(VII.) Palpační vyšetření tepu Fyziologie - cvičení Fyziologický ústav LF MU, 2015 © Michal Hendrych, Tibor Stračina Tep (pulsus) •Mechanický projev srdeční činnosti hmatný v periferii •Mechanická (tlaková) vlna, která vzniká v ejekční fázi systoly komor a šíří se arteriemi do periferie (pulzová vlna) •Jednoduše vyšetřitelný palpací • • Palpační vyšetření tepu •Tep hmatáme na: •A. radialis •A. carotis •A. femoralis •A. brachialis •A. poplitea •A. tibialis posterior •A. dorsalis pedis • http://docplayer.cz/docs-images/40/13777908/images/page_5.jpg a. carotis a. radialis a. femotalis a. poplitea a. tibialis posterior a. dorsalis pedis aorta abdominalis a. brachialis a. axillaris a. subclavis Palpační vyšetření tepu •Frekvence: počet tepů za minutu (bpm, beat per minute) = tepová frekvence •Kvalita: pravidelnost, síla, stlačitelnost •Dle kvality popisujeme: •Pulsus regularis •Pulsus irregularis •Pulsus celer (mrštný) – jednotlivé tepy mají krátké trvání – při periferní vazodilataci, aortální regurgitaci (Corriganův pulz: P. celer, altus, frequens) •Pulsus tardus •Pulsus durus – těžko stlačitelný tep – hypertenze •Pulsus mollis – lehce stlačitelný tep – hypotenze •Pulsus magnus – velká amplituda tepu •Pulsus parvus – malá amplituda •Pulsus filiformis – nitkovitý tep – při šoku • Tepová frekvence •Počet tepů za minutu (fyziologicky 60 – 100/min v klidu) •Tachykardie: zvýšení tepové frekvence •Klidová tachykardie: TF nad 100/min •Bradykardie: snížení tepové frekvence •Klidová bradykardie: TF pod 60/min •Arytmie: porucha srdečního rytmu (kromě sinusové respirační arytmie, viz dále) • • • • Tepová frekvence vs. srdeční frekvence •Srdeční frekvence je počet srdečních cyklů za jednu minutu •Přesně stanovíme z EKG • •Tepová frekvence (stanovena jako počet pulzů naměřený na arterii za jednu minutu) obvykle odpovídá srdeční frekvenci Ovlivnění srdeční frekvence autonomním nervovým systémem •Autonomní nervový systém moduluje srdeční automacii • •Parasympatikus – nervus vagus – „nervi retadantes“ •přes M2 receptory •negativně chronotropní efekt •pokles aktivity vagu = vzestup SF; vzestup aktivity vagu = pokles SF •Sympatikus – nervi cardiaci – „nervi accelerantes“ •přes β1 receptory •pozitivně chronotropní efekt •Vzestup aktivity sympatiku = vzestup SF • •Sympatikus a parasympatikus obvykle působí současně, projeví se efekt toho z nich, který má aktuálně silnější tonus • Baroreflex •Reflexní mechanizmus pro krátkodobou regulaci arteriálního krevního tlaku •Optimální krevní tlak je důležitý zejména pro zachování optimální perfuze mozku •Střední arteriální krevní tlak je detekován baroreceptory v sinus aorticus a sinus caroticus •stretch-receptory (reagují na protažení) •Aferentní dráha: senzitivní vlákna nervus vagus a glosopharingeus •Centrum: jádro baroreflexu v prodloužené míše •Eferentní dráhy: •Srdeční větev (změny SF a kontraktility) •parasympatické vlákna n. vagus •sympatická inervace srdce •Periferní větev (změny periferní rezistence - TPR) •sympatická vlákna inervující cévy Baroreflex •Mechanizmus: •↓střední TK •↓aferentních signálů z baroreceptorů •zpracování centrem •↓aktivita vagu, ↑aktivita sympatiku •↑SF (a kontraktilita srdce) a ↑ TPR vzestupem SF a TPR dojde k nárůstu krevního tlaku (TK = SF * SV * TPR) •Vzestup TK vede k opačným dějům http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-B9780444534910000080-f08-01-9780444534910.jpg?httpAccep t=%2A%2F%2A n. vagus baroreceptory v karotických sinech baroreceptory v oblouku aorty vazomotorické sympatické nervy srdeční sympatikus prodloužená mícha parasympatická aferentace n. glosopharingeus n. vagus eferentace Respirační sinusová arytmie (RSA) •Změny SF vázané na dýchání, nejedná se o poruchu rytmu jako takovou •Při nádechu dochází k zvýšení SF a ve výdechu k jejímu snížení •Nejvýraznější u mladých lidí, souvisí s vyšší vagovou aktivitou •Vymizí se zvýšením srdeční frekvence (zátěž, vyšší věk, vyšší sympatická aktivita) Mechanismy podílející se na vzniku RSA: •Baroreflex: v inspiriu – pokles intratorakálního tlaku → ↑plnění srdce (zvýšení tlakového gradientu) → ↑systolický výdej → ↑TK (TK = SF * SV * TPR) → zaznamenají baroreceptory → přes baroreflex (zpoždění cca 2 s) → ↓SF (projeví se až ve výdechu) → ↓TK •Centrální generátor: iradiace impulzů z respiračního do kardiomtorického centra v prodloužené míše •Bainbridgeův reflex: zvýšení žilního návratu při nádechu – rozpětí síní – podráždění stretch receptorů – stimulace vagu – stimulace SA uzlu •Lokální zdroj – mechanické napínání SA uzlu v nádechu urychluje jeho depolarizaci (slabá RSA přítomná i u transplantovaného srdce) •Další: reflexy z plic ovlivňující aktivitu vagu, chemoreflex (oscilace pCO2, pO2, pH během dýchání) EKG TK dýchání čas [s] Tepová frekvence při změnách polohy těla (demonstrace funkce baroreflexu) •Při změnách polohy těla v gravitačním poli dochází k změnám TK v závislosti na poloze vůči srdci (efekt hydrostatického tlaku). Změny TK v horní polovině těla jsou minimalizovány pomocí krátkodobé regulace TK (baroreflexu). •Klinostatická reakce – změna polohy ze stoje do lehu ↑žilní návrat krve z dolní poloviny těla → ↑plnění srdce (preload) → ↑SV → ↑TK → přes baroreflex dojde k ↓SF a ↓TPR •Ortostatická reakce – změna polohy z lehu do stoje ↓žilní návrat krve z dolní poloviny těla → ↓plnění srdce (preload) → ↓SV → ↓TK → přes baroreflex dojde k ↑SF a ↑TPR •Odpověď srdeční větvě baroreflexu je rychlejší ale méně účinná– SF roste během 1 s od poklesu TK, zabrání poklesu perfúze mozku v prvních sekundách •Periferní větev baroreflexu reaguje pomaleji ale je účinnější – TPR roste po cca 6 s, stabilizuje TK po další čas stání → v průběhu stání SF klesá na klidovou hodnotu Změny tepové frekvence vlivem pracovní zátěže •Pracující sval má zvýšené metabolické nároky – dochází k zvýšenému prokrvení (metabolická autoregulace krevního průtoku) •Fyzická práce zvyšuje tonus sympatiku („ergotropní systém“) •anticipace •Dochází ke kompenzační vazokonstrikci v cévách tkání, které zrovna nejsou metabolicky zatíženy (GIT, kůže). To zabezpečí redistribuci krve. •To vše ovlivní srdeční činnost: •Vazodilatace ve svalech → ↓TPR → ↓TK → baroreflex → ↑SF •Sympatikus: ↑SF • •Sportovní srdce