Krevní srážení MUDr. Gabriela Romanová Oddělení klinické hematologie FN Brno Hemostáza •schopnost organismu zastavit krvácení •udržení tekutosti krve při neporušeném cévním řečišti • •účastní se: •cévní stěna - endotel •látky přítomné v krvi a na vnitřní straně cévy - trombocyty, červené krvinky, leukocyty, lipidy, bílkoviny, minerály atd. •porušená tkáň - tkáňový faktor, ADP • Poranění = poškození endotelu subendotel CÉVA TROMBOCYTY PLAZMAT.FF vasokonstrikce Primární hemostáza subendotel CÉVA TROMBOCYTY PLAZMAT.FF vasokonstrikce aktivace primární zátka Hemokoagulace subendotel CÉVA TROMBOCYTY PLAZMAT.FF vasokonstrikce aktivace aktivace koagulace primární zátka definitivní zátka + FIBRIN Fibrinolytický systém subendotel CÉVA TROMBOCYTY PLAZMAT.FF vasokonstrikce aktivace aktivace koagulace aktivace fibrinolýzy přiroz.inhibitory primární zátka definitivní zátka + FIBRIN definitivní zátka Hemostáza Øprimární vasokonstrikce ihned adheze trombocytů sekundy agregace trombocytů sekundy až minuty Øsekundární (koagulace) aktivace koagul. faktorů sekundy až minuty tvorba fibrinu minuty Øfibrinolýza aktivace minuty lýza krevní sraženiny hodiny Endotel – význam pro hemostázu • • Endotelové buňky: •produkují složky podporující krevní srážení •produkují faktory podporující fibrinolýzu • •V klidovém fyziologickém stavu převládají složky proti krevnímu srážení Trombocyty •Funkce v procesu krevního srážení •tvorba primární krevní zátky •prokoagulační funkce – poskytnutí povrchů (fosfolipidů) pro průběh koagulačních dějů • •Účast trombocytů v hemostáze •adheze •změna tvaru •uvolňovací reakce •agregace •přesun negativně nabitých fosfolipidů na povrch •retrakce • • > Primární hemostáza Adheze trombocytů •přilnutí trombocytů na jakýkoliv povrch s výjimkou dalšího trombocytu •vedle trombocytů se na ni podílejí •struktury subendotelu (kolagen) •plazmatické adhezivní proteiny (vWF, fibronectin) •hemodynamické změny (množství a viskozita krve, velikost a tvar cév) •adheze je přímo lineárně závislá na počtu trombocytů • Agregace trombocytů •je vzájemné spojení destiček mezi sebou •probíhá s pomocí specifického komplexu závislém na Ca2+, GP IIb/IIIa a fibrinogenu •adheze a agregace trombocytů zprostředkována vazbou vWF na GPIIb/IIIa •primární agregace •ADP z porušených buněk a tkání - reverzibilní •sekundární agregace •ADP a TXA2 z trombocytů – ireverzibilní •vznik bílého destičkového trombu Retrakce Øsmrštění“ vytvořené krevní zátky » Øjedná se o destičkovou funkci - analogní kontrakci svalů » Øslouží k podpoře uzavření rány » Øpro retrakci jsou destičky nezbytné » Øpseudopódia destiček přilnou k fibrinovým vláknům a retrakce kontraktilních bílkovin destiček (tj. „zatažení“ pseudopódií) vyvolá retrakci sraženiny • Plazmatický koagulační systém •Proenzymy Øserinové proteázy: FII, VII, IX, X, XI, XII, PK • PLG, tPA, uPA, PC Øtransglutaminázy: FXIII •Kofaktory: Øplazmatické: FV, VIII, HMWK • PS Øbuněčné: TF • TM, EPCR •Substrát: fibrinogen •Regulační proteiny: AT III, HC II, C1inh, alfa2AP, PAI-1,2,3 • PC, TFPI, alfa2MG •Fosfolipidy (negativně nabité): fosfatidylserin, fosfatidyletanolamin •Ca2+ • > Původní schéma koagulačních dějů Současný model koagulace TF X Xa Va II IIa fibroblast VIII/vWF VIIIa V Va platelet activated platelet VIIa VIIa IX IXa Va IXa X Xa II IIa IIa TF Monroe et al. (1994) Br J Haematol 88, 364-371, Hoffman et al. (1995) Blood 86, 1794-1801 VIIIa V XI XIa Hemostáza a tkáňový faktor (TF) Øtransmembránový glykoprotein •v subendotelu na fibroblastech a svalových buňkách •fyziologicky na všech buňkách mimo cévní řečiště •za patologických stavů i na monocytech a endotelu • Øtkáňový faktor není za normálních okolností vystaven působení cirkulující krve » Øhemostázu zahajuje tvorba komplexu mezi TF a FVIIa » Øtvorba komplexů TF-FVIIa na povrchu buněk nesoucích TF vede k aktivaci FIX a FX • X Xa Va Protrombin VIIa VIIa Trombin TF TF Fibroblast Trombocyt Zahájení (iniciace) koagulace V X Xa Va Protrombin Aktivovaný trombocyt VIIa VIIa Trombin TF TF VIII/vWF VIIIa V Va XI XIa Trombocyt Fibroblast Fáze aplifikace koagulace (priming= narůstání) XIa VIIIa Va V X Xa Va Protrombin VIIa VIIa IX IXa VIIIa Va IXa X Xa Protrombin Trombin Trombin Fibrinogen Fibrin TF TF XIa Fibroblast Trombocyt Aktivovaný trombocyt Propagace (šíření, rozmnožení) koagulace Va VIIIa XIa IX V VIII XI V Propagace koagulace klíčové enzymatické komplexy ØTenáza (vnitřní) •FIXa •FVIIIa •fosfolipidy •Ca • ØProtrombináza •FXa •FVa •fosfolipidy •Ca • Fibrinolýza Øpatří k základním fyziologickým mechanizmům Ømá dvě funkce v procesu hemostázy •odstraňuje fibrinová koagula po té, co naplnily svou funkci •limituje tvorbu koagula Øhraje dále roli v procesech zánětu, metastazování nádorů, ateroskleróze, odlučování placenty a embryogenezi Øaktivace fibrinolýzy – přeměnou plazminogenu na plazmin pomocí aktivátorů: silné aktivátory (tkáňový aktivátor plazminogenu – tPA,urokinázový aktivátor plazminogenu – uPA, slabé aktivátory (kalikrein, FXIIa, FXIa) • Ø • Inhibitory fibrinolýzy Øinhibitory plazminu: •alfa2-antiplazmin •TAFI - Trombin Activated Fibrinolysis Inhibitor – Øinhibitory aktivátorů plazminu: •PAI-1 (endotel) •PAI-2 (placenta) •PAI-3 (úloha v patofyziologii fibrinolýzy je nejasná) • • Přirozené inhibitory koagulace •Antitrombin – přirozeně se vyskytující inhibitor proteáz •hlavní fyziologický inhibitor trombinu (FIIa) a Fxa (inhibuje i IXa, XIa, XIIa a fragmenty, kalikrein, plazmin, TF-FVIIa) •přítomnost heparinu a heparinu podobných látek (glykosaminoglykanů - GAG) urychluje tuto reakci 1000 – 2 000x - vazba na AT je reverzibilní Protein C ØK-dependentní glykoprotein, serin. proteáza » Øsyntetizován v játrech » Øaktivován na endotelu komplexem IIa/TM » ØEPCR - receptor endotel. buněk pro PC Äpodporuje aktivaci PC na endotelu » Øza přítomnosti kofaktoru proteinu S: Äštěpí FVa, FVIIIa • Protein S ØK-dependentní protein Øsyntetizován v játrech, cévním endotelu, megakaryocytech a d. Øuložen v alfa-granulích trombocytů Økofaktor APC při enzymatickém štěpení kofaktorů Va a VIIIa Øpřímo inhibuje faktory Va a Xa Øv plazmě je asi 60% nekovalentně vázáno (komplex 1:1) na C4BP (regulační protein cesty komplementu) Øvazba je reverzibilní Øvázaný PS již nemá funkci kofaktoru Ø Ø • Trombomodulin Øtransmembránový protein » Øtrombin vázaný na TM ztrácí koagulační aktivitu » Øv komplexu s trombinem aktivuje PC » Øv komplexu s trombinem aktivuje TAFI (thrombin activatable fibrinolysis inhibitor) » Øurychluje inhibici trombinu antitrombinem • TFPI – inhibitor zevní koagulační cesty •V iniciační fázi koagulace inhibuje: - uvolněný FXa • - komplex TF/FVIIa • (až po vazbě na FXa) • > Rozdělení poruch krevního srážení •Dle dědičnosti: •Vrozené - porucha tvorby • - dysproteinémie •Získané - porucha tvorby • - zvýšený obrat (spotřeba, ztráty) •Dle projevů: •Hypokoagulační poruchy – projevy krvácivé • •Hyperkoagulační poruchy - projevy tromboembolické Vrozené krvácivé stavy - dělení dle etiologie •cévní stěna (Ehler-Danlos, Rendu-Osler) – •trombocyty: trombocytopenie (Wiskot-Aldrich, Grey platelet sy), trombocytopatie (Glanzmann-Naegeli, Bernard-Soulier) » •plazmatické koagulace –hemofilie –von Willebrandova choroba –defekty ostatních koagulačních faktorů a inhibitorů krevního srážení – • • Krvácivé projevy - laboratoř •počet trombocytů, aPTT, PT, fibrinogen, (TT, ReT) •doba krvácení, PFA-100, vWF:Ac •ověření počtu a morfologie trombocytů •Rumpel-Leede test •specifické vyšetření: –jednotlivých faktorů –trombocytárních funkcí Frekvence hereditárních (AR) defektů koagulačních faktorů - homozygoti • faktor odhadovaná prevalence v populaci •Fibrinogen 1 : 1 000 000 •FII 1 : 2 000 000 •FV 1 : 1 000 000 •FVII 1 : 300 000 – 500 000 •FV+VIII 1 : 2 000 000 •FVIII (XR) 50 – 80 : 1 000 000 •FIX (XR) 10 – 15 : 1 000 000 •FX 1 : 1 000 000 •FXI 1 : 1 000 000 (Ashkenazi 8% heterozygoti) •FXIII 1 : 1 000 000 •MvW (AD) 100 – 1 000 : 1 000 000 • Hemofilie – pohlavně vázaná dědičnost (X-recesívní) • Hemophilia Hemophilia_02 zdravý muž žena přenašečka zdravá žena hemofilik zdravá zdravý dcera hemofilik dcera syn přenašečka dcera zdravý dcera zdravý přenašečka syn přenašečka syn Hemofilie - výskyt •Sporadický výskyt v rodině (25 - 30%) –po generace přenos pouze ženami –bez klinické manifestace –nová mutace •Hemofilie A (FVIII) 1/5000 – 10000 chlapců •Hemofilie B (FIX) 1/30000-50000 chlapců •