Pneumologie III Infekční záněty plic Neinfekční záněty plic Pneumokoniózy Záněty plic •definice – akutní zánětlivé onemocnění, které postihuje plicní alveoly, respirační bronchioly a plicní intersticium • •Klinicky je stav definován jako nález čerstvého infiltrátu na RTG hrudníku spolu s nejméně dvěma příznaky infekce respiračního traktu (nejčastěji kašel, dále dušnost, bolest na hrudníku, horečka a poslechový nález) • •patogeneze – překrvení plic, infiltrace alveolů, intersticia a/nebo dalších struktur, tím se redukuje dýchací plocha nebo výměna plynů Pneumonie •Dělení: –dle agens: •infekční (bakterie, viry, houby, paraziti) •neinfekční (inhalační, alergické, iatrogenní – po lécích) –dle patomorfologie: •povrchové – bronchopneumonie, pneumonie –Lobulární -lalůčkové (ložiskové), lobární – lalokové, alární •hluboké tzv. intersticiální – pneumonitidy –Nehnisavé, rozpadové, proliferativní –dle epidemiologie: • komunitní, CAP – community acquired pneumonia • nozokomiální, HAP – hospital acquired pneumonia – ventilátorová pneumonie, VAP •u imunokompromitovaných, PIIH • – – img044 img045 Záněty plic povrchové 1. bronchopneumonie 2. pneumonie hluboké- intersticiální pneumonitidy Povrchové záněty plic img046 img047 Bronchopneumonie Lobulární ( lalůčkové) - ložiskové Navazující na bronchitis Pneumonie lobární - laloková Plošné šíření v plicní tkáni Komunitní pneumonie I •definice – pn. vzniklá v běžném životním styku, mimo nemocniční prostředí (či do 2 dnů od přijetí do nemocnice) a bez vztahu k zdravotnickým výkonům. Způsobují je běžné patogeny, zpravidla dobře citlivé na antimikrobiální léky. •80 – 90 % •etiologie –Pneumokok (Streptococcus pn.) – typická lobární stafylokok, –Hemofilus pn., méně G- bakterie – Klebsiela, pseudomonas, obvykle dobře citlivé na ATB – lobulární pneumonie, bronchopneumonie –mykoplazmata, chlamydie, viry - atypické pneumonie Komunitní pneumonie II •patogeneze vtypická lobární před érou ATB čtyři fáze – 1. kongesce, • 2. šedá hepatizace, (respirační insuficience, srdeční selhání), 3. červená hepatizace, 4. rezoluce nebo karnifikace, dnes od 2. fáze ovlivněno ATB vlobulární pneumonie – bronchopneumonie – šíří se podél bronchů vatypická pneumonie – postihuje nejvíce intersticium pneumonie lobární –(hl. pneumokoky) 4 stádia: 1.) zánětlivý edém 1. den 2.) červená hepatizace 2.- 4. den 3.) šedá hepatizace 4.- 8. den 4.) rezoluce vyhojení karnifikace img051 img052 img053 img054 cévy bakterie 1. 2. 3. 4. fibrín Komunitní pneumonie III •Příznaky –horečky, třesavka, zimnice, –předchozí zánět HCD, bronchitida –Kašel suchý či vlhký, včetně hemoptýzy, –pleurální bolest a dušnost mohou být různého stupně v závislosti na rozsahu infiltrace. –Poslechovým nálezem jsou chrůpky, trubicové, oslabené dýchání, může být slyšet krepitus. –Poklep bývá ztemnělý v oblasti výpotku, –RTG - různě rozsáhlá a různě homogenní infiltrace, výpotek –celkové projevy :bolesti hlavy, svalů a kloubů, nauzea, zvracení a pocity slabosti, zmatenost při teplotách –Laboratorně zvýšené FW,CRP, leu, •Komplikace –pleuritida, empyém, plicní absces, plicní gangréna, ARDS –mimoplicní: artritida, otitida, nefritida endokarditida, meningitida, peritonitida a také sepse Komunitní pneumonie IV •diagnostika vRTG hrudníku zadopřední, boční vu lobární – zastínění celého laloku vu bronchopneumonie – drobnější infiltráty podél bronchů vu atypické pneumonie – splývající infiltrace, vetšinou oboustranná vmikrobiologické vyšetření sputa (agens se zjistí jen v 50 %), hemokultivace vVyšetření Ag legionel a pneumokoků v moči vu atypické pneumonie - sérologie, neurologický nález, EKG vPleurální punkce vDoplňková dg.: CT, spirometrie, BSK s BAL v 11 Komunitní pneumonie horního laloku pravé plíce 4 Lobární pneumonie lobární pneumonie Lobulární pneumonie - bronchopneumonie Vlevo parakardiálně nehomogenní snížení transparence středního laloku vpravo. nerespektující hranice laloků. 14 PC - Effenberger - před léčbou Rozsáhlá legionelová pneumonie Komunitní pneumonie V •léčba – empiricky ATB, současně odběr sputa, dle výsledků korekce, nemocný v dobrém stavu nemusí být hospitalizován, starší nemocní, diabetici, kardiaci, s poruchami ledvin a jater – hospitalizace, bronchodilatans, mukolytika.. •při těžším průběhu – O2 až řízená ventilace, podpora oběhu, nutrice, řešení komplikací vatypická pneumonie – makrolidy, TTC vvirové pneumonie – ribavirin, amantadin •preventivní opatření – imunizace proti pneumokokové infekci, u dětí proti hemofilům Nozokomiální pneumonie I •definice – pneumonie získaná v nemocničním prostředí za dva a více dní od přijetí či naopak 2 dny od propuštění, nejčastěji u pac. imobilních/s poruchou vědomí/ ve špatném nutričním stavu/po operacích •zdroj nákazy: pacienti, personál, přístroje→ –Ventilátorová pneumonie na zákl.mikroaspirace při UPV •etiologie –Hemofilus, streptokokus, častěji G- bakt.- E. coli, dále Staf. Aureus, Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter, anaeroby. •průběh - nepříznivý, vysoký výskyt komplikací, horší prognóza Nozokomiální pneumonie II •příznaky – zhoršení celkového stavu při základní probíhající chorobě, zhoršené dýchání, pocení, slabost, u anergních nemocných nemusí být patrné •komplikace – bakterémie, sepse, septický šok, multiorgánové selhání, tvorba abscesů •léčba – vždy kombinací i.v. podávaných ATB empiricky s úpravou dle výsledků mikrobiologického vyšetření, O2, hydratace, sekretolytika, podpora oběhu, výživy, profylaxe TEN Pneumonie imunokompromitovaných I •definice – pneumonie komplikující průběh stavů spojených s imunosupresí (po CHT, transplantaci, HIV pozitivní pacineti) •etiologie –Běžné patogeny –Kleb.pn.,Legionella, Pseud.ae.,anaeroby –Oportunní agens: RS virus, herpes zoster virus, Pneumocystis jiroveci, atyp. Mykobakterie, Candida, Aspergilus •příznaky – celkové zhoršení stavu, vzestup teplot, narůstající dušnost, poslechově nález od negativního po výrazné chropy difúzně, pleurální výpotek Pneumonie imunokompromitovaných II •diagnostika – RTG – disperzní stíny difúzně, u nemocných v neutropenii obraz chudý, při nejasném nálezu bronchoskopie s bronchoalveolární laváží •komplikace – rozvoj ARDS, DIC, septický šok s multiorgánovým selháním, možnost metastatického rozsevu infekce •průběh – velmi dravý, během několika hodin od prvních příznaků může vzniknout nutnost řízené ventilace Pneumonie imunokompromitovaných III •léčba – razantní brzká léčba kombinací širokospektrých ATB, nutnost opakovaného odběru kvalitního materiálu pro mikrobiologické vyšetření, oxygenoterapie, sekretolytika,inhalace, podpora výživy, oběhu, podání Ig, profylaxe DIC, TEN, Legionela – erytromycin, makrolidy, CMV - ganciclovir • Mykotické pneumonie I •definice – zánět dýchacích cest a plicního parenchymu mykotického původu •etiologie – primární – histoplazmóza, blastomykóza (USA, Asie, Afrika) sekundární - Candida, Aspergilus, Mucor, Cryptococcus neoformans, Nocardia, Pneumocystis carinii •výskyt – 20% HIV pozitivní prodělá pneumocystovou pneumonii jako první příznak manifestace, za dobu trvání AIDS prodělá tuto pneumonii 50% nemocných, v poslední době více u astmatiků léčených lokálními steroidy Mykotické pneumonie II •příznaky – plíživě, TT 38oC, expektorace s příměsí krve, celkové zhoršení stavu, nereaguje na ATB, pneumocysta má rychlou progresi •diagnostika – RTG hrudníku – disperzní infiltráty, kulovitý útvar u aspergilomu, kultivace sputa, spolehlivě z BAL •komplikace – rozvoj ARDS, respirační insuficience, hlenové zátky s atelektázou •léčba – fluconazol, amphotericin B, itraconazol, u pneumocysty cotrimoxazol •preventivně – cotrimoxazol, pentacarinat Parazitární pneumonie •definice – zánět dýchacích cest způsobený parazity •etiologie – amébiáza, toxoplazmóza, echinokokóza, askaridóza, toxokaróza •příznaky – dušnost, tachypnoe, horečka, zhoršení stavu •diagnostika – difuzně chrůpky, RTG hrudníku – mléčné infiltráty pomíjející hroty a báze, v KO eosinofilie, BAL •komplikace – ARDS, abscesy, respirační insuficience •léčba – antiparazitika, antihelmintika, O2, sekretolytika, intubace, žízená ventilace při RI Plicní absces I •definice – lokalizovaný hnisavý proces s nekrózou plicní tkáně •etiologie – aspirace, komplikace pneumonie, hematogenní rozsev, přestup z okolí, bronchogenní Ca, u starších oslabených •příznaky – teploty, kašel, zhoršení stavu, vomika, hemoptýza, pleurální bolesti •diagnostika – může být amforický poklep, chropy, RTG hrudníku, kulovitý stín, hydroaerický efekt, pleurální reakce, mikrobiologie sputa, bronchoskopie s laváží, CT, HRCT Plicní absces II •komplikace – metastatické abscesy – ledviny, CNS, přestup do mediastina, rozvoj pyopneumothoraxu, empyému, progrese do sepse •léčba – masivně a dlouhodobě ATB, nejlépe v kombinace proti aerobním a anaerobním původcům, lokálně výplachy ATB, drenážní poloha, chirurgické odstranění při chronicitě 26 PC - Medunová - před léčbou Abscedující pneumonie horního laloku pravé plíce Plicní gangréna •definice – difúzní hnisavý proces s mnohočetnými rozpady plicní tkáně •etiologie – vždy u oslabených, po hrudních operacích (lobektomie), nejč. anaeroby •příznaky – dušnost, teploty, zhoršení stavu, dráždivý kašel, čokoládové sputum, respirační insuficience •diagnostika – difúzně chropy, RTG - cárovité zastření v horních lal., CT – infiltráty s kolikvací •komplikace – prakticky vždy RI •léčba – antianaerobní ATB, megadávky PNC, metronidazol, linkomycin, CLMP, O2, odsávání, lokální laváže ATB, intubace, řízená ventilace Neinfekční záněty plic vAspirační pneumonie vInhalační pneumonie vPostiradiační pneumonie, polékové poškození plic Aspirační pneumonie I •definice – zánětlivá odpověď dýchacích cest a plicního parenchymu na kontakt s chemicky aktivní látkou (žaludeční obsah, cizí těleso) •etiologie – aspirace žaludečního obsahu, aspirace chemických substancí při nehodách •Často u imobilních ležících pac., u pac. s polykacími potížemi (po CMP), při výkonech (zavádění TSK, intubaci) •příznaky – dušnost s cyanózou, bronchiální hypersekrece, bronchospasmus až akutní dušení Aspirační pneumonie II •diagnostika –anamnéza, –průkaz substance z bronchoskopie –RTG – difúzní infiltrace až obraz plicního edému •komplikace – plicní edém, ARDS, RI, plicní absces •léčba – O2, bronchiální laváže, ATB, intubace, řízená ventilace, po dobu trvání nebezpečí zvracení žal. sonda • Inhalační pneumonie I •definice – zánětlivá odpověď dýchacích cest a plicního parenchymu na kontakt s plynnými látkami nebo s mikročásticemi ve vdechovaném vzduchu •etiologie – oxidy síry, dusíku, ozón, chlór, amoniak, formaldehyd, radon, azbest, –plyny rozpustné ve vodě poškozují dýchací cesty, –plyny hůře rozpustné poškozují alveoly, –oxidující plyny poškozují buněčné enzymy, –plyny ovlivňující pH mění propustnost kapilár –kombinované poškození (chemické a termické) – zplodiny požáru Inhalační pneumonie II •příznaky – pálení v očích, slzení, pálení v nosu, otok sliznic, dušnost, dráždivý kašel, bolesti na hrudi, možnost otoku epiglottis a hrtanu •diagnostika – suché fenomeny, prodloužené exspirium, RTG – difúzní zastření až obraz edému, spirometrie obstrukce •komplikace – ARDS, RI, nekróza výstelky, abscesy, plicní fibróza •léčba - O2, preventivně ATB, steroidů, lokální ošetření spojivek a nosní sliznice steroidy, intubace, řízená ventilace •prevence - respirátory Postradiační pneumonie a polékové poškození plic I •definice – reakce plicní tkáně a dýchacích cest na ozáření hrudníku nebo na podání léků (busulfan, nitrofurantoin, amiodaron, bleomycin) •etiologie •1. po ozáření změny subcelulární, deskvamace alveolární buněk, vznik kapilárních trombóz, vznik plicní fibrózy, začíná 1-4 měsíce od zahájení ozáření, zhoršuje se podobu dvou let, potom se stabilizuje •2. po podání léků – akutní vznik alergické pneumonitidy 1.-4. den užívání léku, poté dlouhodobé postižení charakteru plicní fibrózy Postiradiační pneumonie, polékové poškození plic II •příznaky – suchý dráždivý kašel, teploty, později rozvoj dušnosti v závislosti na dávce •diagnostika – poslechově nekonstantní nepřízvučné chrůpky, RTG – zastření a známky fibrotizace •komplikace – plicní fibróza, RI •léčba – steroidy v akutním stadiu, později podpůrný efekt, léčba komplikací Pneumokoniózy •profesionální respirační onemocnění, vyvolaná dlouhodobou inhalací anorganických prachů, které vyvolají následně fibrozu plicní tkáně • •Silikóza inhalace prachu s oxidem křemičitým, vyznačuje se zánětem a jizvením v podobě nodulárních ložisek především v horních plicních polích. Celosvětově jde o nejrozšířenější profesionální onemocnění. •Pneumokonióza uhlokopů vyvolává dlouhodobá expozice černouhelnému prachu u horníků. •Azbestóza je chronické zánětlivé onemocnění postihující plicní parenchym, které se vyvíjí po dlouhodobé nadměrné expozici vláknům azbestu Pneumokoniózy – silikóza I •definice – postižení plicního parenchymu způsobené oxidem křemičitým •etiologie – křemičitý prach pohlcují plicní makrofágy, ty uvolňují kyslíkové radikály a růstové faktory, aktivují fibroblasty •příznaky – narůstající dušnost •diagnostika – RTG obraz se vyvíjí – retikulace, nodulace, vazivové uzly, retrakce – přetažení mediastina, postupující dechová nedostatečnost Silikóza plic - RTG Vpravo silikotické uzly, po pravostranné dolní bilobektomii, retrakce mediastina na postiženou stranu Pneumokoniózy – silikóza II •komplikace – přetížení pravé komory a cor pulmonale, RI, predispozice k malignímu bujení, k TBC infekci •léčba – jen symptomatická, onemocnění progreduje i po přerušení kontaktu se škodlivinou •preventivní opatření – používání ochranných prostředků, větrání, pravidelné kontroly pracovníků Silikatózy •definice – postižení plicního parenchymu prachem neobsahujícím oxid křemičitý •etiologie – azbest - azbestóza, talek - talkóza, fluorid berylnatý – berylióza •příznaky – většinou bez potíží •diagnostika – RTG hrudníku – ztluštění pleury – plaky, v dolních plicních polích zvýrazněná kresba, průkaz tělísek, CT, HRCT, výjimečně biopsie •komplikace – u azbestózy bronchogenní Ca, mesoteliom pleury, Ca laryngu, při fibróze cor pulmonale •léčba - symptomatická, vyřazení z expozice Děkuji za pozornost