HR-Color.png Přístup k nemocnému s bolestmi končetin Robert Prosecký Overlay-HorizontalBridge.jpg Overlay-HorizontalBridge.jpg Rozdělení dle nutnosti intervence •Akutní stavy •Akutní ischémie končetiny •Trombóza žil •Ruptura Bakerské cysty •Synovitis a tendovaginitis •Dnavá arthritis akutní ataka •Kritická ischémie •Kompartment syndrom •Blue toe syndrom •Pseudoaneurysma a aneurysma •Vaskulitis •Arthritis •Chronické stavy •Ischemická choroba dolních končetin •Posttrombotický syndrom •Chronická žilní insuficience •May Thurnerův syndrom •Aneurysma ilických a popliteálních tepen •Bakerská cysta •Artróza •Polyneuropathie • F:\Prezentace\lide_(3).gif Dolní končetiny: na co se zaměřit! •Kůže : defekt, změna zbarvení, kožní adnexa, chybění pocení •Svaly: hybnost, svalová síla •Tepny: pulsace, kapilární návrat, šelesty •Žíly: varixy, změny při CVI – hemosiderinové pigmentace •Nervy: parestézie - typický charakter •Kosti a klouby: deformace kloubu postoj, ploska nohy •Podkoží : otoky, kalcifikace podkoží Bolesti svalů •Trauma •Terapie - statiny •Tyreopathie •Rhabdomyolýza (u mladých po posilovnách) •Iontové dysbalance Mg, K, Ca •Autoimunitní nemoci – polymyositis, polymyalgia revmatica, dermatomyositis • Otoky DKK •Terapie Ca blokátory – časté po amlodipinu lze zkusit lercarnidipin, méně částé jsou otoky při kombinaci amlodipin + ACEI •Chronická žilní insuficience – většinou zjevné projevy na DKK (hemosideronové pigmentace, velkoobjemové varixy) • Cave UZ dg CVI nevylučuje další příčiny otoků •Trombosa – asymetrický otok, citlivost může nemusí být (Homans je nespolehlivý) •Hypalbuminémie a hypoproteinémie, anémie – příčiny nižšího intravaskulárního onkotického tlaku •Kardiální insuficience – elevace NT pro BNP •Nefrotický syndrom – masivní proteinurie •Cor pulmonale – plicní projevy •Léky a látky způsobující retenci tekutin – NSA, lékořice •Lymfedémy – pozitivní Stemmerovo znamení •Lipedém – vrozeně řídké vazivo oblastí DKK F:\Prezentace\lide_(9).gif Pohybový aparát •Fraktury ad RTG •Gonitidy a coxitidy UZ vyšetření a ev. punkce pod sono kontrolu s vyšetřením výpotku •Bakerská cysta – větší je překážkou v odtoku krve, může docházet k velmi bolestivé ruptuře, diagnostika je suverénně UZ •Traumata zvláště u pacientů na antikoagulační terapii jsou riziková stran hematomů (CAVE retroperitoneální hematom) •Nutné vyloučit ev. kompartment syndrom – UZ ev. ABI Parestézie •DM polyneuropathie – změny cítivosti (zvýšená citlivost, snížená citlivost, brnění) může měsíce až roky předcházet dg. DM •Alkoholická neuropathie •Neuropathické postižení při deficitu vitaminu B12 •Bolesti, horko až bolesti Fabryho nemoc, Gaucherova nemoc HR-Color.png Diagnostické metody Diagnostické metody •ABI •Kapilární návrat •Pulsní oxymetrie •Ultrazvukové vyšetření •Angiografie, CT angiografie •Kapilaroskopie •Punch biopsie •Laboratoř : CRP, CK, Myoglobin, D-dimery, iontogram, TSH, P, autoprotilátky • Ankle SBP/Brachial SBP = ABI •Normální hodnota 0.9-1 •Jednostenosová okluze > 0.5 •Mnohoúrovňová okluze < 0.5 •Klaudikace 0.6 to 0.9 •Klidové bolesti 0.3 •Kalcifikace mohou měnit hodnoty TK mediokalcinosa >1.3 UZ vyšetření •Dnes jde o dominující metodu •Umožňuje dg.: •akutní trombózy •posttrombotického syndromu •překážky odtoku (Bakerská cysta, uzlinový syndrom) •diagnostika refluxu (zdroj a mapování s distálním regurgitačním bodem) •označení místa intervence (sklerotizace, označení perforátoru pro chirurga) •RFITT, Clarivein řízené pod UZ kontrolou •Stenózu tepny s kvantifikací •Aneurysma tepny •UZ řízené punkce • 20140717_110846.jpg Rtg metody diagnostiky trombosy •Flebografie prováděna tak zřídka, že ji nikdo neumí hodnotit •CT flebografie je výraznou rtg zátěží •jde o vhodné metody pro UZ nedosažitelné oblasti (obezita) Kompresní UZ vyšetření - hlavní diagnostický přístup Image_201454.jpg Image_201507.jpg D-dimery •Mají negativní prediktivní hodnotu •Vylučují akutně probíhající TEN •Po stabilizaci procesu mohou být negativní (I za 14 dní po počátku TEN) •Pozitivita – záněty, nádory, gravidita, krvácení, úrazy •Důležitý další význam je pro stratifikaci nemocných a pro zvážení ukončení antikoagulační terapie (negativnita měsíc po propuštění dobře koreluje s nízkým rizikem recidivy) „D-dimer“ od Own work by the original uploader. Licencováno pod CC BY-SA 3.0 via Wikimedia Commons - https://commons.wikimedia.org/wiki/File:D-dimer.png#/media/File:D-dimer.png Kapilaroskopie Normální nález Dysmorfie kapilár – Fagrel 2 Biopsie 20130816_135655_2.jpg 20140519_142608.jpg Vaskulitis příprava před punch biopsií Punch biopsie vlcsnap-2014-05-25-19h38m01s10.png vlcsnap-2014-05-25-19h39m02s13.png HR-Color.png Jednotlivá onemocnění Erysipel •Ekvivalent opatrného dermatologa - streptodermie •Typický obraz zarudnutí na DKK s teplotami •Často v terénu CVI, defektů a lymfedému •Terapie ATB a následná ATB profylaxe •Německo s receptem (Bicillin LA) Dnavá arthritis •Sub galu cantō •Extrémní bolestivost a na položenou přikrývku •Často muži s velmi dominantní povahou •Terapie NSA či Colchicum (do úlevy či vzniku průjmu 2tbl. á 2hod) •Chronicky vznik tofů Varixy •Postižení se pohybuje mezi 40-50% žen a 20-30% mužů v evropských zemích •Projevy žilní nedostatečnosti: •Otoky •Pocit tíhy nohou •Neklidné nohy •Hemosiderinové pigmentace •Změny kožních adnex •Bércové vředy Primární varixy • •Postihují povrchový žilní systém •příčinou je insuficience terminální chlopně při vyústění VSP, VSM, která způsobuje reflux žilní krve z hlubokého do povrchového žilního systému •Příčinou je často insuficientní perforátor (nad 3mm): -Cockettův (spodní, hodní, střední) -Boydův -Shermanův -Obturátorový • •+ hluboký systém končetiny je funkčně zdatný • Sekundární varixy • •Dilatace a varikózní změny povrchového žilního systému vznikají druhotně • nejčastější příčiny: ØPosttrombotický syndrom ØMay-Thurnerův syndrom ØGravidita ØTrauma Ø CEAP klasifikace -C •C0 žádné viditelné nebo palpovatelné známky žilního onemocnění •C1 teleangiektázie, retikulární varixy •C2 varixy kmenových žil •C3 otoky bez kožních změn •C4 kožní změny (pigmentace, ekzém, lipodermatosklerosa) •C5 zhojený bércový vřed •C6 aktivní bércový vřed • •Prevalence v evropské populaci • •C1+2 75% •CVI 3-6 8.6% •C5 1.4% •C6 0.5% • Ulcerace žilní etiologie 6tř. dle CEAP Prevalence a distribuce ICHDK •Výskyt ICH DK: 4-5% populace, nad 65 let již 9%, muži 3:1 ženy •60 % pacientů je asymptomatických •40 % pacientů je symptomatických •Klaudikace: •Zůstávají stabilní u 70-80% •Ke zhoršení dochází u 10-20% •K progresi do kritické ischémie dochází u 1-2% • •U těžších forem ICHDK 20-50% umírá do 5let z toho •40-60% na IM, •10-20% na CMP •10% na rupturu aneurysmatu Ao • Manifestace ICHDK •asymptomatické stadium •intermitentní klaudikace •dyskomfort až bolest ve svalu, typicky křečovitého charakteru, vznik při chůzi (cvičení - zátěži), s ústupem po zastavení •funkční zhoršení •pomalá chůze •klidová ischemická bolest •bolest nebo parestézie v noze nebo prstech, zhoršující se elevací a zmírnění po svěšení (vertikalizaci) •ischemická ulcerace nebo gangréna • • 070214-124400_ _154114.jpg •PAD can be asymptomatic or include IC symptoms, functional impairment, rest pain, and ischemic ulceration and gangrene. •IC symptoms include discomfort, aching, and leg cramps during exercise that resolve with rest. •Functional impairment includes slow walking speed and gait disorder. •Rest pain includes pain or paresthesias in the foot or toes that are worsened by leg elevation and improved by dependency. Keywords: PAD, asymptomatic, IC, functional impairment, rest pain, gangrene, gait disorder, paresthesias Klaudikace ve stehně 60% Horní 2/3 lýtka Spodní 1/3 lýtka Klaudikace nohy 30% Klaudikace v oblasti hyždí a kyčle ±Impotence – Lerichův syndrom Buttock and hip — aortoiliac disease Thigh — aortoiliac or common femoral artery Upper two-thirds of the calf — superficial femoral artery Lower one-third of the calf — popliteal artery Foot claudication — tibial or peroneal artery Pseudoklaudikace •periferní neuropatie •herniace disku s útlakem n. ischiadicus •osteoarthritis v oblasti kyčle nebo kolene •venózní klaudikace •chronický syndrom compartmentu •svalové spazmy, křeče, syndrom neklidných nohou •stenóza spinálního kanálu •Claudication must be distinguished from pseudoclaudication, which has a variety of causes. •Neurological causes include spinal canal stenosis, peripheral neuropathy, and peripheral nerve pain, which can result when a herniated disc or other structure impinges on the sciatic nerve. •Orthopedic causes include osteoarthritis of the hip or knee. •Circulatory causes include venous claudication and chronic compartment syndrome, in which increased tissue pressure in a confined space decreases blood flow to myoneuronal elements. •Other causes include muscle spasms or craps, restless leg syndrome, and “cold feet.” Defekty na dolní končetině •Ulcus cruris : •Venózní etiologie •Tepenné etiologie •Smíšené etiologie •Poruchy mikrocirkulace: •DM noha •Vaskulitidy 20161109_110824.jpg Pacient po sklerotizaci při krvácení z bércového vředu Kapilaroskopie – riziko defektů FlorianovaP83_1401_LHK3p_e.jpg HynstovaE61_PHK_4pC_220710.jpg Cévní poškození u diabetiků •odlišné oproti klasické ateroskleroze,častěji asymptomatické (pro přitomnou polyneuropatii) •Dysfunkce struktur cévni stěny •Maladaptace na poškození •Zvýšena koagulační pohotovost •Metabolická kompenzace snižuje výskyt mikrovaskulárnich komplikaci. •Výskyt aterosklerózy je u osob s budoucím diabetes mellitus (DM) vyšší než u osob bez vzniku DM již před manifestaci diabetu. D:\Medicine and management\Images and lectures\pictures\selectleg\dscn0877.jpg Arteriální ischémie D:\Medicine and management\Images and lectures\pictures\selectleg\dscn0149.jpg Příznaky akutní ischémie dolní končetiny 1.PAIN (Bolest) 1.PALLOR (Bledost končetiny) 1.PULSELESNESS (Absence pulsu) 1.PERISHING COLD (Chladná končetina) 1.PARASTHESIAS 1.PARALYSIS 1. Mramorování končetiny AKUTNÍ INTERVENCE !!! Kritická ischemie končetin •hrozící ztráta končetiny nebo její části • •DEFINICE : •1) gangréna nebo klidové ischemické bolesti •2) systolický tlak 50mmHg a méně, event. prstový 30 mm Hg a méně Kritická ischemie • •Klidové bolesti v horizontální poloze – zavedení nižší polohy lůžka v nohou (o 10-15 cm) •nutná prevence otoku a ireverzibilních změn pohybového aparátu z imobility •ochrana ischemické končetiny obklady vatou a návleky •zevní lokální aplikace tepla (ohřívací láhve, elektrické dečky, střídavé koupele) jsou kontraindikované • • • • 20161109_103420.jpg Ischemická gangréna při uzávěru tepen PDK, pacientka odmítla řešení Kritická končetinová ischémie - osud pacientů po 6 měsících Dormandy JA, et al. J Vasc Surg. 2000;31:S1-S296. zemřelí 20% živí bez amputace 45% živí, ale po amputaci 35% AHA3 •Dormandy summarized the results of 19 studies of the outcome of patients with critical limb ischemia (CLI) after initial treatment. •Analysis of the combined results found that, after 6 months of follow up, -45% of those studied were alive without having had an amputation -35% were alive but had to have an amputation -20% had died. Keywords: CLI, amputation Necévní příčiny bolestí DKK dg. při UZ vyšetření •Hematom na DKK s narůstající četností u pacientů na antikoagulační terapii (nutno zvažovat po pádech a invazivních výkonech) •Bakerská cysta působí obtíže jak ve smyslu bolestí tak i mechanicky ve flexi. Velmi bolestivou komplikací je ruptura a zatečení mezi svaly •Synovitis nebo tendovaginitis z přetížení nebo při revmatickém onemocnění •Kompartment syndrom •Pseudoaneurysma Co s tím ? •Hematom: •posuzujeme fluiditu a ev. indikaci k punkci (provádíme sami) nebo k chirurgické incizi •preventivní dávky LW Heparinu dle rozsahu a riziku krvácení (prothrombogenní efekt rozpadajícího se hematomu) •zvážení ATB krytí •Bakerská cysta: •Drobné jsou velmi četné a další sledování dle obtíží - ortoped •Větší spojené s obtížemi punktujeme pod sono kontrolou (hypoechogenní obsah) •Synovitis a tendovaginitis doporučujeme klidový režim, ledování pokud není úleva tak imobilizace končetiny (sádra, ortéze) •Kompartment syndrom: UZ pouze nepřímé známky rozostřená struktura svalů, zhoršení průtokových křivek odpovídajících tepen 070214-124400_ _154157.jpg Tromboflebitis •Thrombophlebitis varicosa •tuhý, zarudlý bolestivý varix •trvá několik dnů, neembolisuje? •Thrombophlebitis migrans •po několika dnech výskyt na jiném místě •současný výskyt několika ložisek v různém stadiu •odebrat histologii žíly! •myslet na Buergerovu nemoc •může se jedna o paraneoplastický projev • • Studie Calysto – terapie povrchní flebitis fondaparinuxem Calysto.png Calysto 2.png Povrchní flebitis •Často spojená s hlubokou žilní trombosou i na druhé končetině •ATB pouze u septické flebitidy, jinak obsolentní •Lokální terapie do 5cm rozsahu jinak LW Heparin dle studie CALYSTO •Kompresní terapie •Následně zvážit varixectomii Phlegmasia coerulea dolens • •prudký masivní ileofemorální žilní uzávěr • + tepenný spasmus: •rozsáhlý otok + cyanosa + vymizení pulsace • + ischémie až gangréna + bolest v končetině •Indikace k lokální trombolýze: zavedení katetru do žíly k trombu a lokální aplikace trombolytika. •KI: vysoký věk, st.p. Krvácení do mozku, do ½ roku po CMP, operace, traumata 20140910_121502.jpg U koho zvažovat neaterosklerotickou příčinu obstrukce tepen DKK •Mladí pacienti •Nejsou známky aterosklerosy v jiných lokalitách •Minimální nebo žádná rizika pro aterosklerosu •Diskrepance mezi zobrazovacími metodami a potížemi •Klaudikace při AS postižení jsou stabilní = stejný klaudikační interval, tj. zvažovat jinou etiologii při nekonstantních a netypických potížích TOS – thoracic outlet syndrom •Komprese nervových a cévních svazků : •meziskalenovým trojúhelníkem •kostoklavikulární prostor •subpektorální prostor • • •Podle komprese typu komprese forma •Neurogenní •Venózní •Tepená Patofyziologie •Často v anamnéze předcházející trauma autonehoda nebo jiná whiplash syndrom •Opakované repetitivní pohyby (mechanici, pásová výroba) •Nošení těžkých břemen, posilovna •Rtg na krční žebro Formy •Neurogenní -projevy jako n. ulnaris – parestézie malíčku a zevní strany prsteníčku •Venózní (Paget-Schroetterův sy) - trombosa subklaviální žíly •Arteriální – snížená tolerance k expozici chladu, blednutí končetiny, intolerance práce se zvednutou končetinou • Entrapment syndrom •Typicky mladí pacienti •UZ diagnostika: •Aneurysmatické změny popliteální tepny •Mizející pulsace, nebo pokles rychlostí při UZ po plantární flexi proti odporu •Měření pulsových křivek při nataženém koleni s plantou v normální pozici, v dorsální flexi a v plantární flexi Overlay-Blank.jpg Cystická degenerace adventicie •Typicky se nachází u mužů středního věku •Postihuje většinou popliteální tepnu, ale byla popsána i na ilické, femorální, ulnární či radiální tepně •Symptomy jsou způsobeny kompresí lumen cystickou kumulací mucinu v adventicii tepny •Podezření vzniká pokud mizí pulsace při pasivní flexi v koleni •Dg. UZ vyšetření a provokační manévry Endofibrosa ilické arterie •Je vzácná diagnosa s fibrotickou stenosou •Vzniká u cyklistů a běžců •Předpokládá se repetitivní trauma •Dg.: •Měření kotníkových TK před a po maximální zátěži •UZ či angiograficky neaterosklerotické zúžení •Intravaskulární UZ •Invazivní gradient před a po stenose Idiopatický midaortický syndrom •Je způsoben zúžením subisthmického úseku aorty •Jedná se o formu aortální koarktace •Vznik patrně abnormálním embryonálním vývojem •Diff. Dg. je nutné vyloučení vaskulitid velkých tepen •Obvykle se diagnostikuje v dětském věku nebo u mladých dospělých •Postižení renálních tepen vede k renovaskulární hypertenzi HR-Color.png TERAPIE HR-Color.png Žíly Režimová opatření Eva Longoria http://4.bp.blogspot.com/-4lMkfqxTrlo/TWmJLYeXf7I/AAAAAAAAZv8/vkm0KxKA_Lo/s800/ice%2Bbath%2Bafter%2 Brun.jpg Kompresní terapie CVI •zúžení dilatované žíly •snížení stupně nedomykavosti žilních chlopní •odstranění patologického retrográdního toku žilní krve (refluxu) •snížení žilní hypertenze •zvýšení rychlosti proudění žilní krve •zlepšení žilního návratu •normalizace zpětného transportu tekutin •zmenšení tvorby otoku (díky snížení filtračního tlaku) •zlepšení výkonu svalově-žilní pumpy a tím prodloužení žilního plnicího času •urychlení hojení venózních ulcerací. • http://ecx.images-amazon.com/images/I/71%2BlaejFanL._UL1500_.jpg Kompresní terapie CVD/CVI Kompresní třída Tlak nad kotníkem (mmHg) Indikace I. 18 – 21 stádium C0 – C1 prevence vzniku varixů v graviditě prevence vzniku varixů u pracujících ve stoje II. 23 – 32 stádium C2 – C4 těhotné ženy s varixy III. 34 – 46 stádium C5 varixy po flebotrombóze flebolymfedém s ložiskovou fibrotizací podkoží IV. nad 49 posttrombotický syndrom s lypodermatosklerózou flebolymfedém s difúzní fibrotizací podkoží Overlay-Blank.jpg Radiofrekvenční ablace – RFITT DSC00032 Øelektrický proud (480 kHz) Þ tepelná energie 65-80OC Ø zpětnovazebná kontrola na podkladě odporu tkáně Ø v důsledku změn odporu tkáně dochází k automatické změně napětí definované pro daný výkon Ø UZ navigovaný zákrok Ø indikace Þ všechna stádia CVI Overlay-Blank.jpg Miniflebectomie Ø z vpichových incizí extrakce insuficientních žil specielním instrumentariem File0047.jpg Ø riziková oblast- perimaleolárně a distálně od kotníků – riziko poranění senzitivních kožních nervů a lymfatických cév C:\Dokumenty\Lukáš\Kojetín 2003\Varixy\PICT0136.JPG F:\VArixy - přednášky\foto\Varixy\PICT0137.JPG F:\VArixy - přednášky\foto\Varixy\PICT0135.JPG Overlay-Blank.jpg Stripping Ø invaginační stripping Ø hematom po strippingu Overlay-Blank.jpg P9260067.JPG P9260074.JPG Princip pěnové sklerotizace: Roztok ve formě kapaliny Pěna endoscopy copy.jpg a – Žíla před zákrokem, je patrný reflux v podobě proudu krve uprostřed lumen. b – Špička jehly proniknuvší stěnou žíly těsně před vstříknutím napěněného sklerotizantu. c – Viditelné bublinky sklerotizantu těsně po jeho vstříknutí do lumen žíly. d – Narušená endoteliální vrstva žilní stěny je patrná počínající obliterace a vazospasmus. Pěnová sklerotizace Clarivein •Mechanochemické poškození žilní stěny •Řešení ambulantně •Minimální limitace pacienta •Sklerotizans Aethoxysklerol, Fibro vein Skleroterapie •Sklerotizace limitace: •Preferujeme provádění na podzim a zimě •Riziko pigmentací (hlavně po oslunění) •Riziko flebitidy •PE a hluboká žilní trombóza jsou málo četné ale vyloučit je nelze • Náš cíl http://img.alibaba.com/wsphoto/v0/291453069/Sexy-Stocking-Hot-Wholesale-Lace-Stockings-Leg-Wear-Sex y-Free-Shipping.jpg HR-Color.png Trombósy Doporučení všeobecná pro antikoagulační terapii •Není doporučován klid na lůžku !!! S výjimkou ileofemorálních trombóz •Nutné informovat lékaře před invazivními zákroky – vysazení (nebo bridge terapie LW Heparinem – nověji zpochybňovaná) •Omezit rizikové aktivity – kontaktní sporty •Pacienty vybavit kartičkou, do propouštěcí zprávy explicitně napsat “pacient je léčen antikoagulační terapií” •Dietní opatření u warfarinu •Užívání léku s potravou u rivaroxabanu •Pravidelně kontrolovat krevní obraz, moč+sed k vyloučení mikrokrvácení •Kontroly renálních fcí (při zhoršení může dojít k změně účinnosti) •Všechna krvácení konzultovat s lékařem, často signalizuji locus minoris rezistenciae – TU!!! Lokální trombolýza •Není v doporučených postupech ACCP •Je nadále v ČR prováděna •Indikována pro ileofemorální trombosu ev. subclaviální trombosu •Indikována u mladších pacientů bez rizika krvácení •Snižuje riziko výskytu posttrombotického syndromu Léčba v graviditě • •Léčba – nízkomolekulární heparin •Monitorujeme účinnost terapie anti Xa •Porod normální cestou, kromě HŽT se vznikem 7 dní před porodem v oblasti pánve •Těhotné s deficitem ATIII, proteinu C, S a antifosfolipidovým syndromem mají mít prevenci trombembolie během těhotenství a po porodu •Po porodu je možné pokračovat v LW Heparinu (přechází do mléka, ale nevstřebá se z GITu dítěte) nebo převod na warfarin (nepřechází do mléka) • Overlay-Blank.jpg Akutní izolovaná distální DVT dolní končetiny ACCP 2016- možný postup •Bez závažných příznaků či rizik ●Opakujeme UZ vyšetření á 2 týdny (Stupeň 2C) •S přítomností závažných příznaků či rizik • ●Zahajujeme antikoagulační terapii stejně jako u proximální DVT (Stupeň 2C) •U pacientů, kteří jsou sledování s distální DVT UZ á 2 týdny ●Progrese na úrovní distálních žil – zahájení terapie (stupeň 2C) ●Progrese do proximálních žil zahájení terapie (stupeň 1B) HR-Color.png ICHDK PTA Scan0143 Trombolýza tepenných uzávěrů •systémová nebo lokální (intraarteriální) • •Indikace zejména : •akutní tepenný uzávěr •chronický tepenný uzávěr – pánevní tepny do 1 roku, stehenní 6 měsíců, lýtkové 1 měsíc, digitální 24 hod • Rekonstrukční operace •Stadium IV •Stadium III •Stadium II s limitujícími klaudikacemi •Aortofemorální, aortobifemorální bypass •Femorofemorální cross-over bypass •Femoropopliteální bypass •Femoropopliteální distální bypass •Femorotibiální bypass •Axillofemorální bypass Vliv cvičení na ischemickou chorobu dolních končetin •Zlepšení endoteliální dysfunkce vede ke zvýšení na endotelu závislé dilatace •Redukuje lokální zánět, snížením volných radikálů •Zvyšuje toleranci bolesti při zátěži •Indukce angiogeneze •Zlepšení svalového metabolismu /nejvíce přes metabolickou dráhu karnitinu/ •Redukuje agregaci erytrocytů a viskozitu krve •Uptodate 11.10.2014 Farmakoterapie •Terapie dyslipidémie •Odvykání kouření •Kontrola TK •Kontrola DM •Vasodilatancia – cilostazol, naftydrofuryl Doporučujeme pravidelný tréning chůze http://2.bp.blogspot.com/-K2v4svrE3m8/UrIlXj31__I/AAAAAAAAQHU/7PaxbCLaK28/s320/lazy-man.jpg Motivací k pravidelnému režimu chůze může být pořízení si psa.