ANAMNESA – ZÁKLADNÍ PRINCIPY Tomáš Kára • Jednotka intenzivní péče (JIP) • Standardní lůžkové jednotky • Stanice A: metabolicko – diabetologická • Stanice B: kardiovaskulární • Stanice C: dlouhodobá péče • Ambulance • Všeobecná – příjmová • Kardiologická • Angiologická • Interní • Nefrologická • Diabetologická • Lipidová poradna/hypertenze/obesitologie • Endokrinologická • Onkologická • Specialisovaná pracoviště • Echokardiografická laboratoř • Cévní ultrazvuk • Holter EKG, 24-hod. monitoring TK • Bioimpedance • Další Struktura Interního oddělení NMB Klinické stáže • Jednotka intenzivní péče – přístrojová technika + echokardiografie • Interna A (metabolická) • Interna B (Kardio) • Interna C (dlouhodobá péče) • Léčebna dlouhodobě nemocných C • Anestesiologicko – resuscitační oddělení – přístroje pro umělou plicní ventilaci Speciální metody • Elektrofyziologie • Dialýza • Endoskopie • Zobrazovací metody RTG, CT, UZ • Bioimpedance STRUKTURA STÁŽÍ Přednáška + odborná praxe – klinické stáže & speciální metody • ANAMNESA • OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ • ZÁKLADNÍ LABORATORNÍ A POMOCNÁ VYŠETŘENÍ • SPECIALISOVANÁ VYŠETŘENÍ VSTUPNÍ VYŠETŘENÍ PACIENTA • Soubor údajů o zdravotním stavu nemocného od narození až do současnosti • ANAMNESA JE KLÍČOVOU SOUČÁSTÍ DIAGNOSTICKÉHO PROCESU • SPRÁVNĚ ODEBRANÁ ANAMNESA = PŮL DIAGNOSY na základě odebraných údajů je lékaři v 50% jasné, čím nemocný trpí • Anamnesa přímá – získaná přímo od nemocného • Anemnesa nepřímá – získaná ze zdravotnické dokumentace nebo od jiných osob (například při těžkém klinickém stavu nebo alterované psychiky nemocného) • Základní principy: KLID, ČAS, SOUKROMÍ, POZORNOST • PŘEDSTAVENÍ SE PACIENTOVI, VYSVĚTLENÍ POSTUPU • VYTVOŘENÍ DŮVĚRY MEZI PACIENTEM A LÉKAŘEM ČI JINÝM ODBORNÍKEM ANAMNESA • Rodinná • Osobní • Farmakologická • Gynekologická • Pracovně – sociální • Fysiologické funkce • Abusus • ALERGIE • „Tropická/infeční“ • NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ ANAMNESA Pátráme po všech závažných onemocněních v rodině nemocného u • Prarodičů • Rodičů + jejich sourozenců • Sourozenců nemocného • Dětí nemocného (ev. vnoučat) Rodinná anamnesa má velký význam zejména pro zjištění dědičných chorob (například některé formy kardiomyopatií) a dále tzv. „rodinné zátěži“ – tedy vysokému výskytu chorob v rodině – například ischemické chorobě srdeční, cukrovky či hypertenze. Poznámka: pokud některý z členů rodiny již zemřel, zaznamenáme věk, ve kterém došlo k úmrtí. Recentní úmrtí v rodině – velký stresový faktor – trigger pro některá onemocnění (například infarkt myokardu) RODINNÁ ANAMNESA • Rodinná • Osobní • Farmakologická • Gynekologická • Pracovně – sociální • Fysiologické funkce • Abusus • ALERGIE • „Tropická/infeční“ • NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ ANAMNESA Zjišťujeme všechna závažnější onemocnění, které nemocný prodělal od narození do současnosti • Onemocnění, včetně dětských nemocí • Očkování • Operace • Úrazy Jednotlivá onemocnění, operace a úrazy zapisujeme v chronologickém sledu, uvedeme rok výskytu. Osobní anamnesa nám umožní získat zdravotní profil nemocného OSOBNÍ ANAMNESA (dřívější onemocnění) • Rodinná • Osobní • Farmakologická • Gynekologická • Pracovně – sociální • Fysiologické funkce • Abusus • ALERGIE • „Tropická/infekční“ anamnesa • NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ ANAMNESA • Zjišťujeme všechny léky, které pacient užívá v současnosti, včetně dávkování (dávka + kolikrát děnně pacient lék užívá) • Jakmile zjistíme léky, které pacient užívá v současnosti, pokusíme se zjistit, jakými léky byl pacient léčen v minulosti – tato informace je rovněž velmi cenná, neboť nás často může upozornit na výskyt závažných onemocnění, které nám pacient zapomněl sdělit při odebírání osobní anamnesy. FARMAKOLOGICKÁ ANAMNESA • Rodinná • Osobní • Farmakologická • Gynekologická • Pracovně – sociální • Fysiologické funkce • Abusus • ALERGIE • „Tropická/infekční“ anamnesa • NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ ANAMNESA Zjišťujeme zejména: • Menses (menstruace) - nástup, pravidelnost, DATUM POSLEDNÍCH MENSES – TĚHOTENSTVÍ NEMOCNÉ – PREVENCE POŠKOZENÍ PLODU INDIKOVANÝM VYŠETŘENÍM/LÉČBOU • Porody (počet, rok, fysiologický průběh?) • Potraty (počet, rok) GYNEKOLOGICKÁ ANAMNESA • Rodinná • Osobní • Farmakologická • Gynekologická • Pracovně – sociální • Fysiologické funkce • Abusus • ALERGIE • „Tropická/infekční“ anamnesa • NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ ANAMNESA Zjiš´tujeme zejména: • Jaké zaměstnání vykonává pacient v současnosti • Jaká zaměstnání vykonával v minulosti • Pátráme po možné expozici nemocného škodlivým vlivům – hluk, stres, toxické výpary, prachy (práce v lomech), atd. Typ zaměstnání nám současně umožní získat odhad o sociálním stavu nemocného. V oblasti sociální anamnesy zjišťujeme typ bydlení nemocného a sociální vztahy - bydlí sám, s rodinou, atd. PRACOVNĚ SOCIÁLNÍ ANAMNESA • Rodinná • Osobní • Farmakologická • Gynekologická • Pracovně – sociální • Fysiologické funkce • Abusus • ALERGIE • „Tropická/infekční“ anamnesa • NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ ANAMNESA Zjišťujeme: • Chuť k jídlu • Tělesnou hmotnost (stabilní, VÁHOVÝ ÚBYTEK – možné onkologické onemocnění) • Močení • Stolice • Spánek • Další (např. zvýšené pocení) FYSIOLOGICKÉ FUNKCE • Rodinná • Osobní • Farmakologická • Gynekologická • Pracovně – sociální • Fysiologické funkce • Abusus • ALERGIE • „Tropická/infekční“ anamnesa • NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ ANAMNESA • Rodinná • Osobní • Farmakologická • Gynekologická • Pracovně – sociální • Fysiologické funkce • Abusus • ALERGIE • „Tropická/infekční“ anamnesa • NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ ANAMNESA Pátráme po užívání: • Alkohol • Kouření • Drogy • Jiné návykové látky Zjišťujeme typ, frekvenci a délku užívání výše uvedených škodlivin ABUSUS • Rodinná • Osobní • Farmakologická • Gynekologická • Pracovně – sociální • Fysiologické funkce • Abusus • ALERGIE • „Tropická/infekční“ anamnesa • NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ ANAMNESA • Podrobně zjišťujeme výskyt jakékoli alergie a jejích klinických projevů • Nezjištěná alergie – RIZIKO ANAFYLAKTICKÉHO ŠOKU – ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ KOMPLIKACE • Velmi důležité jsou zejména alergie na kontrastní látky a antibiotika ALERGIE • Rodinná • Osobní • Farmakologická • Gynekologická • Pracovně – sociální • Fysiologické funkce • Abusus • ALERGIE • „Tropická/infekční“ anamnesa • NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ ANAMNESA • Rodinná • Osobní • Farmakologická • Gynekologická • Pracovně – sociální • Fysiologické funkce • Abusus • ALERGIE • „Tropická/infekční“ anamnesa • NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ ANAMNESA Zjišťujeme souvislosti, které jsou důležité pro současné onemocnění: • Charakter obtíží • Dobu jejich vzniku • Pořadí, v jakém potíže vznikly • Většina symptomů, kromě obecných (horečka, únava) zpravidla svědčí pro postižení určitého orgánu • Zvláštní pozornost věnujeme BOLESTI A DUŠNOSTI NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ (I) • BOLEST • lokalizace • charakter • Intenzita • Šíření • Vyvolávající/spouštěcí faktory NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ (II) • DUŠNOST • akutní • chronická • vyvolávající faktory V kardiologii rozdělujeme stupně dušnosti na třídy NYHA I – IV NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ (III) New York Heart Association (NYHA) Klasifikace (základní charakteristika) New York Heart Association (NYHA) Klasifikace (Podrobnější – pouze pro informaci, není nutno znát) • Soubor údajů o zdravotním stavu nemocného od narození až do současnosti • ANAMNESA JE KLÍČOVOU SOUČÁSTÍ DIAGNOSTICKÉHO PROCESU • SPRÁVNĚ ODEBRANÁ ANAMNESA = PŮL DIAGNOSY na základě odebraných údajů je lékaři v 50% jasné, čím nemocný trpí • Anamnesa přímá – získaná přímo od nemocného • Anemnesa nepřímá – získaná ze zdravotnické dokumentace nebo od jiných osob (například při těžkém klinickém stavu nebo alterované psychiky nemocného) • Základní principy: KLID, ČAS, SOUKROMÍ, POZORNOST • PŘEDSTAVENÍ SE PACIENTOVI, VYSVĚTLENÍ POSTUPU • VYTVOŘENÍ DŮVĚRY MEZI PACIENTEM A LÉKAŘEM ČI JINÝM ODBORNÍKEM ANAMNESA Děkuji vám za pozornost