcím a nádorům,
hyperfunkci zvýšená možnost senzibilizace a
autoimunitních onemocnění.
Poruchy imunitního systému
HYPO-
FUNKCE
DYS-
FUNKCE
NÁDORY
IMUNITNÍHO SYSTÉMU
IMMUNO-
DEFICIENCE
ALERGIE
AUTOIMMUNITA
HYPER-
FUNKCE
Zvýšená vnímavost k infekčním agens
Náchylnost k maligním procesům
Autoimunitní projevy
IMUNODEFICIENCE
PRIMÁRNÍ
(VROZENÉ)
SEKUNDÁRNÍ
(ZÍSKANÉ)
Evropská databáze pacientů s primárními imunodeficiencemi
(www.esid.org)
Celkový počet evidovaných pacientů: cca 12 000
Deficience převážně protilátkové………… 54,8%
Deficience převážně T-buněk …………… 7,78%
Poruchy fagocytózy………………………… 12,97%
Deficience komplementového systému .. 1,80%
Další dobře definované imunodeficience . 18,0 %
Syndromy autoimunitní a dysregulační … 1,15%
Autoinflamační syndromy………………… 1,08%
Neklasifikované PID ……………………… 2,34%
Registr pacientů s primárními imunodeficiencemi v České republice
(Prof. J. Litzman, 2018)
N = 1026
58,2%
17,3%
16,8%
7,8%
Protilátkové deficience (N = 597)
Další definované imunodeficience (N = 177)
Poruchy komplementového systému (N = 172)
Ostatní (N = 80) 1
Diagnóza
1 Ostatní diagnózy zahrnují Kombinované imunodeficience (N = 26), Poruchy fagocytózy (N = 25), Autoinflamatorní syndromy
(N = 18), Hemofagocytární syndromy (N = 8) a T-lymfocytární deficience (N = 3).
2 Nemáme informaci o konkrétní diagnóze u 2 pacientů.
3 Doba v letech je kalkulována z roku diagnózy a z posledního známého roku léčby pacienta nebo roku jeho ztráty ze sledování.
Počet pacientů 2
Věk v době diagnózy Roky od diagnózy 3
Průměr
(SD)
Medián
(Min–Max)
Průměr
(SD)
Medián
(Min–Max)
Běžná variabilní imunodeficience (CVID) 363 (61,0 %) 35,9 (17,4) 35,0 (0,0–74,0) 10,3 (8,0) 9,0 (0,0–50,0)
Deficit podtříd IgG 73 (12,3 %) 43,8 (17,5) 45,0 (3,0–80,0) 5,3 (4,4) 4,0 (0,0–18,0)
Ostatní 47 (7,9 %) 35,1 (21,8) 37,0 (0,0–74,0) 8,2 (6,2) 8,0 (0,0–31,0)
Selektivní deficit IgA (jen klinicky významný) 45 (7,6 %) 28,2 (16,2) 22,0 (5,0–69,0) 7,4 (6,6) 7,0 (0,0–29,0)
X-vázaná agamaglobulinémie (XLA) 34 (5,7 %) 4,2 (4,6) 3,0 (0,0–24,0) 19,0 (12,3) 20,0 (1,0–53,0)
Selektivní deficit IgM 11 (1,8 %) 46,1 (16,3) 53,0 (22,0–68,0) 6,2 (7,4) 4,0 (0,0–19,0)
Goodův syndrom 10 (1,7 %) 59,6 (6,2) 59,5 (51,0–67,0) 8,7 (3,7) 9,5 (0,0–12,0)
CD40L deficit 5 (0,8 %) 2,6 (5,8) 0,0 (0,0–13,0) 13,3 (11,2) 8,5 (6,0–30,0)
AID deficit 4 (0,7 %) 3,5 (3,8) 2,0 (1,0–9,0) 9,3 (8,1) 6,0 (4,0–21,0)
Poruchy tvorby specifických protilátek 2 (0,3 %) 16,0 (0,0) 16,0 (16,0–16,0) 4,5 (0,7) 4,5 (4,0–5,0)
Autozomálně rec. a dom. vrozené agamaglob. 1 (0,2 %) 3,0 (–) 3,0 (–) 17,0 (–) 17,0 (–)
Protilátkové deficience (N = 597)
Varovné známky primárních imunodeficiencí
• Otitis media osmkrát a častěji za rok
• Pneumonie alespoň dvakrát do roka
• Opakující se infekce hluboko v tkáních nebo
na neobvyklých místech (svaly, játra)
• Infekce vyvolané oportunními mikroby
• Abnormální reakce na živé vakcíny
• Neúspěch cílené antibiotikoterapie
• Rodinná anamnéza
Agamaglobulinemie
Hypogamaglobulinemie
Chybění nebo snížení některých isotypů
Deficience specifických protilátek
Poruchy tvorby protilátek
 Opožděný nástup tvorby imunoglobulinů
 Spontánní úprava
 Příčina není zatím známá
 B lymfocyty jsou přítomny
THI (transientní hypogamaglobulinemie v dětství)
Sekundární hypogamaglobulinémie
• Poruchy tvorby protilátek
• Chronická lymfatická leukémie
• Lymfomy
• Plasmacytomy
• Zvýšené ztráty imunoglobulinů
• Nefrotický syndrom
• Exudativní enteropatie
• Střevní lymfangiektázie
Brutonova agamaglobulinémie, vázaná na chromosom X (XLA)
• Opakované a závažné infekce zejména respiračního
traktu - otitidy, bronchitidy, pneumonie.
• Příčinou infekcí jsou zejména opouzdřené baktérie.
• Manifestace začíná obvykle mezi 4-12 měsícem.
• Důležitý je anamnestický údaj o časných úmrtích
v rodině ukazující na možnou X-vázanou dědičnost.
• Laboratorně nacházíme obvykle velmi nízké hladiny
všech imunoglobulinových tříd a nepřítomnost B-
lymfocytů.
• Defekt Brutonovy tyrosinkinázy (Btk)
Prevalence 1:10 000 – 50 000
Heterogenní skupina charakterizovaná poruchou
tvorby protilátek, B- lymfocyty bývají přítomny.
Koncentrace imunoglobulinů:
• IgG a IgA chybí nebo jsou sníženy, IgM je variabilní,
• Výrazné snížení přirozených protilátek, např. isohemaglutininů
• Nedostatečná odpověď na vakcinaci, projevující se i na
přítomnosti plasmablastů v periferní krvi
Běžná variabilní imunodeficience (CVID)
Běžná variabilní imunodeficience (CVID)
• Hypogamaglobulinémie manifestující se v jakémkoliv věku, obvykle
až v dospělosti.
• Dominují příznaky infekcí dýchacích cest - opakované sinusitidy,
pneumonie, bronchititidy. Může dojít k vývinu bronchiektázií
a/nebo plicní fibrózy.
• Někteří pacienti udávají i častější průjmy, případně jiné lokalizace
infekcí.
• Častý je výskyt autoimunitních chorob - hlavně perniciózní anémie.
• Laboratorně nacházíme pokles hladin imunoglobulinů, Blymfocyty
bývají přítomny.
Selektivní deficit IgA
• Prevalence v naší populaci 1:400 osob.
• Většina IgA deficitních osob je zcela bez klinických obtíží.
• Klinickou manifestací je nejčastěji zvýšená náchylnost k
banálním respiračním infekcím, hlavně v předškolním
věku.
• Je prokázán i zvýšený výskyt autoimunitních chorob,
snad i alergií.
• Pozor na výskyt anti-IgA protilátek!
Získané (sekundární) imunodeficience
•Mnohem častější než imunodeficience primární
• Vyskytují se u řady hospitalizovaných pacientů
(imunokompromitovaný, kriticky nemocný pacient)
• Zpravidla reversibilní po odstranění příčiny
• Predisponující faktory:
malnutrice, infekce, malignity
systémové choroby
těžké trauma
alterace endokrinního a nervového systému
cytotoxická chemoradioterapie, imunosuprese
Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)
Human immunodeficiency virus (HIV-1, HIV-2)
Od začátku epidemie (1981) do letoška bylo infikováno 77, 3 milionů lidí a zemřelo
35, 4 milionů infikovaných.
2018: 36,9 milionů infikovaných ve světě a 3338 v České republice
AIDS - syndrom získané imunodeficience
Je definován jako soubor klinických forem
onemocnění, především oportunních infekcí a
malignit, které se rozvinou v důsledku destrukce
funkcí imunitního systému virem HIV.
Virus přetrvává v organismu od jeho získání
nepřetržitě, infekce probíhá s neúprosnou
progresí a končí smrtí.
Klinické známky onemocnění se vyvíjejí tak, že lze
postupně rozlišovat různá vývojová stádia, která
jsou v současnosti formulována v mezinárodně
uznávané klasifikaci.
Downloaded from: StudentConsult (on 19 July 2006 06:18 AM)
© 2005 Elsevier
Downloaded from: StudentConsult (on 19 July 2006 06:18 AM)
© 2005 Elsevier
CD4+ lymfocyty T a symptomatologie HIV infekce
HIV/AIDS: Klinické kategorie
A) akutní infekce za 3-6 týdnů od nákazy, fáze asymptomatického
průběhu, generalizovaná lymfadenopatie
B) nespecifické příznaky trvající déle než měsíc, horečka nad 38,5
st.C, průjmy, „malé“ oportunní infekce, periferní neuropatie
C) „velké“ oportunní infekce, nádory i jiné patologické stavy
HIV/AIDS: Laboratorní kategorie
1) T-lymfocyty CD4+ 500/ μL (28%)
2) T-lymfocyty CD4+ 200-500/ μL (14-28%)
3) T-lymfocyty CD4+ 200/ μL (14%)
Klinická kategorie A
• asymptomatická HIV infekce
• perzistující generalizovaná lymfadenopatie
• akutní (primární) HIV infekce
Klinická kategorie B
• horečka >38,5 st.C déle než měsíc
• průjem déle než měsíc
• orofaryngeální kandidová infekce
• vulvovaginální kandidová infekce (chronická)
• herpes zoster recidivující nebo postihující více dermatomů
• orální „vlasatá“ leukoplakie
Klinická kategorie C ( AIDS )
• pneumocystová pneumonie
• toxoplazmová encefalitida
• ezofageální, tracheální, bronchiální nebo plicní
kandidóza
• chronický anální herpes simplex nebo herpetická
bronchitida, pneumonie nebo ezofagitida
• CMV retinitida, generalizovaná CMV infekce
• progresivní multifokální leukoencefalopatie
• mykobakteriální infekce
Klinická kategorie C ( AIDS )
• Kaposiho sarkom
• maligní lymfomy (Burkittův, imunoblastický
a primární cerebrální lymfom)
Diagnostika HIV infekce
• Průkaz protilátek
• ELISA
• Western blott
• Průkaz antigenu p 24
• Stanovení absolutního a relativního počtu lymfocytů T CD4+
Terapie AIDS
• Zaměřená na HIV (antiretrovirotika)
• Nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy:
azidothymidin (syn. zidovudin), didanosin, zalcitabin,
stavudin, lamivudin
• Nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy:
nevirapin, delavirdin, efavirenz
• Inhibitory HIV proteinázy: saquinavir, ritonavir, indinavir
• Zaměřená na infekční komplikace
Profylaxe pneumocystové pneumonie (co-trimoxazol),
antibiotika, antimykotika, antivirotika
STRATEGIE LÉČBY
• HAART - Highly
Active
Anti
Retroviral
Therapy
• Mega-HAART
Imunitní reakce mohou vést k poškození organismu
(imunopatologické reakce)
Mechanismy:
Čtyři typy hypersenzitivity, přecitlivělosti ( Coombs a Gell)
I. Časná přecitlivělost (IgE)
II. Cytotoxicita, porucha signalizace v buňkách (IgG,IgM)
III. Reakce na imunokomplexy (Ag-Ig-C)
IV. Pozdní přecitlivělost (T-lymfocyty)
Klinické projevy:
Alergické choroby, autoimunitní choroby, imunopatologické projevy při infekcích, nádorech,
reakce po transplantacích, transfúzích, vakcinaci
Imunologická přecitlivělost „časná“
(anafylaktická, I. typu)
Portier P, Richet CR:
De l´action anaphylactique de certains venoms
C R Soc Biol (Paris) 1902; 54: 170-172
Charles Richet:
L´ANAPHYLAXIE
Paris, Librairie Félix Alcan, 1911
Nobelova cena za medicínu nebo fyziologii 1913:
Charles Richet: za jeho práci o anafylaxi
Ishizaka K, Ishizaka T:
Identification of a gama-E antibodies
as a carrier of reaginic activity
(J Immunol 1967; 99: 1187-98)
Johansson SGO, Bennich H, Wide L:
A new class of immunoglobulin in human serum
(Immunology 1968;14: 265-272)
Bennich HH, Ishizaka K, Johansson SGO, Rowe DS,
Stanworth DR, Terry WD:
Immunoglobulin E, a new class of human immunoglobulin
(Bull World Health Org 1968; 38: 151-152)
IgE
Imunoglobulin E
Sérové hladiny IgE u některých atopických chorob
1kIU/L=2,4ug/L
ALERGICKÁ PŘECITLIVĚLOST (1)
Zprostředkovaná IgE
atopická ,tj. geneticky podmíněná: atopie je individuální nebo
rodinný sklon k tvorbě protilátek IgE již na malá množství
alergenů, obvykle proteinů, a k typickým projevům –
bronchiálního asthmatu,rhinokonjunktivitidy nebo syndromu
alergického ekzému/dermatitidy)
neatopická (hmyzí jed,helmintózy,léky, j.)
ALERGICKÁ PŘECITLIVĚLOST (2)
Nezprostředkovaná IgE
T-lymfocyty ( kontaktní dermatitida)
Eosinofilní leukocyty (gastroenteropatie)
IgG imunokomplexy (alergická alveolitida)
jiné imunologické mechanismy
EUROPEAN ALLERGY WHITE PAPER
Allergic Diseases as a Public Health Problem
Alergické choroby se vyskytují u 35%
celkové populace a počet pacientů
s alergickými chorobami v posledních
desetiletích vzrůstá.
Alergická rhinitida
Asthma bronchiale
Atopická dermatitida
Potravinová přecitlivělost
Klinické projevy atopické přecitlivělosti
• Alergická konjunktivitida
• Alergická rýma
• Astma bronchiale
• Alergie GIT traktu
• Kopřivka a angioedém
• Atopický ekzém
• Anafylaktický šok
„Alergický pochod“
Výskyt atopických chorob
• 20-30% populace jsou atopici
• Astma bronchiale v celé české populaci: 5-6%
• Astma bronchiale u dětí v ČR: asi 10%
• Mortalita na astma v ČR v roce 1999: 128
• Atopický ekzém u předškolních dětí: asi 10%
• V Evropě zemře každoročně asi 100 osob na
anafylaktickou reakci po bodnutí blanokřídlým hmyzem.
Genetické aspekty atopických chorob
• Pravděpodobnost atopie u dítěte :
• jsou-li oba rodiče atopici je asi 80%,
• je-li jeden atopikem: 50%,
• není-li nikdo atopik: 15%.
• Konkordance astmatu u monozygotních dvojčat je pouze 50-69%
Kandidátní oblasti lokusů atopických chorob
• 5q31-33 : cytokiny a jejich receptory: IL-4, IL-
5, IL-9, IL-13
• 11q13: vysokoafinitní receptor pro IgE
• 6p: geny HLA, TNF-a
• 1q, 4q,7q31, 12q14.3-q24.31, 14q11.2-g13,
16p21, 17q, 19q
Vlivy epigenetické
Alergická reakce I. typu
Buňky účastnící se zánětu při alergické reakci
• Th2 lymfocyty (regulace tvorby IgE)
• Žírné buňky - produkce histaminu a mediátorů pozdní zánětlivé reakce
• Eozinofily - produkce leukotrienů, PAF, Th2 cytokinů, toxických
produktů, TGF-b
• Neutrofily - tvorba kyslíkových radikálů, cytokinů, chemokinů
• Makrofágy - tvorba zánětlivých cytokinů, ale i TGF-b a dalších
růstových faktorů pro fibroblasty
• Epiteliální buňky - mj. produkce eotaxinu
• Fibroblasty - fibrotická přestavba zánětlivé tkáně
Mastocyt (heparinocyt, žírná buňka)
Aktivace mastocytů
Důsledky aktivace mastocytů
Mediátory žírných buněk
• Preformované: Histamin, heparin, chondroitinsulfát,
chymáza, tryptáza, faktor chemotaktický pro eozinofily
• Nově syntetizované:
leukotrieny, prostaglandiny, PAF
cytokiny: TNF-a (aktivace fagocytů), TGF-b
(fibrotizace stěny bronchů), IL-5 (stimulace tvorby
eozinofilů) , IL-6 (mj. stimulace tvorby
imunoglobulinů včetně IgE).
Biologické efekty histaminu
• H1: Kontrakce hladké svaloviny bronchů, zažívacího
traktu a dělohy, zvýšení permeability
postkapilárních venul, plicní vazokonstrikce, zvýšení
tvorby hlenu nosní sliznicí, chemotaxe leukocytů
• H2: zvýšení sekrece žaludeční šťávy, zvýšená
produkce hlenu v dýchacích cestách
Eozinofilní granulocyty
• Jejich produkce je stimulována IL-5 a IL-3.
• Pozitivně chemotakticky na ně působí zejména, PAF,
RANTES, C5a, LTB4, eotaxin.
• Toxické produkty: major basic protein (MBP),
eosinophil cationic protein (ECP), eosinophil-derived
neurotoxin (EDNT), eosinophil peroxidase (EPO) jedná
se o proteiny toxické pro řadu buněk, včetně
epitelií dýchacích cest.
• Produkce cytokinů: IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6,
IL-8, TGF-b, RANTES
Časná a opožděná fáze alergické reakce
Mediátory opožděné fáze alergického zánětu
• Prostaglandiny: PGD2 - zarudnutí, zvýšená permeabilita
kapilár, bronchokonstrikce
• Leukotrieny: LTB4: chemotaxe granulocytů
• LTC4 a LTD4: kontrakce hladké svaloviny cév, spasmus
průdušek
• Destičky aktivující faktor (PAF): stimulace makrofágů
k tvorbě IL-1 a TNF-a. Aktivace destiček, neutrofilů a
eozinofilů. Nejúčinnější chemoatraktant pro eozinofily.
• Chemokin „RANTES“ - produkován T-lymfocyty. Působí
chemotakticky na lymfocyty a eozinofily.
Nejběžnější alergeny
• Inhalační:
• Pyly – traviny, stromy, plevele
• Roztoči domácího prachu
• Zvířecí alergeny
• Plísně
• Potravinové
• Mléko
• vejce
• Ořechy
• Mořské plody
• Léky
• Penicilinová antibiotika, lokální anestetika
• Injekční
• Jed blanokřídlého hmyzu
ALERGENY-taxonomie
první tři písmena=rod další písmeno=druh
arabské číslo=identifikační pořadí
Phl p 1-13 Phleum pratense (bojínek, timotejka)
Bet v 1-7 Betula verrucosa (bříza)
Asp f 1-34 Aspergillus fumigatus
Der f 1-22 Dermatophagoides pteronyssimus
Fel d 1-7 Felis domesticus
Api m 1-10 Apis mellifera
Ara h 1 Arachis hypogaea (burský ořech)
Alergická rýma
• Vodnatá rýma
• Nosní obstrukce
• Svědění nosu
• Příznaky trvající po dobu přítomnosti alergenu v
ovzduší (tj obvykle déle než několik týdnů)
• Doprovodné příznaky: alergické konjunktivitidy,
sinusitidy
Patogenese alergické rýmy
Astma bronchiale
• Zvýšená reaktivita průdušek projevující se reverzibilní
obstrukcí.
• Projevem jsou záchvaty dušnosti především expiračního
charakteru. Někdy může být příznakem pouze dráždivý
kašel.
• Postupně dochází k remodelaci bronchiální stěny.
• Patofyziologickým podkladem je chronický, především
eozinofilní zánět.
• Častou, ale ne výlučnou, příčinou astmatu je atopický typ
alergie.
Urtika (kopřivka)
Atopický ekzém
Imunologická přecitlivělost II. typu
(cytotoxicita)
Imunopatologické reakce II. typu (cytotoxický typ
přecitlivělosti)
• IgG nebo IgM protilátky
• Cytotoxicita je způsobena aktivací komplementového systému,
mechanismem ADCC nebo opsonizací.
• Uplatňuje se u autoimunitních chorob (cytotoxický efekt
autoprotilátek),
• u hemolytických reakcí způsobených protilátkami proti erytrocytům
• Do této skupiny bývá řazen i patogenetický účinek antireceptorových
protilátek např. u myasthenia gravis, thyreotoxikózy)
Downloaded from: StudentConsult (on 18 July 2006 11:40 AM)
© 2005 Elsevier
Downloaded from: StudentConsult (on 18 July 2006 11:40 AM)
© 2005 Elsevier
Protilátky proti basální membráně glomerulů
III. typ imunologické přecitlivělosti
(imunokomplexy)
Imunokomplexová onemocnění způsobená
ukládáním imunitních komplexů
(III. typ imunologické přecitlivělosti)
Je porušen fyziologický transport a odstraňování
imunitních komplexů, důsledkem je lokální zánět
1) Typ sérové nemoci (nadbytek antigenu)
např. u některých autoimunitních chorob, SLE
2) Typ Arthusovy reakce (nadbytek protilátek)
např. u extrinsních pneumonitid
• Obvykle dochází k ukládání imunokomplexů ve stěny
cév (vaskulitidy) a/nebo glomerulů
(glomerulonefritidy)
• Nejprůkaznějším laboratorním vyšetřením je
imunofluorescenční průkaz imunokomplexů
deponovaných v postižené tkáni.
• V séru pacientů lze prokázat „cirkulující
imunokomplexy“, jejich diagnostický přínos závisí i na
metodice ( CIK-PEG, CIK-C1q)
Downloaded from: StudentConsult (on 18 July 2006 11:40 AM)
© 2005 Elsevier
Sérová nemoc
• Objevuje se asi 8-12 dní po podání
xenogenního séra.
• Kopřivka, horečka, artralgie, lymfadenopatie
• Albuminurie
• Histologicky lze prokázat depozita
imunokomplexů v cévách.
• Stav spontánně ustupuje, je možno podat
antihistaminika, někdy steroidy.
Sérová nemoc
Downloaded from: StudentConsult (on 18 July 2006 11:40 AM)
© 2005 Elsevier
IV. typ imunologické přecitlivělosti
(buněčná, pozdní)
Downloaded from: StudentConsult (on 18 July 2006 11:40 AM)
© 2005 Elsevier
Tuberkulinová reakce
Příklady chorob, v jejichž patogenezi se uplatňuje
buněčný typ přecitlivělosti
• Kontaktní ekzém
• Tuberkulóza (granulomy, kavitace)
• Sarkoidóza
• Některé typy vaskulitid
• Autoimunitní choroby v jejichž patogenezi hrají
důležitou roli T-lymfocyty (sclerosis multiplex …)
Contact dermatitis due to nickel hypersensitivity
Kontaktní dermatitis
Patch test
Patch test
ANAFYLAKTICKÝ ŠOK
Akutní, potenciálně smrtelná,
multisystémová alergická reakce
Evropa:
Incidence: 1,5 – 7,9 na 100 000 osob a rok
Úmrtnost: cca 0,001%
Anafylaktický šok: etiopatogenéze
• Zprostředkovaný IgE
• Zprostředkovaný reakcemi bez účasti IgE „anafylaktoidní reakce“:
- přímé uvolnění mediátorů anafylaxe (opiáty, lokální anestetika,
- radiokontrastní látky, myorelaxancia, manitol, dextrany..)
- aktivace komplementu (imunokomplexy, hemodialýza)
- metabolismus kyseliny arachidonové (kyselina acetylosalicylová,
nesteroidní antirevmatika)
Anafylaktický šok - spouštěče
Xenogenní sérum
Potravinové alergeny (až 30% smrtelných příp.)
Hmyzí jed (žihadlo, u 3% dosp., a 1% dětí)
Léky (antibiotika, nesteroidní antiflogistika)
Latex
Námaha
Idiopatická anafylaxe
Anafylaktický šok - projevy
Kopřivka, svědění, otok rtů a jazyka
Světloplachost, svědění, slzení
Nosní kongesce, kýchání, chrapot, laryngeální edém, kašel
Dušnost, sípání, otok dýchacích cest,zástava dechu, cyanóza
Tachykardie, hypotenze, arytmie, srdeční zástava
Závratě, bolesti hlavy, mdloby, ztráta vědomí
Nausea, zvracení, průjem, křečovité bolesti břicha, průjem
Děložní křeče
Anafylaktický šok: kritéria diagnózy (EAACI)
• Akutní nástup příznaků s kožními a slizničními projevy a nejméně
jeden z následujících: respirační příznaky, snížení hodnot TK
• Dva nebo více z následujících příznaků objevujících se rachle po
expozici (minuty-hodiny): kožní a slizniční příznaky, respirační
příznaky, snížení hodnost TK, gastrointestinální příznaky
• Snížená hodnota TK po expozici pacienta známému alergenu (několik
minut až hodin)
• Odlišit od jiných cirkulačních kolapsů!
Anafylaktický šok – první pomoc
K zabránění zástavy dýchání a činnosti srdce při
těžkých anafylaktických reakcích je nutné podat
během několika minut - intramuskulárně
adrenalin
Autoinjektory – u dětí 0,15 mg
u dospělých 0,3 mg
v případě potřeby za 5-15 min. opakovat
Anafylaktický šok - terapie
Adrenalin i.m. (1mg/mL) – 0,01 mL/kg tělesné hmotnosti do maximální
jednorázové dávky 0,5 mL. V závislosti na klinickém stavu možno opakovat po
15-20 minutovém intervalu. Infúzní aplikace jen u pacientů, kteří nemohou
být stabilizováni opakovanými dávkami i.m.
Intervence druhé linie. Pacienta polohovat vsedě, při cirkulační instabilitě
uložit do Trendelenburgovy polohy. Odstranit spouštěče, ev. škrtidlo nad
místem vniku alergenu. Zabezpečit žilní přístup, nejlépe zakanylovat.
Zabezpečit průchodnost dýchacích cest.
Agresivní infúzní terapie krystaloidními roztoky. Kyslík. Inhalace beta-2
agonistů s krátkodobým účinkem (např. Salbutamol).
Léčebná intervence třetí linie. Systémová antihistaminika (i kombinace H1 a
H2), u nás se nejčastěji používá Promethazin nebo Dithiaden. Aplikace
glukokortikoidů má význam až pro léčbu pozdní fáze anafylaxe.
Protišokový balíček pro alergika
• Adrenalin v autoinjektoru (např. Epipen, Epipen Junior, Emerade)
• Inhalační beta-2 mimetikum v aerosolu (např. Ventolin aerosol)
• Perorální nebo rektální kortikosteroid (např. Prednison forte, Medrol,
Rectodelt)
• Perorální antihistaminikum (např. Zyrtec gtt, Xyzal tbl., Claritin tbl.,
Aerius tbl.
• Škrtidlo
• Návod k použití a ev. Údaje o pacientovi (např. „legitimace alergika)