AZ_RGB_H_POS.jpg CR_Science image_f1_screen.jpg Diabetes mellitus – základní informace • • • MUDr. Lenka Zimolková AZ_SYMBOL_RGB.jpg DIABETES MELLITUS - VELMI ZÁVAŽNÉ ONEMOCNĚNÍ, KTERÉ NARŮSTÁ OBROVSKOU RYCHLOSTÍ 2 Diabetes mellitus je velmi závažné onemocnění se smrtelnými následky, je důvodem předčasného úmrtí - nejčastěji z KV příčin. Komplikace související s touto nemocí a fakt, že se jedná o nevyléčitelné onemocnění, svědčí o jeho závažnosti. Počet pacientů s diabetem narůstá obrovskou rychlostí na celém světě (mluví se o pandemii diabetu). Nárůst počtu diabetiků v Evropě (DM2) – cca 8%. V Evropě trpí diabetem asi 52 800 000 lidí; v České republice asi 900 000 lidí. Diabetes se stal z hlediska nákladů na léčbu jedním z nejzávažnějších zdravotních problémů na celém světě. Epidemiologické údaje (data ÚZIS z roku 2016) ukazují, že v České republice je 861 500 léčených pacientů a cca 300 000 o DM neví, z tohoto počtu je 91,7% DM 2. typu, diabetici umírají průměrně o 8 let dříve (nejčastěji na KV onemocnění) a léčba diabetu spotřebuje až 15% celkových nákladů. AZ_SYMBOL_RGB.jpg —Diabetes mellitus je velmi závažné onemocnění se smrtelnými následky, je důvodem předčasného úmrtí - nejčastěji z KV příčin. Komplikace související s touto nemocí a fakt, že se jedná o nevyléčitelné onemocnění, svědčí o jeho závažnosti. —Počet pacientů s diabetem narůstá obrovskou rychlostí na celém světě (mluví se o pandemii diabetu). Nárůst počtu diabetiků v Evropě (DM2) – cca 8%. —V Evropě trpí diabetem asi 52 800 000 lidí; v České republice asi 900 000 lidí. —Diabetes se stal z hlediska nákladů na léčbu jedním z nejzávažnějších zdravotních problémů na celém světě. ¢ Epidemiologické údaje (data ÚZIS z roku 2016) ukazují, že v České republice je ¢ 861 500 léčených pacientů a cca 300 000 o DM neví, z tohoto počtu ¢ je 91,7% ¢ DM 2. typu, diabetici umírají průměrně o 8 let dříve (nejčastěji ¢ na KV onemocnění) a léčba diabetu spotřebuje až ¢ 15% celkových nákladů. — — — — § ¢ ¢ ¢ ¢ 3 AZ_SYMBOL_RGB.jpg DIABETES MELLITUS (DM, DIABETES, CUKROVKA) §Chronické, metabolické onemocnění pro něž je charakteristická hyperglykemie § §Vzniká v důsledku nedostatku inzulinu, poruchy působení inzulinu nebo kombinací obojího § §Genetická predispozice § §Onemocnění se spojuje s dlouhodobým poškozením, dysfunkcí až selháním mnoha orgánů, především očí, ledvin, nervů, srdce a cév ¢ 4 Diabetes mellitus (zkratka DM); další možné názvy: diabetes, cukrovka Hyperglykemie - vysoká hladina glukózy v krvi Inzulin - hormon produkovaný β-buňkami slinivky břišní - klíčový hormon, který se podílí na regulaci hladiny cukru v krvi - umožňuje vstup cukru z krve do buněk, kde je využíván jako zdroj energie nebo uložen do zásoby - pokud nemůže inzulin působit správně nebo je-li ho nedostatek, tak zůstává cukr v krvi a jeho hladina stoupá AZ_SYMBOL_RGB.jpg ¢Diabetes mellitus (zkratka DM); další možné názvy: diabetes, cukrovka ¢Hyperglykemie - vysoká hladina glukózy v krvi ¢ ¢ ¢Inzulin - hormon produkovaný β-buňkami slinivky břišní ¢ - klíčový hormon, který se podílí na regulaci ¢ hladiny cukru v krvi ¢ - umožňuje vstup cukru z krve do buněk, kde ¢ je využíván jako zdroj energie nebo uložen do zásoby ¢ - pokud nemůže inzulin působit správně nebo je-li ¢ ho nedostatek, tak zůstává cukr v krvi a jeho ¢ hladina stoupá ¢ ¢ 5 AZ_SYMBOL_RGB.jpg ¢Klasifikace diabetu: ¢ ¢ •DM 1. typu (dříve nazýván inzulin dependentní, juvenilní) ¢ - je provázen absolutním nedostatkem inzulinu v důsledku autoimunitního onemocnění ¢ - představuje 5-10 % DM, ¢ - objevuje se v dětství a dospívání. ¢ - vyznačuje se rychlým nástupem příznaků- žízeň a ketoacidóza (zvracení, hyperventilace, dehydratace), ¢ - typický je nedávný a výrazný úbytek hmotnosti - obvykle svalstva ¢ - v krvi chybí C-peptid ¢ pozn. autoimunitní onemocnění - vlastní tělo si ničí β buňky slinivky břišní, které přestávají ¢ produkovat inzulin (genetické příčiny, viry nebo kombinace obojího) ¢ ¢ ¢ •DM 2. typu (dříve nazývaný inzulin-non-dependentní) ¢ - je způsoben neschopností organismu správně reagovat na účinky inzulinu a sníženou tvorbou inzulinu, ¢ - představuje 90-95 % případů DM, ¢ - vyznačuje se pozvolným nástupem příznaků – zvýšený pocit žízně a častější močení, pocit hladu, ¢ úbytek hmotnosti, únava a malátnost, rozmazané vidění, ¢ špatně se hojící rány a častější infekce, tmavé skvrny na kůži, porucha sexuálních funkcí, snížená ¢ citlivost nebo mravenčení v končetinách ¢ - objevuje se ve středním věku a je spojen s obezitou a nedostatkem pohybu. ¢ ¢ ¢ — ¢ ¢ 6 AZ_SYMBOL_RGB.jpg •Gestační diabetes (těhotenská cukrovka) ¢ ¢ - porucha metabolismu cukrů, která se může rozvinout v průběhu těhotenství v důsledku zvýšení hladin některých hormonů; ¢ - objevuje se po 20 týdnu těhotenství; výskyt u 7 % těhotných, obvykle se upraví po narození dítěte; RF pro rozvoj DM2 • ¢Sekundární diabetes: § — - DM provázející onemocnění pankreatu – infekce/pankreatitida, trauma, pankreatektomie — - DM po lécích – např. steroidy, diuretika, beta blokátory • • •Diabetes MODY: § — - DM 2 ve věku 5-25 let (Maturity Onset Diabetes of the Young); 3-5 % ze všech diabetiků; autosomálně dominantně — dědičný typ, který není závislý na inzulínu (více než 5 let kontrolován bez podání inzulínu); MODY 1-6: defekt — beta buněk — nebo glukokinázy (enzym zahajující glykolýzu) — • •Diabetes LADA: • — - (podtyp DM 1) - „bezpříznakový“, manifestovaný nad 35 let; Latent Autoimune Diabetes in the Adult – — destrukce beta buněk § — — ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ 7 AZ_SYMBOL_RGB.jpg DIABETES MELLITUS 2. TYPU A JEHO PŘÍZNAKY 8 DM 2. typu §Snížená schopnost těla správně reagovat na účinky inzulinu (tzv. inzulinová rezistence) a snížené množství produkovaného inzulinu (inzulinová deficience) §90-95% případů DM § §Objevuje se nejčastěji ve středním věku § §Pozvolný nástup příznaků § §Souvisí s nezdravým životním stylem, obezitou, nedostatkem pohybu… § §Bývá často spojen s dalšími onemocněními jako je hypertenze, zvýšená hladinou lipidů a obezita (tzv. metabolický syndrom) § § Příznaky DM 2. typu Klasifikace diabetu: •DM 1. typu (dříve nazýván inzulin dependentní, juvenilní) - je provázen absolutním nedostatkem inzulinu v důsledku autoimunitního onemocnění - představuje 5-10 % DM, - objevuje se v dětství a dospívání. - vyznačuje se rychlým nástupem příznaků- žízeň a ketoacidóza (zvracení, hyperventilace, dehydratace), - typický je nedávný a výrazný úbytek hmotnosti - obvykle svalstva - v krvi chybí C-peptid pozn. autoimunitní onemocnění - vlastní tělo si ničí β buňky slinivky břišní, které přestávají produkovat inzulin (genetické příčiny, viry nebo kombinace obojího) •DM 2. typu (dříve nazývaný inzulin-non-dependentní) - je způsoben neschopností organismu správně reagovat na účinky inzulinu a sníženou tvorbou inzulinu, - představuje 90-95 % případů DM, - vyznačuje se pozvolným nástupem příznaků – zvýšený pocit žízně a častější močení, pocit hladu, úbytek hmotnosti, únava a malátnost, rozmazané vidění, špatně se hojící rány a častější infekce, tmavé skvrny na kůži, porucha sexuálních funkcí, snížená citlivost nebo mravenčení v končetinách - objevuje se ve středním věku a je spojen s obezitou a nedostatkem pohybu. •Gestační diabetes (těhotenská cukrovka) - porucha metabolismu cukrů, která se může rozvinout v průběhu těhotenství v důsledku zvýšení hladin některých hormonů; - objevuje se po 20 týdnu těhotenství; výskyt u 7 % těhotných, obvykle se upraví po narození dítěte; RF pro rozvoj DM2 •Sekundární diabetes: - DM provázející onemocnění pankreatu – infekce/pankreatitida, trauma, pankreatektomie - DM po lécích – např. steroidy, diuretika, beta blokátory •Diabetes MODY: - DM 2 ve věku 5-25 let (Maturity Onset Diabetes of the Young); 3-5 % ze všech diabetiků; autosomálně dominantně dědičný typ, který není závislý na inzulínu (více než 5 let kontrolován bez podání inzulínu); MODY 1-6: defekt beta buněk nebo glukokinázy (enzym zahajující glykolýzu) •Diabetes LADA: - (podtyp DM 1) - „bezpříznakový“, manifestovaný nad 35 let; Latent Autoimune Diabetes in the Adult – destrukce beta buněk AZ MEDIMMUNE_RGB_H_COL.jpg METABOLISMUS SACHARIDŮ, PŮSOBENÍ INZULINU A GLUKAGONU ¢ ¢ ¢ ¢ AZ_SYMBOL_RGB.jpg METABOLISMUS SACHARIDŮ 10 Potravinová pyramida Režimová opatření - neboli dieta, fyzická aktivita a zanechání nežádoucích návyků (zvýšená konzumace alkoholu, kouření) jsou základním pilířem léčby diabetu a prvním krokem v doporučených postupech všech diabetologických společností Glukóza = hroznový cukr •Pohonná látka ze které organismus získává energii pro fyzickou a duševní činnost •Zpracovávána v buňkách kde je štěpena na jednodušší látky. Během těchto reakcí vzniká kysličník uhličitý, voda a energie Glykolýza – proces rozkladu glukózy na dvě molekuly pyruvátu, 2 molekuly ATP a dvě molekuly NADH+ = rozklad glukózy, při kterém dojde k uvolnění energie Glukoneogeneze – tvorba glukózy z necukerných látek (mastné kyseliny, aminokyseliny, laktát Glykogeneze – tvorba glykogenu (zásobní polysacharid lidského těla, u rostlin je obdobou škrob) z glukózy Glykogenolýza – rozklad zásobního glykogenu na glukózu AZ_SYMBOL_RGB.jpg ¢Režimová opatření - neboli dieta, fyzická aktivita a zanechání nežádoucích ¢ návyků (zvýšená konzumace alkoholu, kouření) jsou základním pilířem léčby diabetu ¢ a prvním krokem v doporučených postupech všech diabetologických společností •Glukóza = hroznový cukr ¢ Pohonná látka ze které organismus získává energii pro fyzickou a duševní činnost ¢ Zpracovávána v buňkách kde je štěpena na jednodušší látky. Během těchto reakcí ¢ vzniká kysličník uhličitý, voda a energie •Glykolýza – proces rozkladu glukózy na dvě molekuly pyruvátu, 2 molekuly ATP ¢ a dvě molekuly NADH+ = rozklad glukózy, při kterém dojde k uvolnění energie • Glukoneogeneze – tvorba glukózy z necukerných látek ¢ (mastné kyseliny, aminokyseliny, laktát • Glykogeneze – tvorba glykogenu (zásobní polysacharid lidského těla, u rostlin ¢ je obdobou škrob) z glukózy • Glykogenolýza – rozklad zásobního glykogenu na glukózu ¢ 11 AZ_SYMBOL_RGB.jpg INZULIN A GLUKAGON 12 inzulin glukagon Tělo udržuje rovnováhu mezi příjmem a vychytáváním glukózy (vyrovnané hladiny v krvi) pomocí hormonů inzulinu a glukagonu. Klíčovou roli při udržování hladin glukózy mají slinivka, játra, ledviny, svaly a tuková tkáň. . AZ_SYMBOL_RGB.jpg – ¢Tělo udržuje rovnováhu mezi příjmem a vychytáváním glukózy (vyrovnané hladiny v krvi) pomocí hormonů inzulinu a glukagonu. ¢ ¢ ¢Klíčovou roli při udržování hladin glukózy mají slinivka, játra, ledviny, svaly a tuková tkáň. ¢ 13 AZ_SYMBOL_RGB.jpg INZULIN GLUKAGON 14 Inzulin •Peptid, tvořený z 51 aminokyselin (řetězec A 21 a B 30) •Produkován v beta buňkách pankreatu •Po zvýšení glykémie po jídle vstupuje glukóza do pankreatické beta buňky a v konečném důsledku dojde k uvolnění inzulinu, který reaguje s inzulinovým receptorem •Denní produkce 20-40 jednotek (IU) Glukagon •Polypeptid tvořený v alfa buňkách slinivky •Zvyšuje glykémii a kontraktilitu myokardu •Snižuje gastrickou a pankreatickou sekreci a tonus hladkého svalstva •Využívá se pro léčbu akutní hypoglykémie u DM AZ_SYMBOL_RGB.jpg ¢Inzulin ¢ •Peptid, tvořený z 51 aminokyselin (řetězec A 21 a B 30) •Produkován v beta buňkách pankreatu •Po zvýšení glykémie po jídle vstupuje glukóza do pankreatické beta buňky a v konečném důsledku dojde k uvolnění inzulinu, který reaguje s inzulinovým receptorem •Denní produkce 20-40 jednotek (IU) • ¢Glukagon ¢ •Zvyšuje glykémii a kontraktilitu myokardu •Snižuje gastrickou a paPolypeptid tvořený v alfa buňkách slinivky •nkreatickou sekreci a tonus hladkého svalstva •Využívá se pro léčbu akutní hypoglykémie u DM • ¢ 15 AZ MEDIMMUNE_RGB_H_COL.jpg HYPOGLYKÉMIE A HYPERGLYKÉMIE – RIZIKA, PŘÍZNAKY, HODNOTY ¢ ¢ ¢ ¢ AZ_SYMBOL_RGB.jpg HYPOGLYKÉMIE 17 = pokles glykemie pod 3,3 mmol/l doprovázený klinickými projevy: –Pocení –Třes, tachykardie, bledost, chvění –Hlad –Porucha zraku, jemné motoriky –Závrať, nevolnost, chování připomínající opilost –Bolest hlavy –Poruchy nálady, dysforie, negativismus, slabost, pokles výkonu •Mozek je první orgán, který bude postižen – zmatenost, ztráta vědomí, kóma •Podat cukr! Příčiny: Stav je způsoben relativním přebytkem uměle podaného inzulinu (vzácně jiných léků). Obvyklá příčina je nedostatečný příjem potravy po podání inzulinu. Diabetici jsou zvyklí najíst se ihned po injekční aplikaci. Pokud se jídlo zpozdí, dávka inzulinu je příliš vysoká nebo se změnil předchozí denní režim (pohyb, dieta) - může dojít k hypoglykemii. Hypoglykemie může též vzniknout jako důsledek požití většího množství alkoholu. Projevy: Nízká koncentrace glukózy v krvi je nebezpečná především pro mozek (zdroj energie pro mozek je i glukóza, které spotřebuje asi 100 g za den), a proto se tělo snaží nedostatek glukózy v krvi co nejrychleji napravit. Stimuluje sekreci antagonistů inzulinu: především hormony nadledvin - adrenalin, kortizol a hormon pankreatu – glukagon. Tyto hormony stimulují rozklad zásobního cukru glykogenu (proces glykogenolýza) v játrech na glukózu a potlačují účinek inzulinu. Pocit hladu, který je způsobený vyloučením adrenalinu do krve, přinutí člověka sníst potravu obsahující sacharidy. Léčba: K léčbě hypoglykemie jsou vhodné potraviny s vysokým glykemickým indexem. Vhodné potraviny jsou například kostkový cukr, coca-cola, sladké moučníky a tyčinky, atd. Nevhodná je například paradoxně čokoláda, protože obsahuje velký podíl tuků, které zpomalují vstřebávání glukózy do krve. Trvá přibližně 5-10 minut, než se glukóza z přijaté potravy v trávicím traktu vstřebá do krve a projevy hypoglykemie vymizí. Pokud projevy hypoglykemie pokračují i po 10 minutách od příjmu potravy, je nutné přísun sacharidů zopakovat. AZ_SYMBOL_RGB.jpg 18 •Pod hodnotou 2,2 mmol/l již hrozí riziko ztráty vědomí. • •Podat injekčně Glukagon Těžká hypoglykémie Novinka v léčbě těžké hypoglykémie – intranazální glukagon Hypoglykemické kóma: V průběhu trvání diabetu a častým opakováním hypoglykemie dochází k útlumu kontraregulační odpovědi organismu na hypoglykemii (= pomaleji se vyplavuje glukagon a adrenalin), což má za následek tzv. syndrom porušeného vnímání hypoglykemie. Nerozpoznaná hypoglykemie ve spánku může vést ke kolapsu organismu v důsledku absolutního nedostatku glukózy v krvi, tzn. k hypoglykemickému kómatu. Při poruše vědomí není diabetik schopen přijímat potraviny obsahující sacharidy. Je nutné zavolat zdravotnickou záchrannou službu. Pokud má u sebe diabetik nouzovou laickou injekci je možné injekčně aplikovat hormon glukagon, který zvrátí účinek inzulinu. Novinka: Nová možnost intranazálního glukagonu nabízí v podstatě stejnou klinickou účinnost jako u injekční formy. Intranazální glukagon v léčbě těžkých hypoglykémií je v současné době ve třetím stádiu klinického testování - produkt AMG504-1 (Eli Lilly). AZ_SYMBOL_RGB.jpg HYPERGLYKÉMIE 19 = zvýšená glykémie nad 7 mmol/l doprovázená klinickými projevy: –Žízeň –Časté a vydatné močení, známky dehydratace – suché sliznice –Únava, ospalost –Úbytek tělesné hmotnosti –Špatné hojení ran, infekce, svědění, zamlžené vědomí –Bolest břicha, nauzea, zvracení –Pach acetonu - odpadní látky (ketolátky, aceton) vznikající při štěpení tuků z nedostatku energetických zásob v buňkách (sacharidy jsou v krvi) + zvýšení kyselosti vnitřního prostředí –Hluboké a zrychlené dýchání (Kussmaulovo dýchání) –Poruchy vědomí, kóma, edém mozku Příčiny: -neúčinná léčba cukrovky (na vině může být pacient, když neužívá doporučované léky nebo porušuje dietu, nebo lékař, který naordinuje nevhodnou či nedostatečnou léčbu) -nedodržování dietních a režimových opatření pacientem (dieta je zásadní a nenahraditelnou součástí léčby) -relativní nedostatek inzulinu (dochází k němu nejčastěji u pacienta s diagnózou diabetes mellitus 1.typu, a to např. při porušené aplikaci inzulinu inzulinovým perem nebo pumpou) -nerozpoznaná, dosud nediagnostikovaná a tudíž neléčená cukrovka -dekompenzace (zhoršení stavu) u jinak dobře léčené cukrovky (zhoršení může nastat z různých důvodů, např. vlivem stresu, vlivem horečnatého onemocnění, virózy nebo jiné infekce, důvodem může být také užívání dalších léků, které zvyšují hladiny krevního cukru, např. kortikoidů) Projevy: Dlouhotrvající hyperglykemie přispívá k narušení funkce tělesných struktur, které mají za příčinu vznik chronických pozdních komplikací diabetu. Sem se řadí diabetická retinopatie (poškození cév vyživujících sítnici oka), diabetická nefropatie (poškození cév obalujících glomeruly ledvin), diabetická neuropatie (poškození funkce autonomní nebo senzorických nervů), diabetická makroangiopatie (poškození velkých cév) a syndrom diabetické nohy. Léčba: Hyperglykemii lze snížit na referenční hodnoty glykemie pomocí individuální odzkoušené dávky inzulinu. Pokud je glykemie nižší než cca 17 mmol/l, je možné hyperglykemii snížit pomocí fyzické aktivity (samotné nebo v kombinaci s dávkou inzulínu). Při hyperglykemii nad 17 mmol/l se nedoporučuje sportovat z důvodu zvýšené pravděpodobnosti vzniku diabetické ketoacidózy AZ MEDIMMUNE_RGB_H_COL.jpg JAK „MĚŘÍME“ DIABETIKY? ¢ ¢ ¢ ¢ AZ_SYMBOL_RGB.jpg DM2 - ZÁKLADNÍ SLEDOVANÉ PARAMETRY 21 FPG – glukóza na lačno ukazuje jakým způsobem dokáže tělo řídit hladiny krevního cukru v situaci, kdy nemá přísun potravin PPG – postprandiální glukózy ukazuje jakým způsobem tělo zvládá udržovat hladiny krevního cukru po náporu glukózy (glukózová tolerance) HbA1c – glykovaný hemoglobin hodnota nese informaci o kompenzaci diabetu v časovém období 3 měsíce před jejím stanovením FPG -udává se v mmol/l -měří se obvykle 8 – 12 hodin po jídle (ráno) -pro stanovení diagnózy DM 2. typu je nutné naměřit alespoň dvě zvýšené hodnoty (měření se opakuje) -parametry kompenzace: výborná (4 – 6 mmol/l), uspokojivá (6 – 7 mmol/l), neuspokojivá (více než 7 mmol/l) PPG -udává se v mmol/l -pro stanovení diagnózy DM 2. typu se provádí tzv. „orální glukózový test“ – je podán roztok s obsahem 75 g glukózy. Hladiny se stanovují po 2 hodinách od podání. -parametry kompenzace: výborná (5 – 7,5 mmol/l), uspokojivá (7,5 – 9 mmol/l), neuspokojivá (více než 9 mmol/l) HbA1c (glykovaný hemoglobin) -je látka, která vzniká v organismu reakcí mezi glukózou (krevním cukrem) a hemoglobinem (červené krevní barvivo obsažené v červených krvinkách). Hodnota HbA1c poskytuje nepřímou informaci o průměrné hladině cukru v krvi (glykémii) v časovém období 4–6 týdnů před provedením odběru krve a umožňuje posoudit dlouhodobou kompenzaci cukrovky. Někdy se hovoří také o tzv. průměrné nebo dlouhodobé glykémii. Hodnota potvrzuje, zda byly hladiny FPG a PPG během 3 měsíců před stanovením hladiny zvýšené. -Hodnoty glykémie v průběhu dne kolísají jak u diabetiků, tak i zdravých osob a závisí na mnoha faktorech, nejčastěji na příjmu potravy a fyzické zátěži organismu. Standardním měřením glykémie zjistíme pouze aktuální hodnotu glykémie (kterou lze ovlivnit hladověním nebo krátkodobou dietou), která nemusí odrážet obvyklý a dlouhodobý stav. HbA1c je proto považován za nejdůležitější parametr kompenzace cukrovky, který také umožňuje zhodnotit riziko rozvoje diabetických komplikací -Jednotky HbA1c: - DCCT (Diabetes Control and Complications Trial; udává se v %) – používá se v USA, v klinických studiích a částečně i v literatuře (vždy je tedy nutné dávat pozor o jaké jednotky se jedná!) -IFCC (International Federation of Clinical Chemistry; udávalo se v % do 31. 12. 2011; od 1. 1. 2012 je hodnota v mmol/mol. Přepočet je jednoduchý: HbA1c (mmol/mol) = HbA1c (%) x 10 -HbA1c lze převést z DCCT (%) na IFFC (mmol/mol) dle rovnice: HbA1c v mmol/mol = (HbA1c v % DCCT – 2,152) / 0,9148 x 10 -modelový příklad převodu (čerpáno z www.diab.cz kde je na titulní straně vpravo dole kalkulačka): HbA1c 60 mmol/mol = 6 % IFFC = 7,6 % DCCT -parametry kompenzace: výborná (pod 45 mmol/mol), uspokojivá (45 – 60 mmol/mol), neuspokojivá (více než 60 mmol/mol) AZ_SYMBOL_RGB.jpg KREVNÍ TLAK, BMI, OBVOD PASU, CHOLESTEROL 22 Krevní tlak -Krevní tlak je tlak krve na stěny cév. Měříme vždy dvě hodnoty krevního tlaku. První, ta vyšší, představuje tzv. systolický tlak – vzniká při stažení srdce (systole), kdy je krev vypuzena do krevního řečiště. Druhá hodnota, vždy nižší, znamená diastolický tlak, tedy tlak krve při ochabnutí srdečního svalu (diastole), kdy je srdce v klidu a plní se krví. -Dlouhodobě zvýšený krevní tlak způsobuje poškození tepen (jsou přepínány stěny cév a tím je poškozován oběhový systém) a dalších tělesných orgánů. Počáteční stádia onemocnění probíhají bez jakýchkoli výraznějších projevů. Vysoký krevní tlak tak postižený často objeví až relativně pozdě nebo jen náhodou. Krevní tlak by měl být proto i u jinak zdravých lidí kontrolován pravidelně, alespoň jednou ročně. Choroba postihuje zhruba 15–20 % populace. Při podcenění včasné léčby může vést až k srdečnímu infarktu, mozkové mrtvici, selhání srdce nebo ledvinovým onemocněním. -Při zjištěné zvýšené hodnotě krevního tlaku nad 130/85 mmHg se doporučuje: -opětovně měřit krevní tlak -omezit solení (nepřekročit 5 g denně = 1 čajová lžička) a snížit příjem slaných pokrmů (vysoký obsah soli je v uzeninách, smažených brambůrkách apod.) -zvýšit konzumaci ovoce a zeleniny -snížit příjem živočišných tuků -pravidelná tělesná aktivita -zanechat kouření -nepřekračovat denní dávku 20 g alkoholu (tj. 0,5 l piva nebo 0,2 dl vína nebo 5 cl 40% destilátu) Cholesterol -Cholesterol je látka tukové povahy patřící do skupiny lipidů. Je součástí všech buněčných membrán, je nezbytný pro syntézu některých hormonů, vitaminu D a žlučových kyselin. Je pro náš organismus nepostradatelný. -Převážnou většinu potřebného cholesterolu, přibližně 80 %, si organismus syntetizuje sám v játrech, zbytek přijímá v potravě. Cholesterol se v těle váže na bílkoviny a tvoří s nimi tzv. lipoproteiny. Existují dva hlavní typy těchto lipoproteinů: LDL (low density lipoprotein, lipoprotein s nízkou hustotou) a HDL (high density lipoprotein, lipoprotein s vysokou hustotou). -LDL cholesterol často označujeme jako „zlý cholesterol“. V této formě je cholesterol transportován cévním řečištěm do okrajových tkání, kde se za určitých podmínek usazuje na stěnách cév, a tím snižuje jejich vnitřní průměr. Tento pochod se označuje jako ateroskleróza a je hlavním rizikovým faktorem srdečního infarktu a mozkové mrtvice. -HDL cholesterol neboli „hodný cholesterol“ je pro nás příznivý, je transportován z krevního řečiště do jater k dalšímu zpracování a tím působí proti usazování ateroskerotických plátů na stěnách cév. -Parametry kompenzace: - celkový cholesterol: výborná (pod 4,5 mmol/l), uspokojivá (4,5 – 5 mmol/l), neuspokojivá (nad 5 mmol/l) - HDL cholesterol: výborná (více než 1,1 mmol/l), uspokojivá (1,1 – 0,9 mmol/l), neuspokojivá (pod 0,9 mmol/l) - LDL cholesterol: výborná (pod 2,6 mmol/l), uspokojivá (2,6 – 3 mmol/l), neuspokojivá (nad 3 mmol/l) Triglyceridy (též triacylglyceroly či TAG) -jsou tuky obsažené v potravě, ale také v našem těle a jejich zvýšená hladina v krvi je významným rizikovým faktorem srdečně-cévních onemocnění. Mnoha lidem stačí dodržovat dobré zdravotní návyky, aby udrželi hladinu triglyceridů pod kontrolou. Těm, kteří mají hladinu triglyceridů již zvýšenou, mohou pomoci snížit ji především změny životního stylu (viz doporučení u krevního tlaku: zhubnout, cvičit, nepít alkohol, nekouřit, jíst méně sacharidů, omezit příjem živočišných tuků) -Parametry kompenzace: výborná (pod 1,7 mmol/l), uspokojivá (1,7 – 2 mmol/l), neuspokojivá (nad 2 mmol/l) BMI -Pod zkratkou BMI se skrývá index tělesné hmotnosti (z anglického Body Mass Index). Podle hodnoty BMI se určuje stupeň obezity. Obezita je definována jako nadměrné zmnožení tuku v organismu, které je významným rizikovým faktorem řady onemocnění, např. některých typů rakoviny, hypertenze, cévní mozkové příhody, neplodnosti, onemocnění kloubů, diabetu II. stupně apod. -Index se spočítá vydělením hmotnosti člověka druhou mocninou jeho výšky. Hmotnost se udává v kilogramech a výška v metrech. -Výpočet BMI pro konkrétního jednotlivce nelze brát jako jediné a absolutní měřítko obezity, spíše jen jako přibližné vodítko. Je nutné ho posuzovat v kontextu s dalšími parametry, např. stavbou těla, množstvím svalstva apod. Například kulturisté s velkým množstvím těžké svalové hmoty by byli hodnoceni jako obézní, ačkoliv množství jejich tukové tkáně je pod úrovní běžné populace. V klinické praxi se proto obvykle používají přesnější testy jako měření tloušťky podkožního tuku atd., hodnoty BMI slouží spíše jako statistický pomocník. Je to však velmi rychlá a jednoduchá metoda pro běžné laické vyhodnocení své vlastní váhy a porovnání se standardem. -Parametry kompenzace: výborná (20 – 25), uspokojivá (25 – 27), neuspokojivá (nad 27) AZ_SYMBOL_RGB.jpg DM2 A LEDVINY – CO SLEDUJEME? 23 GFR (rozsah glomerulární filtrace) množství krve, které glomeruly přefiltrují za 1 min/1,73 m2 tělesné plochy CrCl (clearance creatininu) objem krevní plazmy vyčištěné od kreatininu za 1 minutu GFR (rozsah glomerulární filtrace) CrCL (clearance creatininu) -Měření kreatininové clearance je běžné laboratorní vyšetření užívané k odhadu filtrační schopnosti ledvin, zjišťování snížené funkce ledvin nebo sníženého průtoku krve ledvinami. Často také slouží ke sledování průběhu chronických onemocnění ledvin či srdce. -Kreatinin je látka vznikající ve svalech jako konečný produkt odbourávání kreatinfosfátu, který je zdrojem energie pro svalový stah. Denní tvorba a vylučování kreatininu je pro danou osobu konstantní. Kreatinin je vhodný pro stanovení filtrační funkce ledvin, protože po vyloučený do moče se již zpět do krve nevstřebává. Hladina kreatininu v krvi tak závisí na filtrační schopnosti glomerulů (klubíčka jemných cévek, přes která se krev v ledvinách filtruje) a na množství krve protékající ledvinami. Jestliže dojde k poškození glomerulů nebo poruše krevního oběhu, bude méně kreatininu odstraněno z krve do moče a koncentrace kreatininu v krvi stoupne. -Clearence creatininu představuje množství krve, které se od kreatininu očistí za jednotku času. Čím je nižší je filtrační schopnost ledvin, tím je nižší hodnota kreatininové clearance. GFR (glomerulární filtrace) -V ledvinách je krev rozvedena složitým systémem cév do ledvinných glomerulů – klubíček jemných cévek (vlásečnic). V každé ledvině je asi 1 milión glomerulů. Ledviny krev čistí tak, že jí filtrují právě přes tenkou stěnu vlásečnic glomerulů. Vzniká tekutina, která se nazývá primární moč. Kromě vody obsahuje spoustu minerálů, aminokyselin, cukrů i dalších látek. Protože k filtraci dochází právě v glomerulu, nazývá se tato vylučovací funkce ledvin glomerulární filtrace. Pokud někdo mluví o funkci ledvin, má většinou na mysli právě glomerulární filtraci, tedy vznik primární moče v ledvinných klubíčkách. -Během dne ledviny vyprodukují až 180 litrů primární moči. Toto množství je posléze přeměněno ledvinami na 1–1,5 l definitivní moči – zbytek je navrácen do krevního oběhu. -Přímé měření glomerulární filtrace je komplikované a náročné vyšetření. Glomerulární filtrace se nejlépe stanovuje pomocí látek, které se vylučují jen glomerulární filtrací a nejsou zpětně vstřebávány. Proto lze snadněji provést odhad glomerulární filtrace, který je založen na měření hodnot kreatininu. Toto vyšetření je široce dostupné a běžně používané. Je pouze nutné, aby pacient provedl sběr moči za 24 hodin. AZ MEDIMMUNE_RGB_H_COL.jpg DIABETES MELLITUS 2. TYPU – MECHANISMUS VZNIKU NEMOCI ¢ ¢ ¢ ¢ AZ_SYMBOL_RGB.jpg DIABETES MELLITUS 2. TYPU - MECHANISMUS VZNIKU §Inzulinová rezistence (IR) - snížená citlivost tkání (jaterní, svalové, tukové) na účinky inzulinu § §Inzulinová deficience - nedostatek inzulinu ¢ ¢ 25 Nerovnováha mezi sekrecí a účinkem inzulinu Inzulinová rezistence (IR) - snížená citlivost tkání (jaterní, svalové, tukové) na účinky inzulinu - inzulin je tak méně účinný ve zprostředkování transportu glukózy do buněk tkání a je méně účinný v inhibici produkce glukózy v játrech a to vede k hyperglykémii - základní příčina DM 2. typu - souvisí s obezitou - beta buňky kompenzují IR zvýšenou produkce inzulinu tzv. hyperinzulinémie - následně dojde k vyčerpání beta buněk a k inzulinové deficienci Inzulinová deficience - nedostatek inzulinu - způsobena poklesem schopnosti beta buněk produkovat inzulin a sníženým množstvím beta buněk (glukotoxicita, lipotoxicita) Glukotoxicita - proces, při kterém jsou beta buňky poškozeny zvýšenou hladinou glukózy, dochází k jejich smrti (tzv. apoptóza) Lipotoxicita - proces, ve kterém volné mastné kyseliny (VMK) , ničí beta buňky AZ_SYMBOL_RGB.jpg ROZVOJ DM 2. TYPU - FÁZE 26 •Obezita a nedostatek pohybu vyvolají inzulinovou rezistenci •Beta buňky začnou zvýšeně produkovat inzulin •Dokud budou beta buňky schopny vyrovnávat produkcí inzulínu rezistenci, budou hodnoty glykemie normální •Po vyčerpání beta buněk začnou hodnoty glukózy stoupat DM 2. typu se může rozvíjet pomalu, v několika fázích, které jsou popsány na obrázku Hyperglykémie u DM 2. typu začíná pravděpodobně inzulinovou rezistencí, na kterou beta buňky reagují zvýšenou tvorbou inzulinu (tzv. hyperinzulinémie) Zvýšené množství inzulinu je schopno přesunout glukózu do buněk a proto jsou hladiny glukózy zpočátku normální. S progresí IR organismus tvoří stále větší množství inzulinu, ale po určité době se beta buňky vyčerpávají a nejsou schopné udržet zvýšenou tvorbu inzulinu, jeho koncentrace klesá, v tom okamžiku se zvyšují hodnoty glykémie. V tomto stádiu trpí pacient prediabetem. Zhoršující se IR a zátěží na produkci inzulinu se beta buňky poškozují a selhávají. AZ_SYMBOL_RGB.jpg PATOGENEZE DM 2. TYPU - DEFRONZŮV „OSUDOVÝ OKTET“ 27 Dle současných vědeckých poznatků se na hyperglykémie u DM 2. typu podílí 8 patofyziologických jevů několika orgánů: - snížená sekrece inzulinu - zvýšená sekrece glukagonu - snížený inkretinový účinek - dysfunkce adypocytů (tukové buňky) - zvýšená lipolýza (rozklad tuků na volné mastné kyseliny) - snížené vychytávání glukózy (hl. svalovou tkání) - zvýšená reabsorpce glukózy v ledvinách - dysfunkce neurotransmiterů (zodpovědná za zvýšenou chuť k jídlu a příjem potravy) - zvýšená produkce jaterní glukózy AZ MEDIMMUNE_RGB_H_COL.jpg KOMPLIKACE DIABETU ¢ ¢ ¢ ¢ AZ_SYMBOL_RGB.jpg KOMPLIKACE DIABETU 29 Akutní komplikace: •Hypoglykémie •Hypoglykemické kóma •Hyperglykémie •Hyperglykémické kóma •Diabetická ketoacidóza Chronické komplikace •Na základě dlouhotrvající hyperglykémie – rozvoj viz obrázek/poznámka Glukóza je velmi reaktivní a snadno reaguje s molekulami bílkovin Glykace dané bílkoviny změní její chemické vlastnosti a bílkovina již nemůže plnit svou původní funkci •Hyperglykémie podporuje oxidační stres organismu, vznik aterosklerotických plátů velkých cév, stupňuje rychlost glykace bílkovin a ty vytvářejí volné kyslíkové radikály. •Poškození cév – mikro a makrovaskulární Hypoglykémie/Hyperglykémie – viz prezentace č. 2 z 12.6.2018 Akutní komplikace: Hypoglykemické kóma: hypoglykémie se ztrátou vědomí, vyskytuje se častěji u DM 1. typu než u DM. 2 typu, neléčené kóma může mít fatální důsledky. Diabetická ketoacidóza (DKA) je život ohrožující komplikací diabetu mellitu. Je typická pro diabetiky 1. typu. Příčinou je absolutní nebo relativní deficit inzulinu. Vyskytuje se u 20–40 % nově diagnostikovaných diabetiků. Mortalita DKA je < 2 %. Dominujícími příznaky jsou dehydratace, metabolická acidóza a hyperglykemie. Stresové situace (nejčastěji infekční choroby, náhlé příhody břišní aj.) vedou ke zvýšení inzulinové rezistence. I když dochází k hyperglykemii, ke ketóze dochází jen tehdy, pokud nejsou dostatečně zvýšeny dávky inzulinu. V praxi je možno se poměrně často setkat s tak hrubou chybou, že při nechutenství a zvracení je dávkování inzulinu dokonce sníženo nebo dávka je zcela vynechána. Poznámka pod čarou - Když dochází ke spalování tuků začnou se vytvářet ketolátky, které se postupně vyplavují z těla močí. Tento stav nazýváme ketózou a jde o přirozenou reakci těla na nedostatek cukru, kterou je tělo nuceno kompenzovat spalováním tuků. Ketolátky v malém množství mají pozitivní efekt na srdeční činnost. Diabetický hyperosmolární syndrom – hyperglykemické kóma - je běžnější u diabetiků 2. typu. Nejhorším faktorem je samotná hyperglykémie. Cukr se z krve zvýšeně vylučuje do moči a strhává s sebou i vodu. To je příčinou nadměrného močení a samozřejmě odvodnění – dehydratace. Ta může vést až k úplnému narušení vnitřní rovnováhy organismu, na což mozek reaguje poruchou činnosti a člověk upadá do kómatu. Obrázek – přirozená historie DM 2. typu Je zde zobrazeno, jak v čase bez léčby, vypadá průběh onemocnění. Do stanovení diagnózy ve stádiu prediabetu a následně diabetu do času 0 narůstá sekrece inzulínu ruku v ruce s inzulínovou rezistencí. Přítomny jsou další faktory – převážně metabolický syndrom a postupně se zvyšující glykémie na lačno a po jídle. Již v časných stádiích prediabetu dochází k rozvoji kardiovaskulárních komplikací a s přechodem z fáze prediabetu do diabetu i s rozvojem mikrovaskulárních komplikací. V době po diagnóze přirozená sekrece inzulínu klesá a tělo si samo nedokáže vyprodukovat dostatek přirozeného inzulínu, v reakci dochází k nárůstu glykémie a z důvodu dlouhotrvající hyperglykémie k závažným makro a mikrovaskulárním komplikacím. AZ_SYMBOL_RGB.jpg MAKROVASKULÁRNÍ KOMPLIKACE DIABETU 30 Kardiovaskulární nemoci •Příčina až 80% všech úmrtí u pacientů s DM •Dyslipidémie •Hypertenze •ICHS Cerebrovaskulární nemoci •Riziko vzniku CMP Onemocnění periferních cév •Ischémie dolní končetiny – syndrom diabetické nohy Pozdní komplikace diabetu Vznik pozdních komplikací diabetu podporuje dlouhotrvající hyperglykemie spolu s genetickými predispozicemi. Hyperglykemie je pro tělo nepřirozená a tělesné tkáně nejsou na vysoké koncentrace glukózy uzpůsobeny. Glukóza je za určitých podmínek velmi reaktivní a snadno nekontrolovaně reaguje s molekulami bílkovin (proces neenzymové glykace). Glykace dané bílkoviny změní její chemické vlastnosti, a tudíž bílkovina nemůže již plnit svou původní funkci. Čím častější a déletrvající jsou hyperglykemie, tím více proteinů je naglykováno, což při překročení určité kritické hodnoty naglykovaných bílkovin znamená výrazné zvýšení rizika vzniku nějaké konkrétní pozdní komplikace diabetu. Hyperglykemie také podporuje oxidační stres organismu. Hydroxylové skupiny glukózy se účastní přenosu elektronů, tím podporují vznik reaktivních radikálů (především reaktivní formy kyslíku), které přímo reagují s buňkami a mění jejich vlastnosti. Projev oxidačního stresu můžeme pozorovat např. u procesu geneze aterosklerotických plátů velkých cév, což je relativně časté diabetické onemocnění. Oxidační stres stupňuje rychlost glykace bílkovin a naglykované bílkoviny zase vytvářejí reaktivní radikály kyslíku, čímž vzniká začarovaný kruh. AZ_SYMBOL_RGB.jpg MIKROVASKULÁRNÍ KOMPLIKACE DIABETU 31 Diabetická retinopatie •Slepota Diabetická nefropatie •Selhávání ledvin (u 40% případů) •Příčina 10% úmrtí u pacientů s DM Diabetická neuropatie – sy diabetické nohy •Amputace dolních končetin Diabetická retinopatie je nezánětlivé onemocnění oční sítnice. Vzniká jako důsledek celkového postižení cév u diabetu mellitu. Dochází k poškození krevních cév vyživujících sítnici a v těžkých případech ke krvácení do sítnice a sklivce se závažnou poruchou zraku až slepotou. Typicky se vyskytují na fundu mikroaneurysmata, zejména v centru. Nacházejí se zde tvrdá ložiska i měkká (vatovitá) a četné hemoragie. Častým jizvením pak může docházet až k odchlípení sítnice. Počáteční příznaky nejsou nápadné, proto je třeba u rizikových stavů provádět vyšetření očního pozadí (oftalmoskopii). Léčba spočívá v kompenzaci diabetu, případně laserové koagulaci změn. Diabetická nefropatie je chronické onemocnění ledvin, které je způsobeno vlivem dlouhodobě zvýšené glykemie (hyperglykemie) při diabetu. Onemocnění spočívá v morfologické změně ledvinových glomerulů a může vést k poklesu funkce ledvin nebo i jejich selhání. Zpravidla se diabetická nefropatie projevuje těmito klinickými projevy: přítomnost albuminu v moči (mikroalbuminurie, obvykle nad 300 mg/24 hod) přítomnost bílkoviny v moči (proteinurie) vysoký krevní tlak (hypertenze) pokles funkce ledvin Léčba diabetické nefropatie je složitá, avšak průběh lze zpomalit dobrou kompenzací diabetu, absencí dlouhodobé hyperglykemie a snížením krevního tlaku. Při významném omezení funkce ledvin je využívána dialýza, volbou v pokročilém stádiu je transplantaci ledvin. Diabetická neuropatie je nezánětlivé poškození funkce a struktury periferních nervů vlivem dlouhodobě zvýšené glykémie (hyperglykémie) při diabetu. Mohou být poškozeny jak nervy motorické, senzitivní, tak i vegetativní. Jde o nejčastější chronickou komplikaci diabetu. Diabetická noha je rámcový termín pro zdravotní problémy dolních končetin, které se vyskytují hlavně u diabetiků. Podle WHO je diabetická noha charakterizována jako ulcerace (zvředovatění) nebo poškození tkání nohou u diabetiků způsobené neuropatií a ischemií, které je většinou doprovázeno infekcí. AZ MEDIMMUNE_RGB_H_COL.jpg METABOLICKÝ SYNDROM ¢ ¢ ¢ ¢ AZ_SYMBOL_RGB.jpg METABOLICKÝ SYNDROM – DEFINICE A DIAGNOSTIKA 33 Metabolický syndrom (též označovaný jako Reavenův syndrom, syndrom X, kardiometabolický syndrom, syndrom inzulinové rezistence) označuje spojení některých nemocí a rizikových faktorů, jejichž společný výskyt vede k řadě zdravotních komplikací Metabolický syndrom - prevalence V severoamerické populaci, kde byl metabolický syndrom zkoumán nejvíce, se vyskytuje v průměru u 24 % populace starší 20 let, přičemž prevalence stoupá s věkem: Od 7 % u 20-letých až po 40 % u osob starších 60 let. V ČR byla prevalence měřena u osob v rozmezí 24 - 65 let, kde dosáhla v průměru 32 % u mužů a 24 % u žen. Ve skupině nad 65 let byl výskyt v ČR u každého pohlaví ještě vyšší. Obezita Obezita je jedním ze základních faktorů rozvoje metabolického syndromu. V praxi je důležité rozložení tukové tkáně než její celkový podíl. Mluvíme o abdominální obezitě - nahromadění tuku v oblasti břicha. Za rizikové hodnoty se považuje obvod pasu větší než 80 cm/ženy a 94 cm/muži. Vysoké riziko metabolických komplikací značí 88 cm/ženy a 102 cm/muži. Krevní tlak Krevní tlak, který se dlouhodobě pohybuje nad hranicí 140/90 mmHg, je opět rizikovým faktorem. Za ten se považuje i už nastavená léčba vysokého krevního tlaku. Hodnota krevního tlaku by u pacienta s MS neměla přesahovat 130/85 mmHg. Dyslipidémie Triglyceridy, základní složky živočišných tuků a rostlinných olejů, by v organismu neměly mít vyšší hodnotu než 1,7 mmol/l. Také platí, že čím nižší věk, tím by i hladina triglyceridů měla být nižší. Koncentrace se dají ovlivnit převážně nízkotučnou dietou a dále léky, především, ze skupiny fibrátů. HDL cholesterol Někdy označovaný jako "hodný" cholesterol, se podílí na transportu cholesterolu z tkání, kde se ukládá, zpět do jater, kde je zpracován. Jeho nízké hladiny (ženy pod 1,3 mmol/l, muži pod 1,0 mmol/l) jsou rizikové pro rozvoj aterosklerózy. V úvahu se samozřejmě bere i celkový cholesterol (neměl by být nad 6 mmol/l) a poměr HDL:LDL cholesterolů. Koncentrace cholesterolu lze ovlivnit dietou a léky, především ze skupiny statinů. Tyto snižují hodnoty celkového cholesterolu, nejnovější léky z této skupiny i zvyšují hodnoty HDL cholesterolu. Porucha glukózové tolerance, DM Jde o stav, kdy tkáně nedokážou reagovat na inzulín a glukóza se špatně dostává do buněk (inzulínová rezistence). Většinou se odhalí orálním glukózovým tolerančním testem (viz prezentace č. 4 – Jak „měříme“ diabetiky?). AZ_SYMBOL_RGB.jpg PATOFYZIOLOGIE METABOLICKÉHO SYNDROMU 34 Přidružené komplikace metabolického syndromu •Porucha tolerance glukózy/inzulinová rezistence •Aterogenní dyslipidemie •Endoteliální dysfunkce •Protrombotický stav •Hemodynamické změny •Prozánětlivý stav •Nadměrná produkce testosteronu vaječníky •Poruchy spánku Inzulínová rezistence -Snížená citlivost periferních tkání k inzulínu -Základní příčina DM 2 -Porucha suprese tvorby glukózy a snížení vychytávání glukózy v tkáních -Hyperinzulinémie (beta buňky kompenzují inzulínovou rezistenci) -Následně dojde k vyčerpání a inzulinové deficienci Aterogenní dyslipidémie -Porucha častá u pacientů s manifestní aterosklerózou -Vyznačuje se souborem biochemických příznaků (zejména hypertriglyceridémie, nízká plazmatická koncentrace HDL-C) Endoteliální dysfunkce -Funkční poškození endoteliální výstelky je počátkem cévních změn, které mohou vyústit v aterotrombotické cévní komplikace -Bývá označována jako první stádium aterosklerózy Protrombotický stav -Může prostřednictvím inzulínové rezistence zvyšovat kardiovaskulární riziko a riziko tromboembolie -Příznivý vliv má léčba ACEi díky jejich schopnosti upravovat funkci endotelu a trombocytů Hemodynamické změny -Hemodynamika se zabývá průtokem krve v cévách -Základním hemodynamickým parametrem je průtoková rychlost (v litrech či mililitrech za sekundu) -Hemodynamiku lze sledovat např. diagnostickým ultrazvukem Prozánětlivý stav -Je ukazatel charakterizovaný zvýšenou hodnotou CRP (C-reaktivní protein), která ukazuje na přítomnost zánětu a zánětlivého procesu v organismu -Působí jako rizikový faktor vzniku onemocnění srdce a cév (čím vyšší hodnota CRP, tím vyšší riziko infarktu myokardu) Syndrom polycystických ovárií -Nadměrná produkce testosteronu vaječníky -Ženy s tímto syndromem mají zvýšené riziko, že v průběhu života onemocní diabetem mellitu 2. typu, častěji trpí poruchami KV systému způsobené aterosklerózou – vysokým krevním tlakem, vysokou hladinou krevních tuků, častější výskyt cévních mozkových příhod či infarktů myokardu Poruchy spánku -Obstrukční spánková apnoe (ale i jiné poruchy spánku) mohou být rizikovým faktorem pro zvýšení inzulinové rezistence (a tím i většího rizika metabolického syndromu) -Poruchy spánku mohou souviset se vznikem depresí, metabolický syndrom byl diagnostikován u 51 % ambulantních psychiatrických pacientů AZ_SYMBOL_RGB.jpg KLINICKÉ DŮSLEDKY METABOLICKÉHO SYNDROMU 35 Dapagliflozin napomáhá řešit klinické důsledky metabolického syndromu: -Působí nezávisle na funkci beta buněk -Vede k poklesu hodnot HbA1c -Vede k úbytku tělesné hmotnosti -Zvyšuje diurézu a vede k významnému snížení krevního tlaku -Nezvyšuje riziko hypoglykémie AZ MEDIMMUNE_RGB_H_COL.jpg LEDVINY – ANATOMIE, NEFRON, ROLE V REGULACI GLUKÓZY ¢ ¢ ¢ AZ_SYMBOL_RGB.jpg LEDVINY 37 Ledviny •Párový orgán v zadní dutině břišní •Hlavní úloha – čištění krve od odpadních látek a udržování rovnováhy tekutin a elektrolytů v krvi •Každá ledvina obsahuje 1 milion nefronů, které fungují jako mikroskopické filtry krve AZ_SYMBOL_RGB.jpg LEDVINY 38 \\jnjczprfps01\Home$\jvinkler\SLOŽKY\DIABETOLOGIE\Edukace\Obrázky a schémata\ledvina.jpg Nefron Schéma filtrace v nefronu Reabsorbce glukózy Stavba a funkce nefronu •Každá ledvina obsahuje 1 milion nefronů, které fungují jako mikroskopické filtry krve •Glomerulus = klubíčko cév ve kterém probíhá filtrace krve •Tekutina filtrovaná z krve (glomerulární filtrát) protéká renálními tubuly, v nichž dochází ke zpětnému vstřebávání základních elektrolytů a glukózy zpět do krve •Nejvíce v proximálním tubulu •Přebytek vody a odpadních látek se vyloučí do moči AZ_SYMBOL_RGB.jpg REABSORBCE GLUKÓZY V NEFRONU 39 Po přidání SGLT2i •SGLT2i navozují glukosurii •Inhibicí SGLT2 dochází denně ke ztrátě cca 70 g glukózy • •Pokud by ledviny zpětně nevstřebávaly, docházelo by ke značným ztrátám cukru do moči (glukosúrie) v množství cca 180g/den • Reabsorbce glukózy a její význam •Napomáhá udržovat potřebnou energii a vyrovnané hladiny glykemie •Vyrovnaná hladina glykemie je zásadní podmínka pro zachování nepřetržitého přísunu glukózy do mozku •Vysoké koncentrace cukru v moči vedou k masivnímu úniku vody do moči, což vyvolává dehydrataci organismu – tzv. osmotická diuréza •Probíhá pomocí specializovaných transportérů, tzv. transportní proteiny •SGLT: sodíko-glukózové kotransportéry •V proximálním tubulu v jeho proximální části z glomerulárního filtrátu - 90% pomocí SGLT2 •V proximálním tubulu v jeho distální části - 10% pomocí SGLT1 •Výskyt také ve střevě = vstřebávání glukózy ve střevě = při jejich zablokování (např. canagliflozin od dávky 200mg) se často vyskytují nežádoucí účinky, jako průjmy apod. •Množství filtrované glukózy stoupá, pokud jsou hodnoty plazmatické glukózy zvýšené, nebo je vyšší glomerulární filtrace, ale schopnost zpětně vstřebat glukózu zůstává stejná (SGLT2i mají tedy vyšší účinnost při vyšších hladinách glykémií, resp. HbA1C u diabetiků) Glukosurie •signalizuje, že v těle se odehrává něco patologického (např. významně zvýšené hladiny krevní glukózy) •Je překročena transportní kapacita glukózy, která je u pacientů s diabetem zvýšená a proto se do moči vyloučí méně cukru než kolik vyžaduje přítomná hyperglykémie •U pacientů s hyperglykémií je výhodná, protože napomáhá odstranit přebytečnou glukózu z těla a upravuje nežádoucí hodnoty glykémie! Navozená glukosurie •V současné době lze navodit terapií SGLT2 inhibitory AZ_SYMBOL_RGB.jpg DĚKUJI VÁM ZA POZORNOST 40 POČÁTEK VZÁJEMNĚ PROPOJENÉHO MONITORINGU DIABETU AZ_SYMBOL_RGB.jpg V PRŮBĚHU LET DOCHÁZÍ K ROZVOJI TECHNOLOGIÍ, KTERÉ ZLEPŠUJÍ MONITORING DIABETU ...a chytřejší ...rychlejší, kompaktnější 1969 – AMES Reflektanční glukometr AZ_SYMBOL_RGB.jpg BGMS CONTOURTMPLUS ONE Integrovaný systém se skládá ze čtyř prvků: CONTOURTMPLUS testovací proužek CONTOURTMPLUS ONE glukometr CONTOURTM DIABETES aplikace CONTOURTM CLOUD AZ_SYMBOL_RGB.jpg BEZPEČNOST DAT V APLIKACI CONTOURTM DIABETES ●Uživatelské údaje jsou ukládány v bezpečných datových centrech s certifikací ISO 27001. Uživatelské údaje jsou ukládány a přenášeny v zašifrované formě ●Datové centrum se nachází v na území Evropy a zpracování dat splňuje zákony pro ochranu osobních údajů v České republice. ●Před neoprávněným přístupem z vnějšku údaje chrání několikastupňový firewall AZ_SYMBOL_RGB.jpg CONTOURTMPLUS ONE – JEDNODUCHÝ GLUKOMETR PŘIZPŮSOBENÝ POTŘEBÁM RŮZNÝCH PACIENTŮ 1.Uživatelská příručka glukometru CONTOURTMPLUS ONE 2.Grady M a kol. J Diabetes Sci Technol 2015;9:841-8 3.Bailey T. a kol. DTS 2015; Bethesda, Maryland, USA JEDNODUCHÝ Pro usnadnění provádění spolehlivých testů pacientů1 *Norma ISO 15197:2013 stanovuje, že musí mít ≥95 % naměřených výsledků hladiny glukózy z krevní plazmy přesnost ±15 mg/dl oproti referenčním laboratorním hodnotám pro koncentraci glukózy <100 mg/dl a přesnost ±15 % oproti referenční laboratorní hodnotě u koncentrace glukózy z krevní plazmy ≥100 mg/dl; 99 % hodnot jednotlivých měření glukózy z krevní plazmy musí u diabetu typu 1 spadat do oblasti zón A a B chybové mřížky. INFORMATIVNÍ Poskytuje pacientům okamžitou zpětnou vazbu prostřednictvím barevné světelné signalizace2 POZORUHODNĚ PŘESNÝ Glukometr CONTOURTMPLUS ONE vykazuje vyšší přesnost, než je minimální přesnost vyžadovaná normou ISO 15197:2013*3 Glukometr CONTOURTMPLUS ONE je: AZ_SYMBOL_RGB.jpg FUNKCE SMARTLIGHTTM POSKYTUJE PACIENTOVI OKAMŽITOU ZPĚTNOU VAZBU ¢Funkce smartLIGHTTM vám okamžitě oznámí, zda je naměřená hladina glukózy v rámci stanoveného rozpětí cílové hodnoty, nad stanoveným rozpětím cílové hodnoty, nebo pod stanoveným rozpětím cílové hodnoty ¢ ¢ Grady M a kol. J Diabetes Sci Technol 2015;9:841-8 AZ_SYMBOL_RGB.jpg FUNKCE OPAKOVÁNÍ MĚŘENÍ SECOND-CHANCETM UMOŽŇUJE APLIKACI VĚTŠÍHO MNOŽSTVÍ KRVE NA STEJNÝ TESTOVACÍ PROUŽEK FUNKCE OPAKOVANÉHO MĚŘENÍ SECOND-CHANCETM Umožňuje pacientům zopakovat měření hladiny glukózy z krevní plazmy pomocí stejného proužku v případě, že byl první krevní vzorek nedostatečný Limit pro opětovné nanesení krve byl prodloužen na 60 sekund AZ_SYMBOL_RGB.jpg GLUKOMETR CONTOURTMPLUS ONE PROKÁZAL POZORUHODNOU PŘESNOST PŘI LABORATORNÍCH ZKOUŠKÁCH*1 YSI: Yellow Springs Instrument *V laboratorní studii byly měřeny duplikované vzorky krve 100 osob umístěné na třech šaržích testovacích proužků CONTOURTMPLUS †Norma ISO 15197:2013 stanovuje, že musí mít ≥95 % naměřených výsledků měření hladiny glukózy z krevní plazmy přesnost ±15 mg/dl oproti referenčním laboratorním hodnotám u koncentrace glukózy <100 mg/dl a přesnost ±15 % oproti referenční laboratorní hodnotě u koncentrace glukózy v krvi ≥100 mg/dl; 99 % hodnot jednotlivých měření glukózy z krevní plazmy musí u diabetu typu 1 spadat do oblasti zón A a B chybové mřížky. 1.Bailey T. a kol. DTS 2015; Bethesda, Maryland, USA ¢Glukometr CONTOURTMPLUS ONE při laboratorních zkouškách vykázal vyšší přesnost, než je minimální přesnost vyžadovaná normou ISO 15197:2013 ●Glukometr vykázal dokonce nižší odchylku, než vyžaduje norma přesnosti ISO 15197:2013, s dosažením přesnosti ±9,4 mg/dl nebo ±9,4 % u 95 % výsledků (v porovnání s referenčním systémem YSI) ●99,8 % výsledků glukometru CONTOURTMPLUS ONE spadá do zóny A chybové mřížky AZ_SYMBOL_RGB.jpg TECHNOLOGIE BLUETOOTH BEZPROBLÉMOVĚ PŘENÁŠÍ ÚDAJE O VÝSLEDCÍCH MĚŘENÍ GLUKÓZY V KRVI Výsledky jsou prostřednictvím rozhraní Bluetooth přenášeny ve chvíli, kdy se glukometr CONTOUR™PLUS ONE a zařízení s aplikací CONTOUR™ DIABETES nachází ve vzájemné vzdálenosti menší než 6 metrů (20 stop) Okruh 6 metrů (20 stop) AZ_SYMBOL_RGB.jpg FUNKCE SMARTALERTSTM APLIKACE CONTOURTM DIABETES USNADŇUJÍCÍ PACIENTŮM MONITORING DIABETU ¢Pokud výsledky hladiny glukózy z krevní plazmy dosáhnou nadlimitních nebo podlimitních rozmezí, je automaticky spuštěno varovné upozornění na kriticky nízký či kriticky vysoký výsledek měření ¢ AZ_SYMBOL_RGB.jpg PŘIPOJENÍ POZNÁMEK K VÝSLEDKU MĚŘENÍ HLADINY GLUKÓZY V KRVI ●Pacienti mohou zaznamenat události, jako jsou například: —Dieta —Cvičení/aktivity —Užívání medikamentů — ●Pacienti mohou přidávat: —Fotografie jídel —Poznámky —Hlasové záznamy — — AZ_SYMBOL_RGB.jpg POMOCÍ APLIKACE CONTOURTM DIABETES SI MOHOU PACIENTI ZOBRAZIT VÝSLEDKY MĚŘENÍ HLADINY GLUKÓZY V KRVI A INTERPRETACE TENDENCÍ ¢Výsledky měření hladiny glukózy z krevní plazmy —Jsou prezentovány jednoduchým a intuitivním způsobem —Mohou být analyzovány pro zjištění opakujících se schémat a tendencí AZ_SYMBOL_RGB.jpg STRUKTUROVANÉ ZPRÁVY PACIENTŮ MOHOU BÝT ZASLÁNY PŘÍMO ZDRAVOTNICKÉMU ODBORNÍKOVI ●Zpráva pro zdravotnické pracovníky poskytuje důvěryhodné informace, které jsou synchronizovány přímo z aplikace CONTOURTM DIABETES ●Poskytuje intuitivně pochopitelný soubor údajů o pacientovi, který odráží jeho chování v současnosti nebo blízké minulosti ●Umožňuje lépe pochopit životní styl pacienta před návštěvou zdravotnického zařízení AZ_SYMBOL_RGB.jpg ÚPRAVA ROZSAHU CÍLOVÉ HODNOTY > Aplikace CONTOURTM DIABETES umožňuje plně nastavit rozsah cílové hodnoty pro výsledky měření hladiny glukózy z krevní plazmy > Při prvním stažení aplikace jsou přednastaveny výchozí rozsahy cílových hodnot > Aplikace CONTOURTM DIABETES pacientům umožňuje přizpůsobit rozsahy cílových hodnot pro normální a kritické výsledky měření podle potřeby > Pacienti si mohou v jakékoliv chvíli zobrazit souhrnný přehled cílových hodnot AZ_SYMBOL_RGB.jpg •Používání testovacích proužků CONTOUR® PLUS •Zlepšená přesnost •Bezdrátový přenos výsledků pomocí rozhraní Bluetooth (BLE Profil glukózy z krevní plazmy; BLE: Bluetooth Low Energy) •Port proužku osvětlený LED •Funkce zopakování měření se stejným proužkem v případě nanesení nedostatečného množství vzorku (funkce druhého nanesení; do 60 sekund) •Objem vzorku přibližně 0,6 µl s detekcí nedostatečného množství •Technologie No Coding™ – žádné kódování (autokalibrace) •Pětisekundová (5) doba měření •800 výsledků ukládaných do paměti glukometru •Podsvícení, displej s vynikající čitelností • Hlavní charakteristiky systému CONTOUR PLUS ONE