Slizniční léze s charakteristickým aspektivním nálezem –
puchýřnaté slizniční změny
Markéta Hermanová

Příčiny puchýřnatých lézí a ulcerací  (I)
nInfekční (viz přednášky orální patologie letního semestru)
nBakteriální
nVirové
nMykotické
n
nTraumatické
nMechanické
nChemické
nTermické
nSebepoškozování
nRadiace
nEosinofilní vředy (traumatické granulomy)
n
nIdiopatické
nAftózní stomatitida
n      forma minor
n      forma major
n      forma herpetiformní
n
n

Příčiny puchýřnatých lézí a ulcerací (II)
nAsociované se systémovými nemocemi
nHematologická onemocnění
nNemoci GIT
nBehcetova choroba/syndrom
nHIV infekce
nJiná onemocnění
n
nAsociované s dermatologickými nemocemi
nLichen planus
nChronický diskoidní lupus erythematosus
nVesikulobulózní onemocnění
n
nUlcerované neoplazie
nDlaždicobuněčný karcinom
nJiné malignity, zejména karcinomy
n

Puchýřnaté virové infekce orální mukózy
Onemocnění
Virus
Herpetická stomatitidy (primární a rekurentní)
HSV 1, HSV 2
Plané neštovice a herpes zoster (pásový opar)
Varicella-zoster virus
Herpangína
Coxsackie A virus
Hand, foot and mouth nemoc
Coxsackie A virus
•…viz samostatné přednášky o infekcích DÚ….

HSV infekce
00756+ 00100+


Traumatické ulcerace
nMusí být identifikována traumatická příčina
n
nUlcerace musí odpovídat traumatickému inzultu lokalizací, velikostí a tvarem
n
nZnámky hojení se musí objevit v průběhu 10 dnů od ukončení působení vyvolávající příčiny

Traumatické ulcerace
nMechanické poškození: nesednoucí náhrady atd. (dif. dg. ulcerované nádory!)
n
nRadiační poškození
-pozdní poškození: atrofie epitelu, poškození vaskulatura
-okamžitý efekt: erytém, radiační mukositida, ulcerace, edém při obstrukci lymfatik
n
nSebepoškozování (projev stresu, emoční lability,….)
n
nEosinofilní ulcerace (traumatický nebo eosinofilní granulom jazyka – při traumatu nebo zhmoždění
jazyka, idiopatické)
n
nChemické poškození (př. chemikáliemi užívanými ve stomatologické praxi, léky užívanými v samoléčbě
(př. aspirin – edém a nekrózy epitelu))

Rekurentní aftózní stomatitida (RAS): klinické formy
nMinor (80 %)
nMajor (10 %)
nHerpetiformní
n
nHistopatologie:
nulcerózní léze krytá fibrinózně-purulentní membránou, se smíšenou zánětlivou celulizací

Klinické znaky RAS
Minor
Major
Herpetiformní
Věk nástupu
10-19
10-19
20-29
Počet aft
1-5
1-10
10-100
Velikost (mm)
<10
>10
1-2
Trvání (dny)
7-14
>30
10-30
Lokalizace, predilekční
Rty, tváře, jazyk
Jako minor+patro, pharynx
Jako minor+spodina DÚ, patro, pharynx, gingiva

Aftózní stomatitida
n
n
Zobrazit obrázek v plné velikosti Zobrazit obrázek v plné velikosti 564-3_default
•minor
•major
•herpetiform

Možné etiopatogenetické faktory RAS
nAlergie
nGenetická predisposice (HLA-B12, B51, Cw7)
nVýživové abnormity (nedostatek B12, k. listové a Fe)
nHematologické abnormity (anémie)
nChoroby GIT (↓B12 → atrofie orálních sliznic, MAS, céliakie, IBD – ulcerózní kolitida, morbus
Crohn,…)
nHormonální vlivy (těhotenství, sekreční fáze MC,…)
nInfekční agens (L formy streptokoků (hypersensitivita na Streptococcus sanguis), HSV, VZV, CMV,…)
nTrauma
nEmoční stres
nSystémová onemocnění
n
n

RAS, možná etiopatogeneze
nPrimární imunodysregulace
-V ulcerativním stádiu: snížený poměr CD4/CD8 T lymphocytes (about 1:10); ↑TCRγδ+, ↑ TNF-α →
zvýšená aktivita cytotoxických T lymfocytů
-T lymfocyty zprostředkovaná cytotoxicita zaměřená na orální epitelie (Ag neznámý)???
-Zkřížená reaktivita (Ag orálních streptokoků a orálních epiteli)
-U pacientů s cyklickou neutropenií
n
nPorušená slizniční bariéra
n
nZvýšená antigenní expozice
n
n

Systémová onemocnění asociovaná s RAS
nBehcetův syndrom (aftózní ulcerace, ulcerace genitálu, uveitida)
nCéliakie (nesnášenlivost lepku)
nCyklická neutropenia (AD, ELA2 gene – elastáza neutrofilů)
nNutriční deficity
nIgA deficit
nImunodeficientní pacienti, včetně HIV
nIdiopatické střevní záněty (ulcerózní kolitida, morbus Crohn)
nReiterův syndrom (artritida, uretritida, konjunktivitida a kožní léze)
n
nMAGIC syndrom (mouth and genital ulcers with inflamed cartilage)
nPFAPA syndrom (periodic fever, aphtous stomatitis, pharyngitis, cervical adenitis)
n
n

Behcetova nemoc/syndrom
nRekurentní orální ulcerace
n(minor, major nebo herpetiformní aftózní)
n
n+ 2 další léze:
-Rekurentní genitální ulcerace
-Oční léze (uveitida, retinální vaskulitida,…)
-Kožní léze (erythema nodosum, pseudofolikulitida nebo papulopustulární léze, acneiformní noduly,…)
n+ artritida, postižení CNS, KV, GIT, hematologické, plicní svalové, ledvinové,..
n
-HLA-B51
-Imunosupresivní léčba
n
behcets-syn-awfig-1

Vezikulobulózní onemocnění
nIntraepiteliální vezikulobulózní nemoci (puchýře intraepiteliálně)
nAkantolytické léze/puchýře z akantolýzy (při rozpadu intercelulárních spojů/desmosomů)
n     pemfigus vulgaris
n     paraneoplastický pemphigus a jiné varianty
n     Darierova choroba
nNeakantolytické léze/př. cytopatogenní účinek viru
n     virové infekce sliznice (viz přednášky orální patologie letního semestru)
n
nSubepiteliální vezikulobulózní nemoci (puchýře subepiteliálně)
n     erythema multiforme
n     pemfigoid
n     dermatitis herpetiformis a lineární IgA bulózní dermatóza
n     epidermolysis bullosa
n     angína bullosa haemorrhagica
n     bulózní lichen planus

Pemfigus vulgaris
nIntraepiteliální puchýře z akantolýzy, kůže a sliznice
n
nNepravidelné ulcerace orálních sliznic, orální léze často prvním příznakem
n
nAutoimunitní onemocnění – autoprotilátky proti desmosomům (diagnostický test – přímá
imunofluorescence, anti IgG)
n
nStřední věk, Ž>M, častější postižení určitých etnických skupin (genetické vlivy)

Pemfigus vulgaris
00010+
•IgG imunopositivita mezi keratinocyty
00075+
•Intraepiteliální suprabazální puchýř z akantolýzy

Ostatní formy pemfigu, orální léze
(autoprotilátky proti různých proteinům desmosomálního komplexu)
nPemfigus vegetans
n   (mírnější forma, proliferace granulační tkáně ve spodině po prasknutí puchýře)
n
nLéky indukovaný pemfigus
n    (penicilamin, captopril,…)
n
nParaneoplastický pemfigus
n    (leukémie, lymphomy,…)

Darierova nemoc (folikulární keratóza)
-Geneticky podmíněné – AD
n
-Keratotické papuly na čele, hlavě, až u 50 % orální léze – tvrdé patro, gingiva
-
-Intraepiteliální  akantolytické defekty s dyskeratotickými buňkami
n
n
n
•
•
3
•Akantolytická dyskeratóza se ztrátou koheze mezi keratinocyty a abnormální nezralá keratinizace
•

Erytema (exsudativum) multiforme
n
n
nSlizniční vezikly a buly
nMladí dospělí, M>Ž
nProdromální fáze, závažnost variabilní (těžká forma: Stevens-Johnsonův sy (kůže, orální, genitální
a okulární sliznice))
nOrální ulcerace/krusty, hemoragické léze
nTerčovité kožní léze
nAlergická reakce 3. typu?, precipitace léky (sulfonamidy,…..), infekcí (HSV)
nImunokomplexová vaskulitida
2957_2979_1 getresource

Pemfigoid: subtypy
nBulózní pemfigoid
n(kůže nebo kůže + minimální slizniční postižení)
n
nSlizniční membranózní pemfigoid
n(sliznice nebo sliznice + minimální kožní postižení)

Pemfigoid
nSkupina puchýřnatých onemocnění, s puchýři subepiteliálně
n
nAutoimunitní, autoprotilátky proti proteinům zajišťujícím vazbu epitelu a subepiteliální
tkáně(kolageny, kolagen-like proteiny, lamininy, integriny,..)
n
nLineární vazba IgG podél bazální membrány
n
nRůzné klinické subtypy
n
nOrální slizniční léze

Proteiny dermo-epidermální junkce
n
texte_alt_jleejd00347_gr3

Pemfigoid
n
n
•A – subepidermální puchýř
•B – lineární depozita IgG podél junkce epitel/subepiteliální tkáň
•
•
Skin: Epidermal antibodies 2

Slizniční membranózní pemfigoid
nPostižení sliznice nebo sliznice+minimálně postižení kůže
n
nPostižení i sliznic okulárních, genitálních, nazálních, laryngeálních, ezofageálních,
faryngeálních
n
nSubepiteliálně puchýře a buly, extenzivní ulcerace, deskvamativní gingivitida, jizvení
n
nStarší ženy (6. dekáda)
n
nAutoprotilátky proti hemidesmosomálním proteinům
n

Dermatitis herpetiformis (Duhring)
nChronické, svědivé, subepidermální autoimunitní puchýřnaté onemocnění kůže
n
nOrální manifestace variabilní
n    (erytémy a extenzivní eroze)
n
nGranulární depozita IgA a komponent komplementu v junkci
n
nAsociace s céliakií/ intolerancí lepku

Dermatitis herpetiformis (Duhring)
n
n
dermatitis-herpetiformis13
Granulární depozita IgA v junkci
Dermatitis_herpetiformis_6
•Subepidermální puchýř

Lineární IgA bulózní dermatóza
nVelmi podobné dermatitis herpetiformis Duhring a bulóznímu pemfigoidu (overlap)
n
nOrální léze popsány
n
nLineární vazba IgA podél bazální membrány
n
nAsociace s céliakií

Epidermolysis bullosa
nDědičné, vrozené onemocnění, klinicky i geneticky heterogenní, 30 typů
n
nMutace v genech kódujících specifické keratiny bazální vrstev epitelu (=intraepitelové puchýře),
kolageny a jiné proteiny dermo-epidermální junkce (=subepithelové puchýře)
n
nKůže extrémně fragilní – nemoc motýlých křídel
n
nPostižení sliznic
n
nFormy: simplexní, junkční, dystrofické

EB typ
EB subtyp
Zodpovědné geny
EBS
EBS, Weber-Cockayne
K5, K14
EBS, Koebner
K5, K14
EBS, Dowling-Meara
K5, K14
EBS with muscular dystrophy
plectin
JEB
JEB, Herlitz
laminin 5
JEB, non-Herlitz
laminin 5, collagen XVII
JEB with pyloric atresia
α6β4 integrin
DEB
DDEB
collagen VII
RDBE, Hallopeau-Siemens
collagen VII
RDEB, non- Hallopeau-Siemens
collagen VII
•EBS, epidermolysis bullosa simplex
•JEB, junctional epidermolysis bullosa
•DDEB, dominant dystrophic epidermolysis bullosa
•RDEB, recessive dystrophic epidermolysis bullosa

Epidermolysis bullosa: imunofluorescence
n
•Absence kolagenu VII v DE junkci
•Normální exprese kolagenu VII v DE junkci

Epidermolysis bullosa: ultrastrukturální vyšetření (EM)
•Lýza keratinocytů u dystrofické EB
•Regenerující keratinocyty
•Lamina densa
•Shluky tonofilament
•EB simplex

Epidermolysis bullosa acquisita
n
n
nAutoimunitní
nSubepitelové puchýře, orální léze
nLineární pozitivita IgG a C3 podél bazální membrány
n
1 2

Angina bullosa haemorrhagica
nSpontánně vzniklé, krví vyplnění subepiteliální puchýře orálníc sliznice
n
nSolitární, u dospělých, 2-3 cm v průměru
n
nNejčastěji na měkkém patře
n
nPerforace a nekomplikované hojení
n
nIdiopatické, imunologické vyšetření negativní
n

Orální lichen planus
nS nebo bez asociovaných kožních lézí
n
nŽ>M; dospělí, 3.-5. dekáda
n
nObvykle bilaterální slizniční orální léze
n
nNeerozivní formy jsou bezpříznakové
n
nNejčastěji postižení bukální sliznice
n
nGingivální léze obvykle jako desquamativní gingivitida

Etiologie lichen planus
nNení zcela objasněna – imunitní reakce zprostředkovaná buňkami (CD8+ cytotoxickými T lymfocyty),
reakce na externí Ag nebo interní Ag (antigenně změněné epitelové buňky)
n
nDestrukce bazálních keratinocytů CD8+ cytotoxickými T lymfocyty
n
nČastá asociace s jinými systémovými nemocemi
n
nMožná asociace s HCV
n
nMůže být součástí GVHD (graft versus host disease – reakce štěpu proti hostiteli
transplantovaných)
n
nDif. dg.:  lichenoidní reakce – hypersensitivita na léky či dentální materiály
n

Klinické typy lichen planus
nRetikulární (lace-like strie)
nAtrofická (připomíná erythroplakii)
nPlaque-like (připomíná leukoplakii)
nPapulární
nErozivní
nBulózní

Lichen planus:
 morfologie a histopathologie
nNejčastěji purpurově zbarvené, svědící, ploché papuly, které se střídají s bílými okrsky kůže
(Wickhamovy strie)
n
nKožní postižení: typicky léze na flexorové straně zápěstí; postižení i nehtů, a orálních sliznic;
orální LP více chronický
n
nOrto- nebo parakeratóza
n
nAkantotický nebo atrofický epitel
n
nSubepiteliálně pruhovitý infiltrát T lymfocytů
n
nRegresivně změněné bazální epitelie

Orální lichen planus
n
LichenPlanus2.jpg 00160+

Děkuji za pozornost…