Srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí
levé komory:
Od diagnostiky k přístrojové léčbě
Doc. MUDr. Tomáš Kára, PhD
Normální kontraktilita Snížená kontraktilita
Snížená relaxace
Srdeční selhání
STABILNÍ/CHRONICKÉ
Akutní
Snížená EF Zachovalá EF
Nově vzniklé Akutní Dekompensace
Srdeční selhání
STABILNÍ/CHRONICKÉ
Akutní
Snížená EF Zachovalá EF
Nově vzniklé Akutní Dekompensace
Cíle prezentace
Srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory
Heart Failure with Reduced Ejection Fraction (HFrEF)
Shrnutí principů:
 Definice
 Etiologie
 Diagnostika
 Léčba
– Prevence
– Farmakologická léčba
– Přístrojová léčba
Cíle prezentace
Srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory
Heart Failure with Reduced Ejection Fraction (HFrEF)
Shrnutí principů:
 Definice
 Etiologie
 Diagnostika
 Léčba
– Prevence
– Farmakologická léčba
– Přístrojová léčba
Srdeční selhání - Definice
 Srdeční selhání je klinický SYNDROM, jenž je
charakterizován TYPICKÝMI SYMPTOMY (např.
dušností a únavou), jež mohou být doprovázeny
ZNÁMKAMI (např. zvýšenou náplní krčních žil,
chrůpky na plicích a otoky končetin), vyvolanými
STRUKTURÁLNÍMI A/NEBO FUNKČNÍMI SRDEČNÍMI
ABNORMALITAMI vedoucími ke SNÍŽENÉMU
SRDEČNÍMU VÝDEJI A/NEBO KE ZVÝŠENÝM
NITROSRDEČNÍM TLAKŮM v KLIDU nebo PŘI ZÁTĚŽI.
.
Symptomy a známky srdečního selhání
Definice srdečního selhání
 Současná definice srdečního selhání se omezuje pouze
na stádia, ve kterých jsou přítomny klinické symptomy
 Ještě před tím, nežli se vyskytnou klinické symptomy,
mohou se u pacientů vyskytnout ASYMPTOMATICKÉ
STRUKTURÁLNÍ NEBO FUNKČNÍ SRDEČNÍ ABNORMALITY
– Asymptomatická systolická nebo diastolická dysfunkce
levé komory, které jsou PREKURSORY SS. Rozpoznání
těchto prekurzorů je důležité, neboť jsou spojeny se
ŠPATNOU PROGNÓZOU, a VČASNÁ LÉČBA NA ÚROVNI
STÁDIA PREKURSORŮ MŮŽE SNÍŽIT MORTALITU u pac.
s asymptomatickou dysfunkcí LK.
Předchozí terminologie SS
Terminologie je historická a je založena na LVEF
 Normální LVEF - typicky považovaná za ≥50%; SS se
zachovalou ejekční frakcí (HFpEF)
 Snížená LVEF [typicky považovaná za <40%; SS se
sníženou EF (HFrEF)
 Pacienti s LVEF v rozmezí 40–49% představovali
„šedou zónu“
Nová Terminologie/Definice
„Rodiny“ srdečního selhání dle ESC 2016
BNP>35 pg/ml a/nebo NT-proBNP>125 pg/mL.
SS se sníženou, středně sníženou a zachovalou EF
ROZLIŠENÍ pacientů se SS na základě LVEF je
DŮLEŽITÉ v důsledku rozdílné:
 Příčinné etiologie
 Ko-morbidit
 Prognózy
 Odpovědi na terapii
Většina KLINICKÝCH STUDIÍ publikovaných po roce
1990 provedla selekci pacientů na ZÁKLADĚ LVEF
(většinou měřené pomocí ECHOKARDIOGRAFIE a
radionuklidových metod, nebo NMR), a pouze u
pacientů s HFrEF máme důkazy, že léčba může vést
ke snížení morbidity a mortality
Chronické srdečního selhání
se sníženou ejekční frakcí levé komory
(HFrEF)
HF je častým a významným problémem
veřejného zdravotnictví
1. Ponikowski et al. ESC Heart Fail 2014;1:4-25; 2. Ponikowski et al. Eur Heart J
2016;37:2129–2200; 3. Benjamin et al. Circulation 2017;135(10):e146-e603; 4.
Roger et al. JAMA 2004;292:344–50HF = srdeční selhání
Asi 26 miliónů dospělých pacientů na celém světě trpí HF;1 přibližně 1–2%
dospělé populace v rozvinutých zemích má HF, přičemž prevalence stoupá k
≥10% u osob >70 let věku2
V zemích spadajících pod ESC žije přibližně 15 miliónů pacientů se HF.
Ve věku 55 let je celoživotní riziko vzniku HF 33% pro muže a 28% pro
ženy2
Mortalita pacientů s chronickým HF dosahuje 50% 5 let po stanovení
diagnózy3,4
Prevalence
Incidence
Mortalita
Srdeční selhání je progresivní onemocnění
s vysokou úmrtností
Gheorghiade et al. Am J Cardiol 2005;96:11G–17G;
Gheorghiade & Pang. J Am Coll Cardiol 2009;53:557–73
LKS = levá komora srdeční
Chronický pokles funkce LKS
Úmrtnost
Akutní příhody
Progrese onemocnění
Funkce
a kvalita
života (QoL)
Mortalita pacientů s HF převyšuje mortalitu
mnohých forem rakoviny
Mamas et al. Eur J Heart Fail. 2017;19(9):1095-1104HF= srdeční selhání
 pacienti s HF mají horší přežití než pacienti s některými častými formami nádorového
onemocnění, přičemž pouze 55.8% mužů a 49.5% žen přežívá 5 let
*Data čerpána z Primary Care Clinical Informatics Unit, zahrnující 393 ordinací praktických lékařů ve Skotsku. Pacienti s diagnózou HF nebo čtyř
nejčastějších malignit typických pro muže a ženy byly identifikováni v období od 1.4.2002 do 31.3.2011 (n= 56658), medián doby sledování byl
2,04 roku, bylo porovnáváno jejich přežití.
Přežívání u mužů Přežívání u žen
Přežití
Přežití
Roky od stanovení diagnózy Roky od stanovení diagnózy
Karcinom prostaty
Karcinom plic
Kolorektální karcinom
Karcinom moč. měchýře
Srdeční selhání
Karcinom prsu
Kolorektální karcinom
Karcinom plic
Karcinom vaječníků
Srdeční selhání
Cíle prezentace
Srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory
Heart Failure with Reduced Ejection Fraction (HFrEF)
Shrnutí principů:
 Definice
 Etiologie
 Diagnostika
 Léčba
– Prevence
– Farmakologická léčba
– Přístrojová léčba
Etiologie HFrEF
“Velká pětka”:
 Ischemická choroba srdeční – nejčastější příčina
 Dilatační kardiomyopatie/Pozánětlivá KMP – hlavní
indikace k srdeční transplantaci/mechanické srdeční
podpoře
 Hypertenzní kardiomyopatie
 Onemocnění chlopní – Blízký a Střední východ, Afrika
 Srdeční arytmie – Fibrilace síní – rostoucí epidemie,
ale současně NADĚJE
 Kardiotoxická onkologická léčba
Cíle prezentace
Srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory
Heart Failure with Reduced Ejection Fraction (HFrEF)
Shrnutí principů:
 Definice
 Etiologie
 Diagnostika
 Léčba
– Prevence
– Farmakologická léčba
– Přístrojová léčba
Zátěžové testování –
spiroergometrie – je velmi
důležitou součástí diagnostiky
a léčby CHSS
Zátěžové testování –
spiroergometrie – je velmi
důležitou součástí diagnostiky
a léčby CHSS
NYHA
Klasifikace chronického srdečního selhání
NYHA klasifikace
Cíle prezentace
Srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory
Heart Failure with Reduced Ejection Fraction (HFrEF)
Shrnutí principů:
 Definice
 Etiologie
 Diagnostika
 Léčba
– Prevence
– Farmakologická léčba
– Přístrojová léčba
Léčba srdečního selhání se sníženou
ejekční frakcí LK
Cíle managementu HFrEF:
 Snížit mortalitu
 Zlepšit
– klinický stav
– funkční zdatnost
– kvalitu života
 Zabránit hospitalizacím
Zabránění hospitalizacím a zlepšení funkční kapacity jsou
důležitými benefity léčby chronického srdečního selhání
Terapeutické principy managementu HFrEF
 PREVENCE
 Změna životního stylu - Kardiorehabilitace
 Farmakologická léčba
 Přístrojová léčba – ICD, CRT, LVAD, CPAP
 Speciální intervence (revaskularizace, valvulární
intervence, EP, modulace funkce sympatického
nervového systému, atd.)
 Heart Replacement Therapy (OTS, TAH)
Integralní součástí léčby HFrEF je léčba ko-morbidit
a rizikových faktorů
Cíle prezentace
Srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory
Heart Failure with Reduced Ejection Fraction (HFrEF)
Shrnutí principů:
 Definice
 Etiologie
 Diagnostika
 Léčba
– Prevence
– Farmakologická léčba
– Přístrojová léčba
PREVENCE HFrEF – Integrální součást léčby
Primární
Nejlepší možná kontrola
hlavních rizikových
faktorů
 Hypertense
 Diabetes
 Atherosklerosa
 Obesita/Metabolický
Syndrom
 Spánková apnoe
 Další
Sekundární
Maximální možná léčba
hlavních příčin
 ICHS
 Kardiomyopatie (DKMP)
 Onemocnění chlopní
 Srdeční arytmie – FiSi
 Toxické poškození
léčbou
Cíle prezentace
Srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory
Heart Failure with Reduced Ejection Fraction (HFrEF)
Shrnutí principů:
 Definice
 Etiologie
 Diagnostika
 Léčba
– Prevence
– Farmakologická léčba
– Přístrojová léčba
sympatikus
RAAS
Vazokonstrikce
Krevní tlak
Tonus sympatiku
Aldosteron
Hypertrofie
Fibróza
Ang II AT1R
HF se sníženou EF
SYMPTOMY & PROGRESE
Adrenalin
Noradrenaln
α1, β1, β2
receptory
Vazokonstrikce
Aktivita RAAS
Vazopresin
Srdeční frekvence
Kontraktilita
Inhibitory RAAS (ACEI,
ARB, MRA)
β-blokátory
Systém
natriuretických peptidů
Vazodilatace
Krevní tlak
Tonus sympatiku
Natriuréza/diuréza
Vazopresin
Aldosteron
Fibróza
Hypertrofie
NPRs NPs
 Klíčovou úlohu RAAS podporují výsledky klinických studií, které ukázaly příznivý vliv ACEi, ARB a MRA
 Přínos β-blokátorů ukazuje, že také sympatikus hraje klíčovou roli
INACTIVE
FRAGMENTS
Inhibitory
neprilysinu
Sakubitril-
valsartan
(LCZ696)
Vývoj farmakologického přístupu v léčbě
srdečního selhání:
Sakubitril-valsartan jako nová alternativa k ACEi nebo ARBs u pacientů s
HFrEF1
1. McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–847
Reference k obrázku: Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8;
Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42;
Kemp & Conte. Cardiovascular Pathology 2012;365–371;
Schrier & Abraham. N Engl J Med 1999;341:577–85
ACEi = inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu; ARB=blokátory AT1
receptoru pro angiotenzin II
HFrEF= srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí
RAAS=renin-angiotenzin-aldosteronový systém
MRA=antagonisté mineralokoritkoidních receptorů
NP=natriuretické peptidy, NPR=receptor pro natriuretické peptidy
+Diuretika
+Digoxin
Cíle prezentace
Srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory
Heart Failure with Reduced Ejection Fraction (HFrEF)
Shrnutí principů:
 Definice
 Etiologie
 Diagnostika
 Léčba
– Prevence
– Farmakologická léčba
– Přístrojová léčba
• Sensory tlaku v plicnici
• Implantabilní kardiovertery – defibrilátory (ICD)
• Srdeční resynchronizační terapie (CRT)
• Elektrická modulace kontraktility
• Vagová stimulace
• Mechanické srdeční podpory Heart)
Přístrojová léčba srdečního selhání
Sensor pro monitoraci tlaku
v arteria pulmonalis
 https://www.cardiovascular.abbott/us/en/patients/living-with-your-device/heart-
failure/pulmonary-pressure-artery-monitoring/cardiomems-hf-system/ht-tab/how-it-
works.html
 1:01 – 1:40
Princip ICD
(Implantable Cardioverter – Defibrillator)
Pro pacienty s CHSS a EF < 35%
Princip ICD
(Implantable Cardioverter – Defibrillator)
Komorová tachykardie
Antitachykardický pacing
Princip ICD
(Implantable Cardioverter – Defibrillator)
Fibrilace komor
Defibrilace
Princip ICD
(Implantable Cardioverter – Defibrillator)
Podkožní ICD (SubQ – ICD)
Srdeční resynchronizační terapie (CRT)
EF < 35% a blokáda levého raménka Tawarova
Princip srdeční resynchronizační terapie
Princip srdeční resynchronizační terapie
Technologie Multi-Site Pacing
Srdeční resynchronizační terapie může
být kombinována s funkcí ICD (CRT-D)
Mechanické srdeční podpory
Tomáš Kára a kolektiv
Když farmakoterapie ani standardní
přístrojová terapie nestačí….
• Heart Replacement Therapy
• Srdeční transplantace
• Umělé srdce
• Další možnosti
• Kmenové buňky
• Dlouhodobé mechanické srdeční
podpory
Jedná se o echokardiografický záznam pacienta:
a) S terminálním srdečním selháním a infaustní prognózou?
b) pacienta v dobrém klinickém stavu který přišel do
ambulance na plánovanou kontrolu?
• Krátkodobé – akutní srdeční selhání
• Dlouhodobé – pokročilé chronické srdeční selhání
DLOUHODOBÉ MECHANICKÉ SRDEČNÍ PODPORY
Podle lokalizace:
Levostranné, pravostranné a biventrikulární
Podle typu toku:
Pulsní
Kontinuální
Specifický typ: umělé mechanické srdce (Total Artificial
Heart)
Mechanické srdeční podpory – základní rozdělení
• Krátkodobé – akutní srdeční selhání
• Dlouhodobé – pokročilé chronické srdeční selhání
DLOUHODOBÉ MECHANICKÉ SRDEČNÍ PODPORY
Podle lokalizace:
• Levostranné, pravostranné a biventrikulární
Podle typu toku:
• Pulsní
• Kontinuální
Specifický typ: umělé mechanické srdce (Total Artificial
Heart)
Mechanické srdeční podpory – základní rozdělení
• Špičková technologie pro léčbu
pokročilých forem srdečního selhání
• Pacienti ve třídě NYHA IIIb – IV
• Lepší stratifikace: INTERMACS Score
NEJČASTNĚJŠÍ INDIKACE:
• PŘEMOSTĚNÍ K TRANSPLANTACI
(Bridge-To-Transplant)
• DESTINAČNÍ (CELOŽIVOTNÍ) LÉČBA
(Destination Theraphy)
Dlouhodobé levostranné mechanické srdeční podpory
Technologie HeartMate 2
C e n t r e o f C a r d i o v a s c u l a r S u r g e r y a n d Tra n s p l a n t a t i o n
B r n o
C e n t r e o f C a r d i o v a s c u l a r S u r g e r y a n d Tra n s p l a n t a t i o n
B r n o
C e n t r e o f C a r d i o v a s c u l a r S u r g e r y a n d Tra n s p l a n t a t i o n
B r n o
Centrum kardiovaskulární
a transplantační chirurgie Brno
Možnosti
HeartMate II
HeartWare
HeartMate III
C e n t r e o f C a r d i o v a s c u l a r S u r g e r y a n d Tra n s p l a n t a t i o n
B r n o
C e n t r e o f C a r d i o v a s c u l a r S u r g e r y a n d Tra n s p l a n t a t i o n
B r n o
C e n t r e o f C a r d i o v a s c u l a r S u r g e r y a n d Tra n s p l a n t a t i o n
B r n o
Centrum kardiovaskulární
a transplantační chirurgie Brno
Pumpa
 Miniaturizovaná centrifugální pumpa
 Objem 50 ml
 Váha 160 g
 Průtok až 10 L
 Bez ložisek, jediná pohybující se část – rotor
 Rychlost otáček 1800-4000
 Spotřeba energie 3-7 W
Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno
C e n t r e o f C a r d i o v a s c u l a r S u r g e r y a n d Tra n s p l a n t a t i o n
B r n o
C e n t r e o f C a r d i o v a s c u l a r S u r g e r y a n d Tra n s p l a n t a t i o n
B r n o
C e n t r e o f C a r d i o v a s c u l a r S u r g e r y a n d Tra n s p l a n t a t i o n
B r n o
Centrum kardiovaskulární
a transplantační chirurgie Brno
HVAD® Pump HeartWare® Controller HeartWare® Monitor
HeartWare® Batteries & Battery
Charger
HeartWare Controller AC
Adapter
HeartWare Controller DC
Adapter
Levostranné dlouhodobé mechanické srdeční podpory
Left Ventricle Assist Device
Podpory s KONTINUÁLNÍM krevním tokem
Technologie HeartMate 2
Levostranné dlouhodobé mechanické srdeční podpory
Left Ventricle Assist Device
Podpory s KONTINUÁLNÍM krevním tokem
Technologie HeartMate 3
Technologie HeartMate 3
Levostranné dlouhodobé mechanické srdeční podpory
Left Ventricle Assist Device
Podpory s KONTINUÁLNÍM krevním tokem
Levostranné dlouhodobé mechanické srdeční podpory
Left Ventricle Assist Device
Podpory s KONTINUÁLNÍM krevním tokem
Jak správně měřit tlak u pacientů
s mechanickou srdeční podporou (?)
• Invazivně - JIP
• Auskultační metoda
• Oscilometrická metoda
• Dopplerovská metoda
• Digitální fotopletysmografie (kontinuální měření)
• Speciální metody vyvinuté primárně pro pacienty s
mechanickou srdeční podporou
• Další
Volba metody závisí na aktuálních hemodynamických
podmínkách, zejména stavu otevírání aortální chlopně
Měření systémového TK u pacientů s MSP
METODY
Jak správně měřit krevní tlak u pacientů s MSP?
OTEVŘENÁ AORTÁLNÍ CHLOPEŇ
Otevřená aortální chlopeň –
auskultační/oscilometrická metoda měření TK
Jak správně měřit krevní tlak u pacientů s MSP?
Jak správně měřit krevní tlak u pacientů s MSP?
UZAVŘENÁ AORTÁLNÍ CHLOPEŇ
Jak správně měřit krevní tlak u pacientů s MSP?
Uzavřená aortální chlopeň –
dopplerovská metoda měření TK
Doporučené hodnoty - STŘEDNÍ TLAK
• Doporučení ISHLT: optimální hodnota STŘEDNÍHO TK 70-80
mmHg
• < 90 mmHg pro systém HeartMate 3
• <85 mmHg pro systém HeartWare
Proč se používá STŘEDNÍ TLAK?
• MSP generují kontinuální flow
• U pacientů, kterým se málo/vůbec otevírá aortální chlopeň,
lze krevní tlak v ambulantní praxi často změřit pouze
dopplerovskou metodou
• Hodnoty TK měřené dopplerovskou metodou nejlépe korelují
s invazivně měřeným TK
• ÚSKALÍ: kontinuální flow = první tón, který slyšíme při
dopplerovském měření, se považuje za hodnotu STŘEDNÍHO
krevního tlaku
Jakých cílových hodnot TK
u pacientů s MSP bychom měli dosáhnout?
Čtyři základní hemodynamické modely
1
43
2
Čtyři základní hemodynamické modely
1
43
2
Čtyři základní hemodynamické modely
1
43
2
Čtyři základní hemodynamické modely
1
43
2
Snížené hodnoty TK
• Hypoperfuse cílových orgánů – rozvoj
silentní/manifestní orgánové ischemie
• Riziko kolapsu/synkopy
Proč je pravidelné měření TK
u pacientů s MSP tak důležité?
Zvýšené hodnoty TK= ZVÝŠENÍ AFTERLOADU
Komplikace na úrovni pumpy (Device-related compliactions)
MSP s kontinuálním flow jsou vysoce dependentní
na hodnotě afterloadu. Zvýšení afterloadu:
• Trombóza pumpy
• Zhoršení hemodynamiky – zhoršený unloading LK vede k
progresi srdečního selhání + endokardiální ischemii
Orgánové komplikace:
• Riziko cévních mozkových příhod
• Uzavření Ao chlopně – riziko Aortální regurgitace +
trombózy
Proč je pravidelné měření TK
u pacientů s MSP tak důležité?
Jaký krevní tlak vlastně měříme u pacientů s LVAD???
Technologie LVAD HeartMate 3
ARTEFICIÁLNÍ PULS
HeartMate 3 každé 2 sekundy skokově
sníží a následně zvýší otáčky
ARTEFICIÁLNÍ PULS
Curr Hypertens Rep. 2017; 19(10): 85.
Jaký krevní tlak vlastně měříme u pacientů s LVAD???
Technologie LVAD HeartMate 3
ARTEFICIÁLNÍ PULS
ZCELA NOVÝ TYP CIRKULACE,
KTERÝ NEMÁ V PŘÍRODĚ OBDOBY
„Pacientův“ DTK
„Pacientův“ STK „Arteficiální“ STK
„Arteficiální“ DTK
Správné měření a správná kontrola
krevního tlaku jsou klíčovými aspekty pro
dlouhodobý úspěch léčby pacientů
s mechanickou srdeční podporou
Mechanické srdeční podpory signifikantně ZLEPŠUJÍ
PROGNÓZU PACIENTŮ s pokročilým CHSS
Mechanické srdeční podpory signifikantně zlepšují
fyzickou výkonnost a kvalitu života pacientů
VRACEJÍ PACIENTY ZPĚT DO BĚŽNÉHO ŽIVOTA
Experimentální monitor pro neinvazivní měření TK
u pacientů s LVAD
Design navržen specificky pro možnost provádět ABPM
Sajgalik P et al:2019;65(2):127-133
Jaký má být krevní tlak
u pacientů s mechanickou
srdeční podporou
při dynamické zátěži???
Mechanické srdeční podpory
Souhrn
• Velká naděje pro léčbu pokročilých forem
srdečního selhání
• V současnosti jde o nejpokročilejší lékařskou
technologii s dechberoucím potenciálem pro další
zlepšení
Poděkování za spolupráci
CKTCH Brno: P. Němec, I. Pařenicová, H. Bedáňová, P.
Fila
FN Olomouc: M. Lazárová, M. Táborský, I. Továrková
FN u sv. Anny v Brně: J. Krejčí, L. Špinarová, M. Souček,
P. Homolka
Nemocnice Milosrdných bratří: R. Prosecký, M. Šebo
Mayo Clinic: J. Schirger, S. Kushwaha, P. Sajgalik