Ischemická choroba srdeční Tomáš Kára, Mojmír Blaha ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ NEBOLESTIVÉ FORMY NĚMÁ ISCHEMIE SRDEČNÍ SELHÁNÍ ARYTMIE NÁHLÁ SMRT BOLESTIVÉ FORMY ANGINA PECTORIS INFARKT MYOKARDU Definice nepoměr mezi potřebou a dodávkou kyslíku v srdečním svalu etiologie kardiální Aterosklerosa vcěnčitých tepen Hypertrofie Srdeční vady Etiologie extrakardiální Plicní onemocnění věnčité tepny RIA – septum, přední stěna, hrot, boční stěna RC – boční stěna a zadní stěna, dolní stěna ACD – dolní stěna, pravá komora Ischemická choroba srdeční ST elevace a patologické Q ve II, III, aVF se zrcadlovou depresí ST v aVL a vysoké kmity R, ST deprese a pozitivní vlna T ve V1-V3 Ateroskleroza a tromboza Ruptura plátu vede k tromboze v tepně 1. Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71. Macrophage Tkáňový faktor Fibrin Agregující destičky Krevní tok Složení trombu Antitrombinová terapie heparin, LMWH, pentasacharid argatroban bivalirudin ximelagatran warfarin Trombin Fibrin Fibrinolytická terapie SK rtPA rPA TNK-tPA Trombocyty Antiagregační th Aspirin Ibustrin Thienolpyridinové deriváty Dipyridamol IIb/IIIa blokátory Aterosklerosa koronárních tepen ruptura nestab. plátu s trombem Ischemická choroba srdeční • ST elevace a patologické Q ve II, III, aVF se zrcadlovou depresí ST v aVL a vysoké kmity R, ST deprese a pozitivní vlna T ve V1-V3 ANGINA PECTORIS NÁMAHOVÁ (NYHA, Canad. kl.) NESTABILNÍ (klidová, nová, zhoršená) PRINZMETALOVA (vazospastická) Bolest 1) charakter, 2) lokalizaci, 3) vyzařování, 4) provokaci, 5) úlevové manévry. Bolesti na hrudi: • koronární etiologie – s / bez elevací ST úseků na ekg • disekce aorty • vředová choroba GD, zánět jícnu,.. • perikarditis, pleurální dráždění • často: vertebrogenní potíže (páteř, hrudní koš, skloubení žeber a hrudní kosti) • psychogenní etiologie, neurastenie, a další.. Bolesti na hrudi Anginózní bolest - stenokardie námahové i klidové, zhoršuje ji chlad, jídlo, rozčilení. Je to tlaková, svíravá nebo palčivá plošná bolest lokalizovaná retrosternálně, někdy v celém prekordiu. Vystřeluje do krku, dolní čelisti, levého ramene, malíkové strany levé paže, ale i do zad a epigastria. Trvá řádově minuty (angina pectoris), při trvání delším než 20 min., zejména když se projeví v klidu, je nutno pomýšlet na infarkt myokardu. (Intenzita bolesti je však výraznější, bývají doprovodné vegetativní reakce - nauzea, úzkost, pocení). Reakce na nitráty podané pod jazyk se dostavuje u anginy pectoris do 5 min., trvá-li déle, je podezření na infarkt myokardu. Perikardiální bolest je ostrá, spíše prekordiálně lokalizovaná, dlouhodobého trvání. Zhoršuje se při změně polohy a v závislosti na dýchání. Nebývá spojena s námahou, zmírnění bolesti se projevuje vsedě a v předklonu. Vzniká obvykle v souvislosti s virovým infektem, infarktem myokardu a po kardiochirurgickém výkonu. Bolest u disekujícího aneurysmatu aorty je prudká, velmi intenzivní bolest připomínající infarkt myokardu, vystřelující do zad nebo břicha, vzniká náhle, jako „trhání, výbuch granátu", často po námaze (př. zvednutí břemene), muže být spojena se synkopou. Bolesti na hrudi Funkční prekordiální bolest je píchavá, bodavá bolest lokalizovaná do oblasti hrotu srdečního, vznikající v klidu nebo při psychické zátěži u mladých lidí, často je provázena pocitem nemožnosti dodechnout. V rámci diferenciální diagnostiky bolesti na hrudi nutno vyloučit obtíže extrakardiální, a to vertebrogenní, interkostální neuralgie, bolest u refluxní poruchy jícnu. Bolesti na hrudi Formy ICHS • Chronická stabilní AP • Dysrythmická forma • Stav po IM • Nestabilní AP • IM • Náhlá smrt (SCD) Terapie chronické ICHS • Sekundární prevence (dieta …) • Trénink • Farmakoterapie: – Antiagregancia (ASA) – Betablokátory – Vasodilatancia (nitráty, CCB) – ACEI (při EF<40%) – Statiny • Koronarografie -> intervence či CABG Zátěžový test s ekg Akutní ICHS • Ruptura AS plátu + trombus + event. spasmus • Rychlá rekanalizace = minimalizace poškození • 70. léta - heparin, ASA • 80. léta - trombolýza • 90. léta – direktní PCI Akutní infarkt myokardu Akutní koronární syndromy NSTEMI vs STEMI infarkt myokardu ROZDÍL NSTEMI A NESTABILNÍ ANGINA PECTORIS: KARDIOENZYMY - Troponin EKG změny STEMI versus NSTEMI Subendokardiální ischemie Horizontální a descendentní deprese ST Subendokardiální ischemie Horizontální a descendentní deprese ST Subendokardiální ischemie Infarkt myokardu typu NSTEMI Subendokardiální ischemie Horizontální a descendentní deprese ST + diskonkordantní negativita T vln EKG změny STEMI versus NSTEMI EKG kritéria pro STEMI symptomy + EKG + enzymy Subepikardiální ischemie Elevace ST úseku Subepikardiální ischemie Elevace ST úseku – Pardeeho vlny Rozdělení STEMI dle časového hlediska AKUTNÍ – SUBAKUTNÍ - CHRONICKÝ STEMI - Lokalizace STEMI - Lokalizace STEMI - Lokalizace Hyperakutní STEMI přední stěny (vysoké hrotnaté T) Akutní STEMI přední stěny Paardeho vlny Subakutní STEMI přední stěny QS kmity + elevace ST Subakutní STEMI spodní a laterální stěny Q + elevace ST II, III, aVF a elevace V5,6, I (svod I - konkávní!) Starý infarkt spodní stěny patologický Q kmit III, aVF STEMI spodní stěny Léčba STEMI – AKUTNÍ • Kyselina acetylsalycilová + látky blokující účinky trombocytů + heparin (ev. Léky tlumící bolest) • Co nejrychlejší transport do nemocnice k provedení urgentní koronarografie a direktní angioplastiky Srdeční kateterizace PTCA Perkutánní koronární intervence (PCI) Přístup Přístup Instrumentárium PTCA balonový katetr Instrumentárium stent Instrumentárium stent AIM přední stěny Léčba STEMI – DLOUHODOBÁ • Beta – Blokátory • Kyselina acetylsalycilová + látky blokující účinky trombocytů (12 m) • Statin • Inhibitory ACE Léčba NSTEMI – AKUTNÍ • Kyselina acetylsalycilová + látky blokující účinky trombocytů + heparin (ev. Léky tlumící bolest) • + Betablokátory, statin a ACEI • Koronarografie do 72 hodin Léčba NSTEMI – DLOUHODOBÁ • Beta – Blokátory • Kyselina acetylsalycilová + látky blokující účinky trombocytů (12 m) • Statin • Inhibitory ACE Léčba stabilní ICHS • Beta – Blokátory • Kyselina acetylsalycilová + látky blokující účinky trombocytů (12 m) • Statin • Inhibitory ACE • Nitráty při bolestech • Echokardiografie, zátěžový test, koronarografie