Robert Prosecký Nemocnice Milosrdných bratří Contribution of Risk Factors to Burden of Disease Mortality* Percentage of Mortality Attributable to Risk Factors *Based on The World Health Report 2003. Yach et al. JAMA. 2004;291:2616-2622. Developing countries Developed countries Blood pressure Tobacco Underweight Alcohol Cholesterol Unsafe sex Overweight Unsafe water, sanitation, hygiene Low fruit and vegetable intake Indoor smoke from solid fuels Physical inactivity The World Health Report identified the contribution of selected risk factors to mortality worldwide in developing and developed countries. Blood pressure (BP) levels higher than optimal account for the largest percentage of mortality worldwide followed by tobacco use. Cholesterol higher than a level considered optimal is the fifth largest contributor to mortality worldwide. It is important to note that higher than optimal BP, tobacco use, and higher than optimal cholesterol are major contributors to mortality in both developing and developed countries. Risk factors such as underweight, unsafe sex, unsafe water, poor sanitation, and hygiene are overwhelmingly contributors to mortality in the developing world. Definice —arteriální hypertenze = opakované zvýšení TK ≥ 140/90 mmHg minimálně při dvou různých návštěvách — —jeden z nejzávažnějších rizikových faktorů KV a cerebrálních příhod — —prevalence 20-50% ve vyspělých zemích — —rozdělení: esenciální (>90%) — sekundární (<10%) F:\Prezentace\lide_(3).gif Rozdělení hypertenze Kategorie Systolický TK Diastolický TK Optimální < 120 < 80 Normální 120 - 129 80 – 84 Vysoký normální 130 - 139 85 – 89 Hypertenze 1. stupně (mírná) 140 - 159 90 – 99 Hypertenze 2. stupně (středně závažná) 160 – 179 100 – 109 Hypertenze 3. stupně (závažná) ³ 180 ³ 110 Izolovaná systolická hypertenze ³ 140 < 90 Stratifikace (přídatného) rizika Ostatní RF a onemocnění v anamnéze Krevní tlak (mm Hg) Normální STK 120-129 nebo DTK 80-84 Vysoký normální STK 130-139 nebo DTK 85-89 Stupeň 1 STK 140-159 nebo DTK 90-99 Stupeň 2 STK 160-179 nebo DTK 100-109 Stupeň 3 STK ³ 180 Nebo DTK ³ 110 Žádné RF Průměrné riziko Průměrné riziko Nízké riziko Střední riziko Vysoké riziko 1 – 2 RF Nízké riziko Nízké riziko Střední riziko Střední riziko Velmi vysoké riziko ³ 3 RF / poškození cílových orgánů / DM Střední riziko Vysoké riziko Vysoké riziko Vysoké riziko Velmi vysoké riziko Přidružená onemocnění Vysoké riziko Velmi vysoké riziko Velmi vysoké riziko Velmi vysoké riziko Velmi vysoké riziko Stratifikace rizika Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění použité ke stratifikaci rizika podle projektu SCORE: věk, pohlaví, kouření, hodnota systolického TK, hodnota celkového cholesterolu nebo poměr celkový cholesterol/HDL-cholesterol. Faktory ovlivňující prognózu (I.) —Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění užité při stratifikaci: —Hodnoty STK a DTK —Muži ve věku > 55 let —Ženy ve věku > 65 let —Kouření —Dyslipidémie —Předčasné kardiovaskulární onemocnění v RA —Abdominální obezita —C-reaktivní protein (high senzitivity stanovení) Faktory ovlivňující prognózu (II.) —Poškození cílových orgánů: —Hypertrofie levé komory srdeční —EKG —Echokardiografie —Sonograficky potvrzené ztluštění arteriální stěny nebo aterosklerotický plát —Analýza pulsové vlny —Mírný vzestup sérové koncentrace kreatininu —Mikroalbuminurie 30 – 300 mg/24 h. Faktory ovlivňující prognózu (III.) —Přidružená onemocnění: —Cerebrovaskulární postižení —Srdeční onemocnění —Ledvinná onemocnění —Periferní arteriální onemocnění —Pokročilá retinopatie Diagnostika hypertenze —Diagnostika hypertenze zahrnuje: 1.Opakované měření TK 2.Odebrání anamnézy 3.Fyzikální vyšetření 4.Laboratorní a instrumentální vyšetření Technika měření TK Rtuťový tonometr – zlatý standard manžeta obvyklá šíře 12 cm : obvod paže do 33 cm šíře 15 cm: obvod paže 33-41 cm šíře 18 cm: obvod paže nad 41 cm l TK odečítáme s přesností na 2 mm Hg l Diastolický TK u dospělých, u dětí a nově i u těhotných při vymizení ozev (V.fáze) l TK měříme 3x a řídíme se průměrem ze druhého a třetího měření l Měřit TK ve stoje (starší nemocní a diabetici) lVstupně měříme TK na obou pažích a při rozdílu je validní vyšší TK l l semiautomatické digitální tlakoměry na paži! (na zápěstí nedoporučeny) mohou být používány za předpokladu validizace podle standardních protokolů a pravidelné kontroly jejich přesnosti, Hraniční hodnoty TK (mm Hg) pro určení hypertenze při různých typech měření TK STK DTK Ambulance/klinika < 140 < 90 24 h. ABPM £ 130 < 80 Měření v domácím prostředí < 135 < 85 Měření krevního tlaku (I.) —Referenční hodnoty TK = hodnoty naměřené v ordinaci lékaře nebo v nemocnici —24 h. monitorace krevního tlaku je indikována: —Významné rozdíly v hodnotách TK zjištěné při stejném nebo různých měřeních —Naměření vysokého TK u osob s nízkým KV rizikem —Výrazné rozdíly mezi ambulantním a domácím měřením —Rezistence na farmakoterapii —Vysoká variabilita TK —Výzkum F:\Prezentace\lide_(9).gif Měření krevního tlaku (II.) —Měření TK v domácím prostředí: —Doporučeno pro: —Získání více informací pro lékařské rozhodnutí o dalším postupu —Zlepšení pacientovi adherence k léčbě —Není doporučeno: —U úzkostných pacientů —U pacientů s tendencí k svévolným „úpravám“ režimu farmakoterapie Chyby v měření TK —pacient není pohodlně usazen —neměří se po 5ti – 10ti minutách klidu —malá manžeta —manžeta se přefukuje nebo nedofukuje —měří se příliš rychle —měří se při prvním vyšetření pouze na jedné paži —měří se pouze jedenkrát — —Nikdo neměří podle doporučení! — „Hypertenze bílého pláště“ Diagnóza Ambulantní TK ³ 140/90 mmHg 24 h. ABPM < 125/80 mmHg Vyšetření Metabolické RF Poškození cílových orgánů Doporučení Režimová opatření Farmakoterapie při prokázaném poškození cílových orgánů Znaky provázející sekundární hypertenzi a orgánové postižení —Habitus Cushingova syndromu —Kožní léze nebo neurofibromatóza (feochromocytom) —Palpace zvětšených ledvin (polycystické ledviny) —Poslech abdominálních šelestů (renovaskulární hypertenze) —Poslech srdečních nebo hrudních šelestů (koarktace aorty,postižení aorty) —Oslabené periferní pulsace nebo opoždění pulsu na a. femoralis Známky orgánového postižení —Mozek: —šelesty na krčních artériích, motorické nebo smyslové defekty —Sítnice: —oftalmoskopické abnormality —Srdce: —umístění a charakteristika úderu srdečního hrotu, abnormální srdeční rytmus, komorový cval, otoky —Periferní artérie: —absence, snížení nebo nesouměrnost pulsu, ischemické kožní léze Vyšetření Nutná u všech!! F Anamnéza včetně rodinné, gynekol. F Fyzikální vyšetření včetně palpace a auskultace periferních tepen F TK vsedě, vstoje na obou HK při 1. vyšetření F Vyšetření moče a moč. sedimentu + MIA F S-Na+, S-K+, S-kreat, glykemie, kys. moč., Hb, Hmt F Vypočtená clearance kreatininu (GFR) (dle Cockroft-Gault ) F Vyšetření lipidového spektra (CCh, HDL, LDL, TG) F EKG Vyšetření Vhodná u některých F Domácí měření TK, AMTK F Poměr TK kotník/paže F Echokardiografie F Ultrazvukové vyšetření karotických (femorálních tepen) F Proteinurie kvantitativně v případě pozitivity vyš. testovacími proužky F oGTT v případě glykemie nalačno 5,6 mmol/l – 6,9 mmol/l F Měření Ao rychlosti pulzové vlny F Vyšetření očního pozadí Rozšířené vyšetření —Vyšetření mozkových, srdečních a renálních funkcí —Vyšetření sekundární hypertenze: —Stanovení reninu, aldosteronu, kortikosteroidů, katecholaminů —Sonografie, CT angiografie renálních tepen —Sonografie ledvin a (nadledvinek –jsou-li patrné) Cíle léčby —Maximální snížení celkového rizika kardiovaskulární morbidity a mortality v dlouhodobém horizontu —Redukce všech reverzibilních RF: —Kouření —Dyslipidémie —Diabetu —Léčba všech přidružených onemocnění —Cílové hodnoty TK: —Všichni hypertonici £ 140/90 mmHg v ambulanci 2.+3. měření —£ 130/80 mmHg průměrného TK /24hod při ambulantním monitorování TK —≤ 135/85 mmHg při domácím měření TK Nefarmakologická léčba —Režimová opatření zahájíme u všech pacientů: —S vysokým normálním TK —Vyžadujících farmakoterapii —Cíl: —Snížení TK —Kontrola RF a přidružených onemocnění Nefarmakologická léčba —Doporučená režimová opatření: —Zanechání kouření —Snížení tělesné hmotnosti u osob s nadváhou a obezitou —Snížení nadměrné konzumace alkoholu (muži do 30g/den, ženy do 20g/den) —Dostatečná tělesná aktivita (30-45 minut, 3-4x týdně) —Snížení příjmu soli do 5-6g/den —Zvýšení příjmu ovoce a zeleniny, snížení celkového příjmu tuků, zejména nasycených —Omezení léků podporujících retenci sodíku a vody (nesteroidní antiflogistika), sympatomimetik, kortikoidů a u citlivých žen eventuelně steroidní antikoncepci. Farmakologická léčba STK ³ 180 mmHg nebo DTK ³ 110 mm Hg Bezprostředně zahájit farmakoterapii a nefarmakologickou léčbu F:\Prezentace\lide_(22).gif Farmakologická léčba — —STK 160-179 mmHg —nebo —DTK 100-109 mmHg — —nefarmakologická léčba, opakované měření TK —do 2-4 týdnů — —pokud i po 4 týdnech TK ≥ 150/95 mmHg — —farmakoterapie — Farmakologická léčba — —STK 140-159 mmHg —nebo —DTK 90-99 mmHg — —a — —absolutní riziko fatální KVO ≥ 5% —nebo poškození cílových orgánů — —nefarmakologická léčba + farmakoterapie — — Farmakologická léčba —STK 140-159 mmHg —nebo —DTK 90-99 mmHg —a —absolutní riziko fatální KVO < 5% —bez poškození cílových orgánů — —nefarmakologická léčba + opakované měření TK do 4 týdnů — — TK < 140/90 mmHg STK 140-149 nebo STK ≥ 150 nebo DTK 90-94 mmHg DTK ≥ 95 mmHg nefarmakologicky přísně nefarmakologicky farmakologicky + kontroly TK 1x ročně event. farmakologicky zpřísnit nefarmakolicky Farmakologická léčba —Medikamentózní léčba je vhodná u nemocných —s vysokým normálním tlakem: —130-139/85-89 mmHg —Po prodělané CMP nebo koronární příhodě —S manifestní ICHS —S chronickým renálním onemocněním —U diabetiků —U osob s kumulací rizikových faktorů — Farmakologická léčba —Monoterapie —nebo —kombinace dvou léků v nízké dávce — —Monoterapie je úspěšná u 20-40% —pacientů — Kombinační léčba hypertenze —léčba středně těžké a těžké hypertenze — —koncept kombinace malých dávek léků: —náhrada monoterapie —snížení NÚ —udržení či zvýšení léčebného efektu Výběr antihypertenziv —Základní hypotenziva: —Diuretika —Beta-blokátory —Dlouhodobě působící blokátory vápníkových kanálů —ACE-inhibitory —Antagonisté receptoru AT1 pro angiotenzin II (sartany) —Doplňková hypotenziva: —Alfa1 blokátory —Centrálně působící léky —Antihypertenziva s přímým vazodilatačním účinkem > Cíl léčby hypertenze —Guidelines české kardiologické společnosti Účinné a dobře snášené kombinace antihypertenziv —Diuretikum + betablokátor —Diuretikum + ACEI / AIIA —CCB–DHP + betablokátor —CCB + ACEI / AIIA —CCB + diuretikum —a-blokátor + betablokátor —V případě potřeby lze využít i další kombinace (3 – 4 antihypertenziva) Méně výhodné kombinace v účinnosti na TK — —diuretikum + CA2+ blokátor — —betablokátor + ACE inhibitor / sartan Kombinovaná tablety –běžné kombinace —ACE inhibitor + diuretikum — —AT1blokátor + diuretikum — —Ca blokátor + ACE inhibitor — —β-blokátor + diuretikum — diuretika AT1 blokátory BKK betablokátory ACEI a - blokátory Diuretika (thiazidová) Indikace Městnavé srdeční selhání Starší hypertonici Izolovaná systolická hypertenze KI absolutní DNA KI relativní těhotenství Diuretika (kličková) Indikace Renální nedostatečnost Městnavé srdeční selhání KI absolutní --- KI relativní --- Diuretika (antagonisté aldosteronu) Indikace Městnavé srdeční selhání Stav po infarktu myokardu KI absolutní Renální selhání Hyperkalémie KI relativní --- Betablokátory Indikace Angina pectoris Stav po IM Městnavé srdeční selhání (titrované dávkování) Těhotenství Tachyarytmie KI absolutní Asthma bronchiale AV blok (stupeň 2 nebo 3) KI relativní Chronická obstrukční choroba broncho-pulmonální Ischemická choroba dolních končetin Glukózová intolerance Sportovci a fyzicky aktivní pacienti Blokátory kalciového kanálu (dihydropyridiny) Indikace Starší pacienti Izolovaná systolická hypertenze Angina pectoris Ischemická choroba dolních končetin Aterosklerotické postižení karotid Těhotenství KI absolutní --- KI relativní Tachyarytmie Městnavé srdeční selhání Blokátory kalciového kanálu (diltiazem, verapamil) Indikace Angina pectoris Aterosklerotické postižení karotid Supraventrikulární tachykardie KI absolutní AV blokáda II. a III. stupně Městnavé srdeční selhání KI relativní --- Inhibitory ACE Indikace Městnavé srdeční selhání Systolická dysfunkce levé komory Stav po infarktu myokardu Hypertrofie levé komory srdeční Nediabetická nefropatie Nefropatie DM 1. typu Proteinurie KI absolutní Těhotenství Hyperkalémie Oboustranná stenóza a. renalis KI relativní --- Blokátory receptorů AT1 pro angiotenzin II Indikace Nefropatie DM 2. typu Proteinurie Hypertrofie levé komory srdeční Městnavé srdeční selhání Kašel po ACEI KI absolutní Těhotenství Hyperkalémie Stenóza a. renalis KI relativní --- a- blokátory Indikace Benigní hyperplazie prostaty KI absolutní Ortostatická hypotenze KI relativní Srdeční selhání Léčba starších hypertoniků —TK stoupá s věkem v „západní civilizaci“ — —nejedná se o přirozený jev, v primitivních kulturách ke vzestupu TK nedochází — —s věkem stoupá celkové KV riziko — —léčba starších jedinců je stran snížení KV rizika efektivnější než u mladých Léčba HT u starších osob —Vliv antihypertenzní léčby na snížení morbidity a mortality u starších nemocných je prokazatelný jak u S-D i IS HT —TK měříme jak vsedě tak i vstoje (riziko ortostatické hypotenze) —K dosažení cílových hodnot TK je nutná kombinace 2 – 3 antihypertenziv —Nad 65let je tolerovatelná hodnota TK 150mmHg —Antihypertenzní léčba u osob nad 80 let = snížení výskytu fatálních a nefatálních KV příhod, nikoliv mortality — Léčba HT u diabetiků —DM 2. typu - nefarmakologická opatření (snížení váhy, příjmu NaCl) i bez závislosti na výši TK —K dosažení většinou nutná kombinační terapie —Výběr účinných a dobře snášených antihypertenziv, v mono- či kombinační terapii —Renoprotektivní antihypertenziva : zařazovat do kombinace —DM 1. typu = ACEI —DM 2. typu = ARB —Antihypertenziva ovlivňující RAS = 1. volba: —DM 2. typu + vyšší normální TK —Mikroalbuminurie DM 1. / 2. typu nezávisle na výši TK Léčba HT při ICHS či CHSS —po IM jsou indikovány BB, ACEI/ARB, spirolakton —jak ALLHAT tak INVEST ukázaly, že diuretika vedou ke snížení výskytu srdečního selhání —CAA mají vliv na prevenci ICHS —u CHSS je kombinace ACEI/ARB, BB (BSP,CAR,MTP ZOK, bisoprolol), diuretika(spirolacton) a v případě stále vyššího TK CAA-DHP (amlodipin,felodipin) —Komplexní farmakoterapie (statiny, antiagregancia, nitráty apod.) HT v těhotenství —Preexistující HT 1-5% TK> 140/90 i po porodu —Gestační HT indukovaná těhotenstvím, je-li proteinurie nad 300 mg/l = preeklampsie —Preex.HT s nasedající GE HT —HT neklasif.před porodem —Jsou přísně kontraindikované ACEI a AT1 blokátory —V první polovině gravidity dochází k poklesu TK a po 20t.g. pak většinou vzestup TK —léky: methyldopa, labetalol, CAA, BB —TK nad 170/110 – iv labetalol, Mg2SO4 Hypertenze v těhotenství – základní laboratorní vyšetření Hemoglobin a hematokrit Určení diagnózy gestační hypertenze s/bez proteinurie Často nízké hodnoty z důvodů hemolýzy Počet trombocytů Nízké hodnoty (< 100 000 x 109/l) – spotřeba v microvasculature Plazmatické AST, ALT Zvýšené hodnoty = jaterní komplikace Narůstající hodnoty = zhoršení Plazmatický LDH Zvýšené hodnoty = hemolýza a jaterní poruchy Proteinurie (24-h. sběr moči) 2 g/den = častý monitoring 3 g/den = zvážit porod Urinolýza Dipstick test pozitivní (³ 1) – 24 hodinový sběr moči pro potvrzení proteinurie Dipstick test negativní ¹ vyloučení proteinurie, především při DTK ³ 90 mmHg Plazmatická hladina kys. močové Zvýšené hodnoty = potvrzení gestační hypertenze Plazmatická hladina kreatininu Zvýšené hladiny zhoršují hypertenzi – nezbytné 24 hodinové sledování clearence kreatininu Rezistentní hypertenze —Nepředpokládané druhotné příčiny —Slabá adherence k léčebnému plánu —Pokračování v užívání léků zvyšujících TK —Selhání režimových opatření: —Zvýšení hmotnosti —Nadměrná spotřeba alkoholu —Objemové přetížení: —Neadekvátní diuretická léčba —Progresivní renální onemocnění —Vysoký příjem Na+ —Případy nepravé rezistentní hypertenze: —Izolovaná ambulantní hypertenze (hypertenze bílého pláště) —Nesprávné užití velké manžety na velkou paži Hypertenzní krize - definice —Výrazné zvýšení krevního tlaku: — TKsyst. nad 180 mmHg a TKdiast. nad 120 —mmHg se známkami poškození funkce —některých orgánů. — • Symptomatologie hypertenzní krize —Hypertenzní encefalopatie — cefalgie, desorientace, poruchy vizu, křeče, topika CNS — —Kardiovaskularní manifestace — symptomy ischémie myokardu, dušnost až plicní edém — —Akutní dysfunkce ledvin — polyurie, oligurie až anurie, nárůst dusíkatých látek, proteinurie, erytrocyturie, válce v m+sed. — —Retinopatie — změny arteriol, krvácení, exsudace, otok papily Možné příčiny —1/ Ledvinná onemocnění: — akutní selhání ledvin, stenosa a. renalis —2/ Neurologická onemocnění: — SAK, CMP, poranění mozku, procesy vedoucí k zvýšení NT — /tumory, záněry, traumata/ —3/ Endokrinní onemocnění: — feochromocytom, thyreotoxická krize —4/ Akutní stav v těhotenství : — preeklampsie, eklampsie, HELLP syndrom Možné příčiny —5/ Požití léků a drog: — kokain, pervitin, LSD, psychostimulancia /extáze/, IMAO —6/ Ukončení aplikace léků a drog: — antihypertenziva /betablokátory, clonidin/ —7/ Kardiovaskulární onemocnění: — akutní IM, disekce aorty —8/ ventilační problémy: — hyperkapnie, asynchronie pacient - ventilátor —9/ psychika, anxieta: — strach, bolest Terapie —Nitráty —B-blokátory (metoprolol) —Urapidil (Ebrantil) —Catapresan —Dihydralazin —Nitroprusid sodný —Enalaprilát —Diuretika i.v. = kličková • — Problémy v léčbě —malé dávky —krátkodobě působící léky —příliš časté změny léčby!! —nežádoucí účinky léčby —nevýhodné kombinace léků — —současné požívání léků zvyšujících TK —nesteroidní antirevmatika —kortikoidy — Problémy s pacientem —noncompliance —nadměrný příjem soli, alkoholu —nedodržování doporučené medikace —Upravování medikace dle aktuálního TK — —reakce bílého pláště Přístup k léčbě hypertenze —podrobné poučení pacienta: —proč snižujeme TK —možnost najít optimální léčbu —nutnost spolupráce — —vždy úprava životního stylu — Mýty a pověry —TK stoupá s věkem a proto „váš TK odpovídá věku“ a není třeba jej léčit — —diastolický TK je nebezpečnější než systolický TK Oblíbené omyly —dnes máte vysoký TK, musíme jej rychle „srazit“ aby se nic nestalo — —dnes máte nízký TK a i když se cítíte dobře, musíme snížit léčbu Kdy snížit léčbu? —pouze u pacientů se symptomatickou hypotenzí — —TK je velmi variabilní veličina — —jednorázově zachycené nižší či vyšší hodnoty často nebývají při opakovaném vyšetření potvrzeny Neléčíme TK, ale pacienta! —vždy režimová opatření! —v sekundární prevenci statin v účinné dávce a antiagregancium —statin v primární prevenci pacientům s vysokým KVS rizikem Závěrem —Léčba musí být dobře snášena (compliance!) —Proto musí být ušita na míru každému konkrétnímu jedinci —Léčíme pacienta ne jen jeho TK —Léčba musí postihovat všechny ovlivnitelné rizikové faktory ne jen hodnoty TK Děkuji za pozornost E:\Nová složka\500Bean.jpg Pamatujte zdraví je nad všechny peníze !!