Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Farmakologický ústav1
Farmakoterapie bolesti
 Opioidní analgetika (Anodyna)
 Nesteroidníprotizánětlivé látky (NSPZL; NSAIDs)
 Analgetika-antipyretika(A-A)
Léčiva tlumící bolest
Opioidní analgetika Neopioidní analgetika
Nesteroidní
protizánětlivé
látky NSPZL
(NSAID)
Analgetika –
antipyretika
A-A
Adjuvantní analgetika
(koanalgetika)
= skupina léčiv primárně určených
pro jinou indikaci než je bolest
Antiepileptika, antidepresiva,
antipsychotika
Slabá Silná
Jak objektivizovat subjektivní pocity?
Prostředkem jsou vizuální a číselné měřící škály VAS
(Visual AnalogueScale)
Vizuální škála
Číselná
(analogová)
škála
Jak změřit bolest?
Obecné zásady farmakoterapie bolesti
1. stupeň (VAS 0-4)
neopioidní analgetika ± adjuvantní analgetika
2. stupeň (VAS 4-7)
bolest přetrvává, zesiluje, nejsou změny v objektivním nalezu
slabá opioidní analgetika ± neopioidni analgetika ± adjuvantní analgetika
3. stupeň (VAS 7-10)
bolest přetrvává, zesiluje, není indikace pro jinou léčbu
silná opioidní analgetika ± neopiodní analgetika ± adjuvantni léčba ± slabá opioidní
analgetika
Třístupňový analgeticky žebřiček WHO
Opioidní analgetika = anodyna
Opium používali již Sumerové a Egypťané
Přirozeně se vyskytující alkaloidy:
morfin, thebain, kodein, papaverin
 Morfin vyizolovaný v roce 1803 (Morpheus– bůh snění)
 Dnes množství syntetických a polosyntetických derivátů
AN = předpona
vyjadřující zápor
ODYNE = bolest
Získávají se z OPIA
fentanyl, buprenorfin, oxykodon,…
LF: náplasti, bukální film, tbl.s řízeným
uvolňováním
Mají velmi silný analgetický účinek
tlumí somatické i viscerální bolesti, potlačují psychickou složku bolesti a emotivní
reakci na bolest
Opioidní analgetika = anodyna
Latky přírodního původu
strukturálně morfinu s
analgetickými učinky.
Opioidní analgetika syntetická i
polosyntetická + endogenní opioidní
peptidy.
OPIÁTY OPIOIDYX
??
Mechanismus účinku
Jsou to agonisté opiodních receptorů 
stimulují SPECIFICKÉ OPIOIDNÍ RECEPTORY
(endogenní ligandy: endorfiny, enkefaliny, dynorfiny; GPCR receptory – Gi protein)
Tyto receptory se nacházejí:
 v CNS (míše, mozku) i
 na periferii
Opioidní analgetika = anodyna
μ mí
κ kappa
δ delta
μ mí
κ kappa
δ delta
OPIOIDNÍ RECEPTORY
 silné analgetické působení především na supraspinální
úrovni
 euforie, mióza, sedace, útlum dýchání
 nauzea, zvracení, snížená motilita GIT  zácpa
 tlumí pohyb řasinkového epitelu
 psychická i fyzická závislost
 nižší analgetické působení na spinální a
periferní úrovni, ale také nižší NÚ
 dysforie, sedace, mióza
 snížená motilita GIT, snížená motilita řasinek
 zprostředkují analgézii na spinální
úrovni
 mohou vyvolávat útlum dechu
 snížená motilita GIT
AKTIVACERCP.
Pro analgetický efekt důležité
hlavně receptory µ a κ
Rozdělení opioidních analgetik
 Silní opioidní agonisté
 Středně silní a slabí opioidní agonisté
 Parciální agonisté/ smíšení agonisté -antagonisté
 Atypické opioidy
 Antagonisté opioidních receptorů
 Silní opioidní agonisté
Zástupci: morfin, metadon, oxykodon, fentanyl, sufentanyl…
MÚ: selektivní působení na μ receptoru  silné analgetické působení
NÚ:
Indikace:
 Chronické bolesti(nádorové onemocnění)
 Akutní bolesti (po operaci, úrazu, AIM)
 Premedikace před celkovouanestézií
 GIT: snížení motility  obstipace
 Urogenitální trakt: retence moči
 Dýchací systém: snížená motilita
řasinkového epitelu
 KVS: vazodilatace až ortostatická
hypotenze
 Zvýšený svalový tonus až rigidita
CNS
Periférie
 sedace
 mióza
 euforie  psychická a fyzická závislost
 útlum dechového centra  antitusické účinky
 stimulace area postrema  nauzea, zvracení
Vzniká tolerance!
Hrozí vznik závislosti!
 Středně silní a slabí opioidní agonisté
Zástupci: kodein, dihydrokodein
MÚ: 10% se metabolizuje na morfin  působení na opioidních
receptorech, nejvíce na μ receptoru  analgetické působení
Indikace:
 Analgetické působení v kombinaci s
dalšími látkami (paracetamol, ASA,..)
 Antitusické působení
NÚ:
 Sucho v ústech, alergie
 GIT: snížení motility  obstipace
 Urogenitální trakt: retence moči
 Dýchací systém: snížená motilita
řasinkového epitelu
 KVS: vazodilatace až ortostatická
hypotenze
CNS  ospalost, mióza
 euforie  psychická a fyzická závislost
 útlum dechového centra  antitusické účinky
 stimulace area postrema  nauzea, zvracení
Periférie
Menší riziko
vzniku
závislosti
 Parciální agonisté a smíšení agonisté/antagonisté
Zástupci: buprenorfin, nalbufin
MÚ:
Parciální agonista µ rcp.  využití u odvykací terapie na opioidech
Antagonista κ rcp.
NÚ:
Po vyšších dávkách dechová deprese
Vysoký first pass efekt 
podává se transdermálně nebo sublingválně
Indikace:
 Odvykací terapie
 Analgetikum
Menší riziko
vzniku závislosti
 Parciální agonisté a smíšení agonisté/antagonisté
Zástupci: buprenorfin, nalbufin
MÚ:
Antagonista µ rcp.  nemá euforický efekt, nepůsobí útlum dechového
centra, nevyvolává halucinace a disociativní stavy
Agonista κ rcp.  to způsobuje NÚ
NÚ:
Sedace, zvracení, nauzea, dysforie
Nelze využít u odvykací terapie na opioidech
 vedl by k abstinenčním příznakům
Indikace:
 Léčba bolesti
 Předoperační
analgézie
Menší riziko
vzniku závislosti
 Atypické opioidy
Zástupci: tramadol, tapentadol
MÚ: (kombinovaný)
 slabá stimulace µ-rcp.  až 6x menší analgetický účinek než morfin
 inhibice zpětného vychytávání noradrenalinu (NA)
 zvýšené uvolňování serotoninu
NÚ:
Závratě, nauzea, zvracení
Menší riziko
vzniku závislosti
Indikace:
 Léčba bolesti
 Atypické opioidy
Zástupci: tramadol, tapentadol
MÚ: (duální)
 stimulace µ-rcp.  analgézie je vyšší než u tramadolu, srovnatelné s
oxykodonem
 inhibice zpětného vychytávání noradrenalinu (NA)
NÚ:
Závratě, sedace, zvracení, úzkost, zácpa
(přesto menší a méně závažné než oxykodon)
Indikace:
 Léčba bolesti
Menší riziko
vzniku závislosti
 Antagonisté opioidních receptorů
Zástupci: naloxon, naltrexon, metylnaltrexon
MÚ: antagonisté všech opioidních receptorů
Indikace:
 Léčba intoxikace opioidy (kompetitivní antagonisté)
 Léčba dechové deprese vyvolaná opioidy (intoxikace opioidy)
 Probuzeníz anestezie vyvolané opiáty (ataranalgezie,
neuroleptanalgezie)
i.v. p.o.
 Antagonisté opioidních receptorů
Zástupci: naloxon, naltrexon, metylnaltrexon
MÚ: antagonista všech opioidních receptorů
Nepřechází přes HEB
 působí antagonisticky na periferní μ-rcp v GIT
 neblokuje receptory v CNS – neruší tak analgetický účinek
Indikace:
 Léčba obstipace vyvolané opioidy (antagonistické působení )
NÚ:
 Zvracení, bolest břicha, průjem, flatulence
p.o.
Shrnutí nežádoucích účinků opioidů
 Dechová deprese
 Nauzea a zvracení
 Sedace, útlum kognitivníchfunkcí
 Zácpa
 Vznik závislosti
 Zvýšená pohotovost ke křečovým stavům (epilepsie)
 Zvýšení intrakraniálníhotlaku
Jak vypadá intoxikace opioidy?
 mióza
 kůže je cyanotická a studená
 povrchové dýchání a
postupně jeho útlum
 hluboký spánek
 porucha vědomí až kóma
 nevolnost
 zčervenání a pocit
tepla v obličeji
 hučení v uších
apatie…
TRIÁDA PŘÍZNAKŮ:
Nejčastěji bývá intoxikace po předávkování heroinem
kómaútlum
dýchání
mióza
špendlíkové
zornice
MIÓZA
MYDRIÁZA
HEROIN (diacetylmorfin)
Polosyntetickýopioid, vyráběn z opia
Od roku 1898 do 1910 prodáván jako „nenávyková náhražka
morfinu“ a jako dětská medicína proti kašli (!!)
Je silně návykový.
Aplikován intravenózně
nebo se šňupe
Intranazální aplikace
tzv. český heroin (braun) – není heroin, ale směs opioidů
vyrobených z kodeinu, účinek podobný morfinu
Heroin Morfin
Předepisování opioidů
podléhá přísné evidenci
Píše se na recept nebo žádanku s modrým pruhem
• Píše se na něj pouze 1 druh LP
(omamné látky - OL I a
psychotropní látky - PL II)
• nelze použít opakovací recept
originál + 2 průpisy
• Píše se na něj max. 5 druhů LP
(omamné látky - OL I a
psychotropní látky - PL II)
originál + 3 průpisy
Neopioidní analgetika
Nesteroidní
protizánětlivé látky
NSPZL (NSAID)
Analgetika –
antipyretika
A-A
 tlumí bolest
 snižují teplotu
 tlumí bolest
 snižují teplotu
 působí protizánětlivě
Tyto skupiny se částečně překrývají
NSPZL (nesteroidní protizánětlivé látky)
NSAIDs (non-steroidal antiinflamatory drugs)
Mechanismus účinku:
Blokují vznik prostanoidů
 prostaglandinů(PG)
 tromboxanů (TX)
 prostacyklinů (PGI2)
inhibicí cyklooxygenázy(COX-1 a COX-2) a to
 s různou intenzitou
 s různou selektivitoupříp.
 s různou míroupreference COX-1 /COX-2
Jsou zodpovědnéza bolest,
zánět a teplotu
Izoformy cyklooxygenázy
COX-1- konstitutivní
vznikají prostanoidy zajišťující fyziologickéfunkce
(ochrana sliznic GITu, při krevním srážení – agregace krevních destiček)
COX-2- inducibilní
vznikají prostanoidy, které se uplatňují při zánětu, horečce a
bolesti
PROSTAGLANDINY
Fosfolipidy
PROSTACYKLIN
TROMBOXAN
LEUKOTRIENY
KYS. ARACHIDONOVÁ
Gluko-
kortikoidy
lipokortin
NSAIDs
• vazodilatace
• snižují agregaci
trombocytů
• vazokonstrikce
• zvyšují agregace
trombocytů
• bolest
• horečka
• zánět
• snižují tvorbu HCl
• zvyšují tvorbu
žaludečního hlenu
• kontrakce dělohy
• v ledvinách ovlivňují
vylučování Na+ a H2O
• vazokonstrikce
• zvyšují agregaci trombocytů
• aktivace fagocytů, chemotaxe
• astma, průjem
FOSFOLIPÁZA A2
Steroidní antiflogistika
Nesteroidní
antiflogistika
v buněčné membráně
Metabolismus
kyseliny
arachidonové
dle chemické struktury
1. Deriváty kyseliny salicylové
(NSAIDs)
2. Deriváty anilinu (A-A)
3. Pyrazolony (A-A)
4. Deriváty kyseliny
propionové (NSAIDs)
5. Deriváty kyseliny octové
(NSAIDs)
dle míry preference COX-1 /COX-2
ROZDĚLENÍ
2. Preferenční inhibitory COX-2
nimesulid, meloxikam
3. Specifické inhibitory COX-2
(100x specifičtější vazba na COX-2 než na COX-1)
koxiby
(zvýšené kardiovaskulární riziko!)
1. Neselektivníinhibitory
COX 1 i COX-2
27
NESELEKTIVNÍ INHIBITORY
COX-1 i COX-2
1. Deriváty kyseliny salicylové
Vlastnosti:
 analgetické
 antiflogistické
 antipyretické
 antiagregační (inhibice
agregace destiček)
Zástupce:
kyselina acetylsalicylová (ASA)
MÚ:
Neselektivní inhibice
obou izoforem
cyklooxygenázy:
COX-1 + COX-2
NEŽÁDOUCÍÚČINKY
 GIT: nauzea, dyspepsie, krvácení, vředová choroba
 Ledviny: nefropatie, snížení glomerulární filtrace
(chybí prostaglandiny)
 Zvýšená krvácivost: - inhibice agregace trombocytů
(chybí tromboxany)
 Alergie: bronchospasmus (aspirinové astma), svědění,
vyrážka, anafylaktický šok
(zvýšená tvorba leukotrienů)
 Salicylismus (při vysokých dávkách): poruchy sluchu,
tinnitus, hluchota, vertigo
1. Deriváty kyseliny salicylové
Vlastnosti:
 analgetické
 antiflogistické
 antipyretické
 antiagregační (inhibice
agregace destiček)
MÚ:
Neselektivní inhibice
obou izoforem
cyklooxygenázy:
COX-1 + COX-2 KONTRAINDIKACE:
Nedávat dětem do 12 (16) let !!
(hrozí Reyův syndrom – vzácná encefalopatie 1: 100 000)
 Nedávat matkám ve 3. trimestru gravidity, při kojení
 Nedávat u pacientů:
s hemofílií
vředovou chorobou gastroduodena
 Nedávat při alergiích
Zástupce:
kyselina acetylsalicylová (ASA)
2. Deriváty anilinu
Vlastnosti:
 analgetické
 antipyretické
 nemá protizánětlivé
působení
 neovlivňuje krevní
srážlivost
Zástupce:
paracetamol (acetaminofen)
MÚ:
Neselektivní inhibice
cyklooxygenázy –
především izoformy v CNS FARMAKOKINETIKA:
Biotransformuje se přes toxický metabolit, který
je detoxikován konjugací s glutathionem.
Při předávkování se vyčerpá glutathion může
vyčerpat  toxický metabolit se začne hromadit
 nekróza hepatocytů (hepatopatie)
Antidotum: N-acetylcystein (donor SH skupin)
NÚ: alergie, komorbidity (hepatopatie,nefropatie)
3. Pyrazolony
Vlastnosti:
 analgetické
 antipyretické
 ve vysokých dávkách i
protizánětlivé
 spasmolytické
Zástupce:
metamizol
MÚ:
Neselektivní inhibice
cyklooxygenázy
Bývá často kombinován se spasmolytiky
(+pitofenon +fenpiverin) – Algifen
(+pitofenon ) = Algifen Neo
NÚ:
Při terapeutických dávkách jsou vzácné
Upozornění:
Prochází placentou a metabolity se dostávají ve
značném množství do mléka
4. Deriváty kyseliny propionové
Vlastnosti:
 analgetické
 antipyretické
 protizánětlivé
Zástupci:
ibuprofen,naproxen
MÚ:
Neselektivní inhibice
cyklooxygenázy
Nejlépe tolerované
NSAIDs, má dobrý efekt
a málo NÚ.
Podáván i dětem.
Má delší biologický
poločas než ibuprofen
(1-2 x denně)
Je šetrný ke GIT
5. Deriváty kyseliny octové
Vlastnosti:
 analgetické
 antipyretické
 protizánětlivé
Zástupci:
diklofenak, indometacin
MÚ:
Neselektivní inhibice
cyklooxygenázy
Podáván v LF s řízeným
uvolňováním
Má více NÚ než ASA, ale
méně než indometacin
Pouze pro akutní stavy
(je to velmi silný
inhibitor a má proto i
velké NÚ)
KI:
 cerebrovaskulární
onemocnění
 srdeční selhání
 duodenální vředy
Častá indikace:
Akutní záchvat dny
(zvyšuje vylučování
kyseliny močové)
34
PREFERENČNÍ INHIBITORY
COX-2MÚ:
Preferenčně inhibují
cyklooxygenázu COX-2
Zástupci:
nimesulid, meloxikam
Vlastnosti:
 analgetické
 antipyretické
 protizánětlivé
Má méně nežádoucích
účinků na GIT než
neselektivní inhibitory.
Kromě inhibice COX-2 inhibuje
syntézu enzymů degradujících
chrupavku a vychytává kyslíkové
radikály (revmatické bolesti)
NÚ: hepatotoxicita
Max. délka terapie 15 dnů
35
SPECIFICKÉ INHIBITORY
COX-2
Zástupci:
Koxiby (celekoxib)
MÚ:
Specificky (až 100x více)
inhibují cyklooxygenázu
COX-2 než COX-1
Vlastnosti:
 analgetické, ale účinek
nastupuje velmi pozvolna
(nelze pro akutní stavy)
 protizánětlivé
 neovlivňují agregaci destiček
 neovlivňují průtok krve ledvinami
 mají nižší NÚ v GITu
ALE způsobují komplikace
kardiovaskulární, cerebrovaskulární a
trombembolické (vzrůstá s velikostí
denní dávky a délkou léčby)
z inhibice COX-1:
GIT:  cytoprotektivně působících PGE2, PGI2
 eroze, ulcerace, vředy
Trombocyty:  TXA2 - inhibice agregace destiček
 zvýšená krvácivost
Ledviny:  PGE2, PGI2 autoregulace renálních funkcí
 renální selhání
Bronchy:  produkce LT vede u predisponovaných
jedinců k bronchokonstrikci
 astmatický záchvat
Děloha:  PGE/F: inhibice uterokontrakce
 prodloužení a komplikace porodu
Nežádoucí účinky NSAIDs
z inhibice COX-2 (koxiby):
tromboembolické
kardiovaskulární
cerebrovaskulární komplikace
vyplývající
37
Neurotropní
SPASMOLYTIKA
Muskulotropní
(syn. myotropní)
uvolňují křeče hladkého svalstva
MÚ: působí prostřednictvím
VNS (antagonisté M rcp.)
PARASYMPATOLYTIKA
MÚ: působí různými mechanismy
přímo na buňky hladké svaloviny
zasahují do biochemie svalové
kontrakce (blokáda CaL
2+ kanálů,
aktivace K+ kanálů..)
INDIKACE:
 spasmy hladkého svalstva
různé etiologie (renální a
biliární koliky)
 spasmoanalgesie před a po
vyšetřeních či operacích
 spastická dysmenorhea
38
Neurotropní SPASMOLYTIKA
 Látky, které přestupují do CNS (mají terciární N v molekule)
atropin (má i centrální NÚ, aplikuje se parenterálně, kombinuje se s
papaverinem)
 Látky, které nepřestupují do CNS (mají kvarterní N v molekule)
butylskokopolamin ovl. hladké svalovstvo GIT, urogenitál.t. a žlučník
fenpiverin působí navíc i na svěrače
 Močové spasmolytikum
solifenacin (selektivní antagonista M3 rcp.)
Parasympatolytika – fungují přes VNS
39
Muskulotropní SPASMOLYTIKA
mebeverin
blokuje Na+ a Ca2+ kanály, ale nemá anticholinergní účinky
(parasympatolytické)
pitofenon
využívá se pouze v kombinaci s jinými spasmolytiky a analgetiky 
spasmoanalgetika:
Algifen (+ metamizol + fenpiverin) – tablety
Algifen Neo (+ metamizol) – perorální kapky
Spasmopan (+ paracetamol + kodein + fenpiverin) - čípek
nemají vliv na nervovou regulaci
Děkuji Vám za pozornost!
40