Vrozené poruchy krevního srážení P. Smejkal Poruchy krevního srážení • Stavy, kdy se v důsledku chybění nebo nedostatečné (nadbytečné) funkce některé z látek potřebných pro krevní srážení objevuje sklon ke krvácivým nebo trombotickým příhodám Rozdělení poruch krevního srážení Dle dědičnosti: • Vrozené - porucha tvorby - dysproteinemie • Získané - porucha tvorby - zvýšený obrat - spotřeba - ztráty Dle projevů: • Hypokoagulační poruchy – vedou ke krvácivým projevům • Hyperkoagulační poruchy - projevy TEN Vrozené krvácivé stavy - dělení dle etiologie • cévní stěna (Ehler-Danlos, Rendu-Osler) • trombocyto – penie (TAR, Wiskot-Aldrich, Grey platelet sy) – patie (Glanzmann-Naegeli, Bernard-Soulier) • plazmatické koagulace – hemofilie – von Willebrandova choroba – defekty ostatních koagulačních faktorů – a2-antiplazmin, PAI-1 ? Krvácivé projevy Nález Prim.hemostáza Koagulopatie Petechie typické vzácné Hluboké hematomy vzácné typické Ekchymózy malé, mnohočetné velké a solitární Kloubní vzácné typické Slizniční spontánně po traumatu Pozdní vzácné typické Z ran perzistentní, profuzní minimální Vznik krvác. ihned odloženě Krvácivé projevy - laboratoř • Počet trombocytů, aPTT, PT, fibrinogen, (TT, ReT) • doba krvácení, PFA-100, vWF:RCo • ověření počtu a morfologie trombocytů • Rumpel-Leede test • specifické vyšetření: – jednotlivých faktorů – trombocytárních funkcí Frekvence hereditárních (AR) defektů koagulačních faktorů - homozygoti faktor odhadovaná prevalence v populaci • Fibrinogen 1 : 1 000 000 • FII 1 : 2 000 000 • FV 1 : 1 000 000 • FVII 1 : 300 000 – 500 000 • FV+VIII 1 : 2 000 000 • FVIII (XR) 50 – 80 : 1 000 000 • FIX (XR) 10 – 15 : 1 000 000 • FX 1 : 1 000 000 • FXI 1 : 1 000 000 (Ashkenazi 8% heterozygoti) • FXIII 1 : 1 000 000 • MvW (AD) 100 – 1 000 : 1 000 000 HEMOFÍLIE - výskyt • Sporadický výskyt v rodině (25 - 30%) – po generace přenos pouze ženami – bez klinické manifestace – nová mutace • Hemofilie A (FVIII) 1/5000 – 10000 chlapců • Hemofilie B (FIX) 1/30000-50000 chlapců Hemofílie – pohlavně vázaná dědičnost (X-recesívní) zdravý muž žena přenašečka zdravá žena hemofilik zdravá zdravý dcera hemofilik dcera syn přenašečka dcera zdravý dcera zdravý přenašečka syn přenašečka syn Působení FVIII a IX v koagulační kaskádě – TENÁZA FIX XIIa FVIIa-TF XIa FIXa FVIIIa FVIII FX FXa FVa FV FII FIIa fibrinogen FIBRIN Hemofilie A, B - diagnostika • krvácení: - především do kloubů a svalů • těžká < 1% FVIII / FIX - časté spont. krvácení (1 x měs.) • středně těžká 1 - 5% FVIII / FIX - spont. krvácení méně často • lehká 5 - 40% FVIII / FIX - krvácení potraumatické HEMOFÍLIE - diagnostika hemofílie M. von Willebrand • aPTT   - N • PT (Quick) N N • doba krvácení N N   • PFA-100 N   • stanovení FVIII vWF, FVIII Stanovení FVIII/IX metodou: • Jednofázovou: – Běžná praxe • Chromogenní (fotometricky) • Dvoufázovou: – Upouští se • Část pacientů s lehkou HA má diskrepanci mezi metodou jednofázovou a chromogenní (dvoufázovou) – 5-10% LHA nižší hladina chromogenně • tato většinou směrodatná pro krvácivé projevy • dáno mutací genu pro FVIII normální hemostáza hemostáza hemofilika • chvění • brnění • horkost • bolest • omezení pohybu • horkost • otok • otok • bolest • omezení pohybu • ztuhlost • svalová slabost Nejčastější projev: krvácení do kloubu HEMOFÍLIE – prenatální diagnostika • u těžké hemofilie především: – 40% těžké hemofilie A: inverze v intronu 22 • nutnost UZV ověření délky gravidity • odběr choriových klků 11. – 13. týden • amniocentéza 15. – 18. týden • izolace fetální DNA z krve matky: – od 7.- 9. týdne • preimplantační diagnostika: – na úrovni 8 buněk Hemofílie – způsoby léčby koncentráty (plazmatické, rekombinantní) • FVIII:C 1 j. / kg vzestup o 2% t2 = 12 h • FIX:C 1 j. / kg vzestup o 1% t2 = 18 h Profylaxe • primární: • sekundární (v ČR od konce 90. let) • krátkodobá On demand • při krvácení • preventivně při operacích Hemofílie - profylaxe • hladina faktoru > 1 - 2% • A: FVIII 25 – 40 j./kg 3 x týdně • B: FIX 25 – 40 j./kg 2 x týdně • 2 - 3 x  vyšší spotřeba (dražší) než léčba on demand • pokles: – život ohrožujících krvácení – krvácení do kloubů – poškození kloubů, tím i nutnosti ortopedických výkonů Léčba hemofílie krvácení (operace) FVIII (%) FIX (%) minim. hladina první týden (%) intervaly podání délka podávání drobné kloubní a sval. krvácení 30 - 40 25 - 30 12 - 24 h. 24 - 48 h. 1 – 3 dávky 1 – 2 dávky malé operace fraktury 50 – 60 40 – 50 30 - 50 30 - 40 12 h. 12 - 24 h. 6 - 10 dnů 6 - 10 dnů pokročilé svalové krvác. 50 – 80 40 – 60 30 – 50 30 – 40 8 – 12 h. 12 – 24 h. 9 – 14 dnů 9 - 14 dnů velké operace krvác. do CNS 70 – 100 60 – 80 50 – 70 40 – 60 4 – 12 h. 6 – 24 h. 14-21 dnů 14-21 dnů Hemofílie – léčba Rekombinantní koncentráty: • Generace: – I. s lidským albuminem – II. lidské proteiny během výroby (některé s delecí B domény) – III. bez styku s lidskými proteiny (některé s delecí B domény) – IV. Syntetizované lidskými embryonálními buňkami • 4 000 j / mg • prioritně: – PUPs – HCV a HIV negativní – HIV pozitivní – HCV pozitivní • SRN – rFVIII 0,79 € / 1 j pdFVIII 0,63 € / 1 j – 0,68 0,51 *Auerswald, Haemophilia 2004 *Abbonizio, Haemophilia 2014 Modifikované koncentráty FVIII / FIX Prodloužení t2: • Pegylované • Pegylované lysozomální • Fúzované s albuminem • Vázané s Fc fragmentem imunoglobulinu (Elocta®) • Rezistentní k inaktivaci •  vazba na LRP Zlepšení funkční aktivita: •  aktivace •  specifická aktivita • Hybridní FIX/FX * Pipe SW.Textbook of Haemophilia 2010 Hemofilie – genová terapie Obnovení syntézy FVIII/FIX přenosem jeho genu: • In vivo: – přímo i.v., i.m., s.c. • Ex vivo: – Do buněk ex vivo a jejich implantace – Využití HSC, MSC, EPC Vektory: • Virové: – retroviry - s.c.: onkogenní riziko – adenoviry - i.m.: eliminace imunitním systémem – adeno-asociované viry – i.m.: jen menší geny – hemofilie B • Jiné způsoby: – Liposomy, nanopartikule – Elektroporace – Přímá injekce Journal of Thrombosis and Haemostasis pages S133-S142, 19 JUN 2015 DOI: 10.1111/jth.12926 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.12926/full#jth12926-fig-0001 Schéma genové terapie hemofilie B adnenoasociovaným virem (AAV) Schéma genové terapie hemofilie A přenosem mesenchymálními buňkami s lentivirem jako vektor Journal of Thrombosis and Haemostasis pages S133-S142, 19 JUN 2015 DOI: 10.1111/jth.12926 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.12926/full#jth12926-fig-0002 Genová terapie – hemofilie B • těžká forma • AAV8 • 1/3 pacientů má neutralizující protilátky • desítky pacientů od roku 2011: – 2x1011 vg/kg - 2x1012 vg/kg – 3-4 roky hladina FIX 1-6% –  JT 6.-12. týden při použití vyšší nálože • destrukce hepatocytů T-lymfocyty • prevence kortikoidy – Padua mutant FIX (p.R338L): • 5-10x vyšší koagulační aktivita • hladina FIX 18-80% • Riziko ztráty s obnovou hepatocytů *Dolan G.Eur J Haematol. 201799(Suppl.87): 3-9 *Nathwani AC. Human Gene Therapy 2017;28: 1004-12 Genová terapie – hemofilie A • celý gen 7 kb • od roku 2015 • AAV5, 15 pacientů: – nutnost delece B-domény (4,4 kb) – 7: 6x1013 vg/kg: po 1 roce FVIII v normě – 6: 4x1013 vg/kg: po 1 roce FVIII v normě 3x, 3x > 5 % – 3: 6x1012 vg/kg a 2x1013 vg/kg: bez efektu • Lentivirus – možnost přenosu i většího genu *Nathwani AC. Human Gene Therapy 2017;28: 1004-12 Bispecifická protilátka simulující funkci FVIII (ACE910, emicizumab) Emicizumab – volba dávky a cílová hladina hladina • Dávkování 1x týdně s.c.: – Skupina 1: 0,3 mg/kg – Skupina 2: 1 mg/kg – Skupina 3: 3 mg/kg „Trough level“ 12. týden: • 10 µg ~ 3 % FVIII • 30 µg ~ 9 % FVIII • 90 µg ~ 27 % FVIII • 30-50 µg ~ 10-15% FVIII *Shima M. et al. N Engl J Med 2016;374:2044-53 Počet krvácení ročně (ABR) větev A vs větev B Pacienti(%) ABR(95%CI) *Oldenburg J et al. ISTH, 2017 Median: 18,8 0 87% redukce P< 0,0001 CZ/HEM/1118/0036 Intraindividuální porovnání ABR(95%CI) ABR(95%CI) *Oldenburg J et al. N Engl J Med 2017;377:809-18 79% redukce P = 0,0003 Větev C: Větev A: CZ/HEM/1118/0036 HEMOFÍLIE - výskyt inhibitoru • alogenní oprotilátky • protilátky většinou třídy IgG • 1 BU / ml = inhibice faktoru ve zdravé plazmě na 50% po 2 hod. inkubaci s plazmou pacienta – Bethesda jednotka • PUP (previous untreated patient) s těžkou hemofílií A: – medián vzniku je 12. den expozice (aplikace) koncentrátům FVIII/FIX (9 – 36), oj. > 100 den aplikace HEMOFÍLIE - chování inhibitoru responder "Low" "High" • odpověď na žádná / pomalý vzestup titru podání FVIII vzestup titru • titr inhibitoru < 5 B.U./ml > 5 B.U./ml • výskyt cca 1/3 cca 2/3 HEMOFÍLIE – inhibitor - léčba krvácení • koncentráty lidského FVIII (< 5 BU/ml) • koncentráty vepřového FVIII – riziko parvoviru • koncentráty aktivovaných faktorů protrombinového komplexu (FVIIa, FII, FIX, FX) FEIBA • koncentrát rFVIIa NovoSeven • DDAVP • plazmaferéza (s imunoadsorpcí imunoglobulinů) Proč FVIIa? Imunotoleranční léčba (ITI - immune tolerance induction) • Bonnský protokol: – 200 j / kg / den – Úspěšnost: 85% • Malmö: – plazmaferéza s imunoadsorpcí IgG – imunosuprese cyklofosfamidem – substituce FVIII – vysycení inhibitoru – úspěšnost asi 50% • low dose protokol: – < 50 j / kg / denně či 3x týdně – u LR – úspěšnost: 67% Defekty ostatních koagulačních faktorů • dědičnost AR • vzácné - těžké defekty 1 / 1 000 000 (homozygoti, dvojití heterozygoti) • dysfibrinogenemie (AD, krvácení i TEN) • snížení: - fibrinogen, F II, V, VII, X, XI, XII FXIII, 2AP, PAI, prekalikrein, HMW kininogen, protein Z Vliv gravidity:  Fbg, FVII, FVIII, vWF, FX, FXII, PAI  PS Vliv HAK: Fbg, FVII, FVIII, vWF, FIX, FXII, FII, X, XI  PS, AT III Vliv zánětu:  Fbg, FV, FVII, FVIII, vWF  1AT, PAI, tPA, 2MG, Plg Vliv fyz. i psych. stresu: Fbg, FVII, FVIII, vWF tPA 2AP, Plg ; Faktor PT aPTT TT DK hladina F A-fbg     fbg 0 Dys - fbg    N fbg N - ,  reptilázový čas II   N N < 30 % V   N N -  < 30 % VII  N N N < 30 % VIII N  N N < 30 % vWCH N  - N N  - N FVIII: N - , vWF:RCo < 50 % IX N  N N < 30 % X   N N < 30 % XI N  N N < 40 % XII N  N N < 40 % XIII N N N N  rozpustnost koagula PK N  N N HMWK N  N N α2AP N N N N PAI-1 N N N N N – normál  - zvýšení  - snížení  závisí na krevní skupině Faktor Krvácení Laboratorní nález Minim. hemostat. hladina Léčba fbg z pupečníku, CNS, měkké tkáně, klouby PT, aPTT, TT 0,5 - 1 g / l ČZP, fibrinogen II měkké tkáně PT a aPTT 20 - 30 % koncentrát PCC V z pupečníku, do kloubů, ekchymózy PT a aPTT 15 - 20 % ČZP VII <1% = hemofilické PT 15 - 20 % koncentrát FVII, PCC VIII viz text aPTT 40 - 50 % koncentrát FVIII vWCH viz text aPTT a DK 40 - 50 % koncentrát FVIII obsahující vWF IX viz text aPTT 40 - 50 % koncentrát FIX X <1% = hemofilické PT a aPTT 15 - 20 % koncentrát PCC XI po poprodu, trhání zubů, prostatektomii aPTT 30% (45%) ČZP XII není aPTT nevyžaduje léčbu XIII z pupečníku, CNS, měkké tkáně, klouby Norma 3 - 5 % (30%) Koncentrát FXIII, kryoprecipitát, ČZP PK není aPTT nevyžaduje léčbu HMWK není aPTT nevyžaduje léčbu a2AP hemofilické, do kostí zkrácená EF neurčeno antifibrinolytika, ČZP PAI-1 traumatické, pooperační zkrácená EF neurčeno antifibrinolytika, ČZP Dysfibrinogenemie • Diagnostika: –  TT i reptilázový čas, ale i normální i  – Antigen > funkční aktivita (Clauss) • Fenotyp (většinou AD): – Asymptomatické 55% (A Arg 16 His) – Krvácení 25% (A Gly 17 Val) – Trombóza 20% (Arg 554 cys) • Screening trombofilie • Popsáno 330 mutací • Terapie: – Krvácení: jako u afibrinogenemie – Trombózy: LMWH, kumariny – Potraty • LMWH • substituce Renální amyloidóza: • mutace v řetězci A • kuagulační fu v normě • terapie • transplantace jater Defekt FXIII • koagulogram v normě •  rozpustnost koagula v močovině • krvácení z pupečníku, špatné hojení ran, potraty • 1-3% (30-60%) • koncentrát FXIII, kryoprecipitát, MP - profylaxe á 4 - 5 týdnů (ICH) - á 3 týdny v graviditě při opak. abortech Kombinované defekty typ • I FV+VIII (ERGIC-53) • II FVIII+IX • III FII+VII+IX+X, PC, PS, porucha: - karboxylace - reduktázy vit. K • IV FVII+VIII • V FVIII+IX+XI • VI FIX+XI Defekty koagulačních faktorů • FXII –  aPTT – není indikace MP – suspektní trombofilní stav - nejednoznačné • prekalikren, HMW kininogen - aPTT • - není indikace MP • PZ – ZK v normě, u části patologie Rumpel-Leede – úloha při vazbě IIa na fosfolipidy – kofaktor při inaktivaci FXa ZPI – klinická významnost ne zcela jasná Krvácivé projevy - laboratoř • počet trombocytů – ověření počtu a morfologie trombocytů • aPTT, PT, fibrinogen, (TT, ReT) • doba krvácení, PFA-100, vWF:RCo • specifické vyšetření jednotlivých faktorů • vyšetření trombocytárních funkcí aPTT – příčiny prodloužení • deficit: – FVIII, FIX, FXI, FXII – FII, FV, FX • lupus antikoagulans • přítomnost heparinu ( TČ, norma rept. čas) – slouží k monitoraci léčby heparinem • Pradaxa (   TČ) • špatná technika odběru (z kanyly) • vzácně získaný inhibitor (většinou FVIII) • vysoký hematokrit (srdeční vady) • těžká hypofibrinogenemie PT – příčiny prodloužení • deficit: – FVII – FII, FV, FX • Léčba – Warfarinem: slouží k monitoraci léčby Warfarinem – Xareltem, Eliquisem • lupus antikoagulans • vysoký hematokrit (srdeční vady) • těžká hypofibrinogenemie • extrémně vzácně získaný inhibitor