Myorelaxancia
Lokální anestetika
Myorelaxancia
Léčiva uvolňující spazmy kosterních svalů
Hladké svaly neovlivňují (= spazmolytika)
Navozují svalovou relaxaci = ochabnutí svalstva a neschopnost kontrakce
Základní klasifikace dle místa účinku:
a) Centrální myorelaxancia = CNS
b) Periferní myorelaxancia = nervosvalová ploténka
Nervosvalová ploténka
Vlákna kosterního svalu řízena nervovým systémem
Impuls vedou motoneurony
Děje na nervosvalové ploténce:
Impuls → uvolnění Ca2+ v nervu
Exocytóza granul ACh → synaptická štěrbina
Vazba ACh na NM receptory
Otevření Na+ kanálů → depolarizace motorické ploténky → aktivace
mechanismu svalové kontrakce ve svalových vláknech
Svalová kontrakce
Impuls proniká svalovými vlákny
Uvolnění Ca2+ ze sarkoplazmatického retikula
Ca2+ se váže na troponin
Konformační změny → zasunutí vláken tropomyozinu
mezi vlákna aktinu
Interakce aktinových vláken s myozinovými hlavami
Oddělení aktinu a myozinu vyžaduje ATP
Klasifikace myorelaxancií
Centrální
Baklofen
Benzodiazepiny:
Tetrazepam
Diazepam
Klonazepam
Thiokolchikosid
Mefenoxalon
Tizanidin
Guajfenesin
Orfenadrin
Periferní
Presynaptická: botulotoxin
Postsynaptická:
Depolarizující (suxamethonium)
Nedepolarizující (alkuronium, pankuronium,
vekuronium…)
Mechanismus účinku
Centrální myorelaxancia
MÚ: tlumí přenos motorických impulsů v míše a CNS,
snižují klidový tonus svalů, neomezují volní kontrakce
podrobněji MÚ:
̶ útlum nervových impulzů, reflexů a spastických reakcí
(na úrovni receptorů, napěťově řízených Na+ kanálů a
Ca2+ kanálů)
̶ zesílení inhibičního účinku neurotransmiteru
kyseliny γ-aminomáselné (GABA)
NÚ: útlumem činnosti CNS → sedace, zmatenost
Centrální myorelaxancia
̶ akutní bolestivé spazmy
̶ p.o., parenterálně
Indikace:
• revmatismus se svalovými spasmy
• postižení n. ischiadicus (spasmy hlubokého paravertebrálního svalstva,
útlaky v intervertebrálních kanálech)
• spastické poruchy po obrně, spinálního původu, po úrazech…
myorelaxace dosahuje slabší intenzity ve srovnání s periferními
myorelaxancii
Centrální myorelaxancia
Baklofen
MÚ: agonista GABAB-receptorů
̶ Aktivace GABAB-receptorů → inhibice uvolňování
excitačních neurotransmiterů presynapticky
̶ Tlumí aktivaci motorických neuronů míchy
̶ Neuromuskulární transmise není ovlivňována
̶ Sklerosis multipl., DMO, spasmy po úrazech mozku a
míchy
̶ Účinek antinocicepční
Zástupci centrálních myorelaxancií
̶ Baklofen
̶ Benzodiazepiny:
̶ Tetrazepam (Myolastan®)
̶ Diazepam (Apaurin®)
̶ Klonazepam (Rivotril®)
̶ Thiokolchikosid (Muscoril®)
̶ Mefenoxalon (Dorsiflex®)
̶ Tizanidin (Sirdalud®)
̶ Guajfenesin (Guajacuran®)
̶ Orfenadrin (Neodolpasse®)
Psychofarmaka 5 účinků:
Anxiolytický
Hypnotický
Myorelaxační
Antikonvulzivní
Amnestický
Nízké dávky působí
expektoračně,
vyšší myorelaxačně
a anxiolyticky
MÚ: Zesilují působení GABA
Periferní myorelaxancia
̶ působí přímo na nervosvalové ploténce
̶ inhibují zde přenos vzruchu:
1.) Presynapticky
– ↓ uvolňování ACh
– botulotoxin
2.) Postsynapticky
– ovlivněním nikotinových receptorů (NM)
• Nedepolarizující myorelaxancia
• Depolarizující myorelaxanica
Postsynapticky působící látky
nedepolarizující
První zmínka v 15.století, jihoameričtí domorodci užívali extrakt z listů,
kořenů a stonků k napouštění šípů - nejstarším představitelem této
skupiny je alkaloid tubokurarin
MÚ: kompetitivní antagonisté NM-receptorů
NÚ: uvolnění HIS (bronchokonstrikce, synkopy)
Postupná relaxace: oční svaly → žvýkací svaly → svaly končetin a
krku → svaly trupu a břicha → bránice
Pouze parenterální podání
Účinek slábne, je zvratný – kompetice o receptory
Zástupci nedepolarizujících PM
̶ Dlouhodobě působící (1-2 h): tubokurarin, pankuronium,
pipekuronium, vekuronium
̶ Krátce působící (10-30 min): alkuronium, atrakurium
̶ IND: dlouhotrvající operace – myorelaxace v operačním poli,
umožnění umělé plicní ventilace
̶ Předávkování → antidotum = inhibitory acetylcholinesterázy
(neostigmin, pyridostigmin…)
Postsynapticky působící látky
depolarizující
MÚ: stimulují NM receptory a otevírají Na+ kanály stejně jako ACh→
vyvolávají depolarizaci, která však trvá delší dobu → ztráta
elektrické dráždivosti = depolarizační blokáda
̶ pomalé odbourávání – zůstávají na receptoru
̶ zprvu se objevují záškuby svalů, pak nastává totální myorelaxace
̶ NÚ: poruchy srdečního rytmu (hyperkalémie), zvýšení NOT
(glaukom), maligní hypertermie
Zástupci depolarizujících PM
Dekamethonium
Suxamethonium (sukcinylcholinjodid)
Indikace:
̶ vhodné pro velmi krátkou relaxaci (3-5 min)
̶ pro tracheální intubaci
̶ ortopedické manipulace – repozici luxací a fraktur
Maligní hypertermie
̶ Vzácná nežádoucí reakce na podání periferních
depolarizujících myorelaxancií (suxamethonium) nebo
celkových anestetik (halotan)
Mechanismus:
̶ defekt receptoru, který kontroluje uvolňování Ca2+ ze
sakroplazmatického retikula svalů
̶ V myocytu se prudce zvyšuje Ca2+ → kontrakce, zvýšený
aerobní a anaerobní mtb.
̶ Rychle se vyvíjející hypertermie, křeče, laktátová acidóza...
̶ 60 % neléčených případů končí smrtí
̶ Terapie: podání dantrolenu, chlazení pacienta
Dantrolen
̶ myorelaxans
̶ sval ovlivňuje jiným mechanismem než látky
předchozí
MÚ: blokáda uvolňování Ca2+ ze sarkoplazm. retikula
̶ snižuje sílu kontrakce, nepůsobí na hladké svaly
a myokard
Indikace: u spastických stavů, na léčbu maligní
hypertermie
Lokální anestetika
Lokální anestetika
̶ reverzibilní blokáda tvorby a vedení vzruchu v senzitivních nervových
vláknech
MÚ: blokáda Na+ kanálů
̶ vyvolávají místní znecitlivění a ztrátu vnímání bolesti (zachováním
svalových pohybů)
̶ Vnímavost nervových vláken k LA:
vegetativní > senzitivní > motorická
̶ nejdříve mizí vnímání tepla, pak bolesti, nakonec dotyku
Vedlejší účinky LA
MÚ: blokáda Na+ kanálů – zamezují vzniku a vedení
akčního potenciálu
Další účinky:
̶ vazodilatační (blokáda vláken sympatiku)
̶ antiarytmický (ovlivnění Na+ kanálů v myokardu)
Systémová aplikace: toxicita, ovlivnění Na+ kanálů, např.
buněk CNS (trnutí jazyka, třes, křeče) a myokardu (poruchy
srdečního rytmu); alergie (i při lokální aplikaci)
Fugu (tetrodotoxin)
Chemická struktura LA
LA jsou amfifilní látky:
̶ lipofilní aromatická skupina
̶ hydrofilní dusíkatý zbytek (ionizovatelný)
propojeny esterovou nebo amidovou vazbou
Klasifikace:
̶ Estery – kokain, prokain, benzokain, tetrakain
- průnik do CM → narušení funkce kanálu
̶ Amidy – lidokain, trimekain, mepivakain, artikain,
bupivakain, ropivakain, cinchokain
- průnik přes CM do cytosolu → narušení funkce
kanálu
Fyzikálně-chemické vlastnosti
̶ přes membrány proniká nedisociovaná forma
̶ vlastní účinek má disociovaná forma
̶ LA jsou slabé báze, účinnost LA je závislá na pH
tkáně, na poměru ionizované/neionizované formy
Fyziologická tkáň: pH = 7,35
LA.HCl 25% LA absorbuje se
LA 10% + H+ → 90% LAH+ působí
75% LAH+ neabsorbuje se
Fyzikálně-chemické vlastnosti
Zánětlivá tkáň: pH = 6,4
LA.HCl 4% LA absorbuje se
LA 10% + H+ → 90% LAH+ působí
96% LAH+ neabsorbuje se
Farmakokinetika LA
̶ absorpce závisí na koncentraci v místě vpichu, dávce, fyz.-chem.vl. LA a
na prokrvení (uplatňuje se jen při podání na kůži a sliznice)
̶ průnik do nervu závisí na průměru a myelinizaci (do 5 min.)
Amidy
̶ silná vazba na plazmatické bílkoviny
̶ dlouhý biologický poločas
̶ metabolizace v játrech (CYP450), nealergizují
Estery
̶ slabá vazba na plazmatické bílkoviny
̶ hydrolyzovány rozštěpením esterové vazby plazmatickými esterázami
(metabolity – alergeny)
Vazokonstrikční přísady
̶ kompenzace vazodilatačního působení – přidání snižuje toxicitu
̶ zpomalují rychlost resorpce LA z místa aplikace do systémové
cirkulace → prodlužují dobu účinku + zvýšení účinku
̶ sníží aktuální hladinu LA v krvi o 30-50% → snížení NÚ
̶ riziko místní ischemické nekrózy
Zástupci:
adrenalin
noradrenalin
nafazolin
Způsoby aplikace LA
Povrchová (topická) anestezie
̶ nervová zakončení ve sliznici
̶ sliznice, rohovka, jícen, dýchací cesty, močové cesty
̶ roztoky, gely, masti, spreje, čípky
Infiltrační anestezie
̶ infiltrace partií, v nichž bude výkon proveden
̶ subkutánní, intradermální, intramuskulární
̶ blokace senzorických zakončení a drobných nervů
̶ nízké koncentrace LA i vazokonstrikční přísady
Způsoby aplikace LA
Svodná anestezie
̶ bloky velkých senzitivních nervů a pletení
̶ regionální (opich nervu)
̶ epidurální → blokáda kořenů míšních nervů
Subarachnoideální anestezie
̶ intrathekální (uvnitř mozkových plen), spinální, lumbální anestezie
̶ aplikace do páteřního kanálu, vždy bez vazokonstrikční přísady
Zástupci esterových LA
Kokain
̶ První známé LA (použití od 1884)
̶ Oftalmologie, ORL – povrchová anestezie
Prokain
̶ Pomalý nástup účinku
̶ Infiltrační a svodná anestezii (nevstřebává se kůží)
Tetrakain
̶ Rychlý nástup účinku
̶ Vysoce toxický → pouze pro povrchovou anestezii
ústní dutiny a hltanu (kombinace s chlorhexidinem)
Benzokain
Zástupci amidových LA
̶ Nejužívanější lokální anestetika
̶ Alergické reakce jsou vzácné
̶ Účinnější, pomaleji se metabolizují
Trimekain
̶ univerzální, pro všechny typy lokální anestezie
̶ používán i jako antiarytmikum
Lidokain
̶ univerzální lokální anestetikum
̶ používán i jako antiarytmikum
̶ je součástí EMLA® krému a náplasti (směs lokálních
anestetik lidokain a prilokain)
Další zástupci amidových LA
Mepivakain
̶ Stomatologie, má vlastní vazokonstrikční účinek
Bupivakain, levobupivakain
̶ Epidurální anestezie v porodnictví
̶ Všechny druhy lokální anestezie
̶ Kardiotoxický
Prilokain
̶ Jen povrchová anestezie
Cinchokain
̶ Lokální anestezie u hemoroidů