Nemoci krve a krvetvorných orgánů I Anatomie a fyziologie krvetvorby Poruchy červené krevní řady Poruchy bílé krevní řady Poruchy koagulace Anatomie a fyziologie krvetvorby I •erytrocyt – bikonkávní tvar, velikost 7um, přenašeč krevních plynů, délka života 120 dní •granulocyt – kulovitý tvar, velikost 20um, dělené jádro, eosinofilní, basofilní, neutrofilní, délka života 5 dní, čím starší, tím dělenější jádro, u mladý granulocyt - tyčka schopen pohlcovat a ničit nežádoucí částice, synonyma – segment, polymorfonukleár •trombocyt – úlomek megakaryocytu, velikost 3-4um, účast v tvorbě koagula Anatomie a fyziologie krvetvorby III •lymfocyt – imunokompetentní buňka, velikost 5-7um, lymfocyt T – buněčná imunity, lymfocyt B – protilátková, délka života 5-7 dní •monocyt – jednojaderná buňka, velikost 6-8um, schopnost pohlcovat částice •diferenciální bílý obraz krevní Øneutrofily 50-75%, tyčky 4% Øeosinofily 1-5% Øbasofily do 1% Ølymfocyty 20-45% Ømonocyty 2-10% Granulocyty v nátěru periferní krve Monocyty a lymfocyty Anatomie a fyziologie krvetvorby IV •struktura a funkce kostní dřeně – celková hmotnost 1600-3000g, novotvořené buňky přestupují z oddílu krvetvorného do cévního a jsou vyplavovány do periferie •struktura a funkce sleziny – fazolovitý orgán velikosti 12x6x6cm uložený v sin podžebří, hmotnost 80-200g, imunitní rekce, dohled nad krevními elementy •struktura a funkce thymu – významný hlavně v dětství, v dospělosti regreduje na 1-2, dodává lymfocytům předurčení T – pro buněčnou imunitu Anatomie a fyziologie krvetvorby V •MALT – lymfatická tkáň vázaná na sliznice, dává lymfocytům předurčení B – pro protilátkovou imunitu •lymfatické uzliny – vloženy do průběhu lymfatických cév, fazolovitého tvaru, lymfa přináší částice, ty jsou zachyceny a uzlina spouští imunitní odpověď v tzv. germinativním centru •regulace – cytokiny - růstové faktory GM-CSF, G-CSF, TPO, EPO, interleukiny IL1-IL? • Vyšetřovací metody v hematologii •anamnéza, fyzikální vyšetření •laboratorní vyšetření – KO, diff. obraz krevní, hladiny Fe, B12, folátu, LD, FW, CRP, jaterní soubor, U, kreat, koagulační parametry – aPTT, INR, DD, EGT, fibrinolýza, hladina FG •speciální metodiky – barvení krevních nátěrů PAS – lymfoidní elementy, POX, Sudan – myeloidní, ALP v leu – v zánětu zvýšená, cytoflowmetrie – CD3,4,8,19, 33,34 •aspirace kostní dřeně, trepanobiopsie, biopsie uzlin, sleziny, jater, lumbální punkce •délka přežívání krevních elementů •cytogenetické vyšetření – Philadelfský chromozom, aberace Anémie I •definice – snížení koncentrace Hb pod 135g/l u mužů a 120g/l u žen •druhy Øze snížené tvorby (útlum, nedostatek Fe, B12, kyseliny listové) Øze zvýšené destrukce (hemolýza) Øze zvýšených ztrát (akutní a chronická posthemoragická anémie) Anémie II •příznaky – obecné projevy anémie Øslabost, únavnost Øtachykardie Ødušnost Øzávratě, pády •diagnostika – KO, retikulocyty, Hb, MCV, hladina Fe, vazebná kapacita, saturace, hladina B12, kyseliny listové, křivka železa, sternální punkce, trepanobiopsie •komplikace – manifestace ICHS, selhání LK, TIA, CMP, neurologické příznaky •léčba – odstranění příčin, dodání chybějících stavebních kamenů Změny velikosti erytrocytů Sideropenická anémie I •definice – snížení tvorby Ery z nedostatku železa •etiologie – zvýšené ztráty, spotřeba, snížená dodávka potravou, poruchy střevní resorpce, přítomnost Tu, postihuje 10% fertilních žen ve vyspělých zemích, 50% v rozvojových •příznaky – únavnost, dušnost, palpitace, pálení jazyka, koutků, Kelly -Petersonův sy, lomivost nehtů, šedivění vlasů, rýhované nehty • Sideropenická anémie II •diagnostika – KO, MCV po 80 fl, snížená hladina Fe, zvýšená vazebná kapacita, snížená saturace, snížený obsah zásobního železa ve dřeni •komplikace – manifestace dosud latentních poruch – AP, selhání LK při ICHS, TIA při AS mozkových tepen •léčba – řešení příčin ztrát, dodávka Fe se zajištěním kyselého pH žaludku – kombinace s kyselinou askorbovou, při poruchách resorpce podání i.v. nebo i.m. Anémie megaloblastové •definice – snížení tvorby Ery z nedostatku vitaminu B12 nebo kyseliny listové •etiologie •poruchy žaludeční sliznice (perniciózní anémie) •střevní sliznice (celiakální sprue, poresekční – do 3 let), nutriční (snížení obsahu kyseliny listové ve stravě) •polékové (cytostatika, biseptol) •alkohol •těhotenská megaloblastová anémie Perniciózní anémie I •definice – snížení tvorby ery z nedostatku vitaminu B12 •etiologie – chronická atrofická gastritida z produkce autoprotilátek proti žaludeční sliznici, nedostatek intrinsic faktoru •příznaky – bledost se slámově žlutým nádechem, glossitida, polykací obtíže, syndrom zadních provazců míšních •diagnostika – KO, MCV nad 96, snížení hladiny B12 v séru, gastrofibroskopie – atrofie žaludeční sliznice, snížení produkce HCl, pozitivní PL proti žaludeční sliznici, megaloblastová přestavba dřeně Perniciózní anémie II •léčba – dodávka vitaminu B12 – 1000ug denně, po 5-7 dnech retikulární krize – několikanásobný vzestup retikulocytů, udržovací dávka – 300ug měsíčně •preventivní opatření – po resekcích žaludku a střev 300ug měsíčně Øu nemocných s atrofickou gastritidou 1x ročně gastrofibroskopie - prekanceróza Anémie ze zvýšené destrukce I •definice – anémie způsobené zkráceným přežívání erytrocytů – hemolytické •etiologie •vrozené – tvarové odchylky erytrocytu, odlišné složení hemoglobinu, odlišný metabolizmus – anémie korpuskulární •získané – autoimunitní s tepelnými nebo chladovými PL, poléková, symptomatická (malignity), mikroangiopatická – schistocyty, paroxysmální chladová nebo noční hemoglobinurie Srpkovitost Anémie ze zvýšené destrukce II •příznaky – subikterus až ikterus, při zhoršení (hemolytická krize) bolesti břicha, bederní krajiny, může napodobit NPB, hemoglobinurie •diagnostika – zvýšení bilirubinu celkového a přímého, zvýšení počtu retikulocytů, zvýšení haptoglobinu, zvýšení volného Hb •komplikace – DIC, blokace tubulů Hb při hemolytické krizi •léčba – steroidy u získaných, imunosuprese, plazmaferéza, vysoké dávky Ig, u vrozených režimová a dietní opatření, vyvarovat se léků Akutní posthemoragická anémie I •definice – anémie ze náhle vzniklá spojená s úbytkem intravaskulárního objemu, hypotenzí a hypoxémií •etiologie – úrazy, krvácení do GIT, dýchacího traktu, extrauterinní gravidita, velké operační výkony •příznaky – bledost, slabost, pocení, točení hlavy - šokový stav •diagnostika – KO – hladina Hb může poklesnout s několikahodinovým zpožděním!! Akutní posthemoragická anémie II •komplikace – prerenální selhání ledvin, možnost multiorgánového selhání při dlouhodobé tkáňové hypoxii •léčba – doplnění intravaskulárního objemu – krystaloidy (glukóza, FR), koloidy (plazmaexpandéry – HES, krevní plazma, erytrocytární masa, řešení příčiny krvácení Chronická posthemoragická anémie •definice - anémie vzniklá za podkladě dlouhodobých menších krevních ztrát •etiologie – drobné krvácení do GIT, urogenitálního traktu, postupně dochází k vyčerpání zásob Fe, a vzniká sideropenická anémie •příznaky – obdobné jako u ostatních •diagnostika – snížení Hb, snížení MCV, pátrání po zdroji krvácení •léčba – řešení základní choroby, dodávky Fe Poruchy bílé krevní složky •definice – kvantitativní, výjimečně kvalitativní odchylky bílých krvinek •etiologie v-penie - cytostatika, ozáření, splenomegalie, toxické působení v-fílie – záněty, nádory, alergie, parazitózy, léčba steroidy, hypoxie, stres Leukemoidní reakce •definice – vzestup počtu leukocytů na hodnoty obvyklé při nádorových onemocněních krvetvorby •etiologie -těžké infekce, krvácení, intoxikace, hemolýza •diagnostika – extrémně vysoké počty Leu, malignita se neprokáže •léčba – základní choroba Vývojové řady leukocytů Akutní leukémie I •definice – nádorové klonální bujení hematopoetických buněk •etiologie – neznámá, podílí se ionizující záření, aromatické uhlovodíky, genetické faktory (Down), MDS •druhy vlymfoblastické – L1-L3 vmyeloblastické – M0-M7 • Akutní leukémie II •příznaky – febrilie, bolesti v krku, bolesti kloubů a kostí, krvácivé projevy, předchází únavnost, opakované infekty špatně se hojící •diagnostika – KO, sternální punkce s barvením na POX, sudan a PAS, hiatus leucaemicus, cytoflowmetrie, cytogenetika, trepanobiopsie, LP •diff. dg. – leukemoidní reakce, EB, jiné anémie, nekrotizující tonsilitida, akutní artritida •komplikace – recidivující infekce s možností sepse, krvácivé projevy, anemizace, infekce Pneumocystis carinii, plísňové infekce Akutní leukémie III •léčba vcelková agresivní chemoterapie s cílem zlikvidovat co největší počet nádorových buněk, zakončená vysokodávkovanou chemoterapií s transplantací krvetvorné tkáně -auto, -alo vu lymfoblastických typů radioterapie na CNS a varlata •podpůrná léčba – likviduje nebo zmírňuje následky podané agresivní léčby (anémie, krvácení, infekce), profylaxe infekcí, léčba mukozitidy, další komplikace Transplantace krvetvorné tkáně üautologní, allogenní ükostní dřeň, periferní kmenové buňky üindikace üodběr kostní dřeně üsběr periferních kmenových buněk üpříprava nemocného před transplantací üpodání štěpu üobdobí do uchycení štěpu üdalší průběh Chronická lymfatická leukémie I •definice – lymfoproliferační choroba s abnormálním množením nekvalitnich lymfocytů, někdy jako nízce maligní lymfom •etiologie – neznámá •patogeneza – hromadění imunologicky nekompetentních lymfocytů, imunodeficit, opakované fulminantní infekce, trombocytopenie, anémie z útlaku dřeně •průběh – dlouho asymptomatický, postupně přibývá příznaků, stadia dle Raie: ØI- lymfocytóza se zvětšením uzlin ØII – s hepatosplenomegalií ØIII – s Hb pod 110g/l ØIV – s thr pod 100x109/l Chronická lymfatická leukémie II •příznaky – dlouhodobě asymptomatická, v 70% náhodná DG, zvětšení uzlin, únavnost, noční poty, opakované infekty špatně se hojící, pruritus, mykózy, herpetické výsevy •diagnostika – leukocytóza s 95% lymfocytů v nátěru, snížení hladin Ig, možnost výskytu monoklonálních Ig, sternální punkce, flowcytometrie •komplikace - časté infekce, hemolýza, přechod v lymfom, hypersplenismus Chronická lymfatická leukémie III •léčba – stadium 0,1,2 zpravidla bez léčby, při trvalém nárůstu lymfocytů chlorambucil se steroidy, při neúspěchu fludarabin, zvažuje se transplantace KD – poskytuje trvalé vyléčení vinfekční komplikace je nutno vždy léčit velmi razantně kombinací antibiotik i.v. s podporou munoglobulinů, herpetické výsevy acyklovirem •prognóza – podle průběhu a výskytu komplikací – 20 let Chronická myeloidní leukémie I •definice – klonální maligní zvrat postihující kmenovou pluripotentní buňku •etiologie – neznámá •patogeneza – chromozomální aberace – translokace mezi 9. a 22. chromozomem – Philadelfský chromozom, změněný klon nahradí normální krvetvorbu •průběh – chronická fáze, akcelerovaná fáze, blastický zvrat • Chronická myeloidní leukémie II •příznaky – zpočátku bez příznaků, narůstá hepatosplenomegalie, leukocytóza, v akcelerované fázi bledost, únava, hubnutí, v blastické fázi jako u AL •diagnostika – zmnožení leu s mladými formami, není hiatus leucaemicus, postupně anémie, trombocytopenie z útlaku, snížení ALP v Leu, Ph chromozom •diff. dg. – ostatní myeloproliferační choroby, leukemoidní reakce Chronická myeloidní leukémie III •komplikace – trombocytopenie, hyperurikémie, hyperleukocytóza, infekty, infarkty sleziny •léčba – v chronické fázi interferon alfa, ke snížení počtu leu hydroxyurea, jedinou kauzální terapií – allogenní transplantace krvetvorné tkáně, v blastickém zvratu jako u AL, ale méně úspěšná •prognóza – při klasické léčbě 3-4 roky, po alloBMT dobrá, pokud dojde k nahrazení krvetvorby transplantovanou kmenovou buňkou Hodgkinův lymfom I •definice - blastická transformace lymfocytů, méně často monocytů •etiologie – neznámá, jistá souvislost s proděláním EB virózy, genetická predispozice – určité fenotypy HLA •příznaky Ølokální nebolestivé zvětšení lymfatických uzlin Øzvětšené uzliny mohou působit lokální příznaky – kašel, sy horní duté žíly Øcelkové příznaky – noční pocení, váhový úbytek, teploty Øněkdy bolestivost uzlin po požití alkoholu Hodgkinův lymfom II •diagnostika – zvýšená FW, CRP, LD, anémie, leukocytóza i leukopenie, biopsie uzliny, sternální punkce, trepanobiopsie, CT hrudníku, CT břicha, ECHO, kreatininová clearance •stanovení stadia choroby – staging A,B vI. pouze 1 skupina uzlin vII. postižení na jedné straně bránice vIII. postižení na obou stranách bránice vIV. generalizované postižení Hodgkinův lymfom III •stanovení histopatologického typu Øs převahou lymfocytů 5% Ønodulární skleróza 20% Øsmíšená buněčnost 70% Ødeplece lymfocytů 5% •prognóza se zhoršuje směrem dolů •komplikace – možnost tvorby autoprotilátek – hemolýza, DIC, infekty, lokální útlak Hodgkinův lymfom IV •léčba – podle stadia ØIA,IB, 2A bez rizikových faktorů – ozáření ØIA,IB,IIA s rizikovými faktory – ozáření a chemoterapie ØIIB,III,IV chemoterapie Øpři nepříznivém histologickém typu autologní transplantace krvetvorných buněk Non-hodgkinské lymfomy •definice – skupina maligních lymfoproliferačních chorob z T nebo B lymfocytů, zvláštní chorobou je mnohočetný myelom •etiologie – neznámá, určitý vztah je k imunosupresi, u některých prokázán virový původ •příznaky – jako u HD, navíc postihuje i extralymfatické orgány •diagnostika – obdobně jako u HD, klinicky se dělí na nízce, středně a vysoce maligní •léčba – agresivnější, protože NHL mají horší prognózu, častěji recidivují, nízce maligní jsou v počátcích pouze sledovány, vysoce maligní – vždy transplantace Koagulace •vlastnosti cévní stěny – elasticita, nesmáčivost, endoteliální buňky •fáze krevní koagulace vprimární hemostáza – agregace, adheze destiček vsekundární hemostáza •aktivace protrombinu (vnitřní a zevní systém) •tvorba trombinu •tvorba fibrinu vrozpouštění fibrinu •aktivace plasminogenu •tvorba plazminu •degradace fibrinu Inhibitory srážení krve •AT III – inhibuje XI,X,IX, je kofaktorem heparinu, při nedostatku AT III je účinek heparinu slabší •hirudin – inhibuje přímo protrombin •trombomodulin – inhibuje koagulační aktivitu endotelových buněk •protein C, protein S – inhibují V,VIII •kumariny – antagonisté vit. K, blokován zevní systém •aktivátory fibrinolytického systému – urokináza, streptokináza – aktivují plazminogen na plazmin, tPA – tkáňový aktivátor plazminogenu Vyšetření při koagulačních poruchách vanamnéza, fyzikální vyšetření vKO – počet destiček vzevní systém – INR, hladiny faktorů vvnitřní systém – aPTT, hladiny faktorů vtrombinový čas, hladina FG vD-dimery, EGT, FDP veuglobulinová fibrinolýza vtest kapilární krvácivosti vtest fragility kapilár – Rumpel-Leede vhladiny inhibitorů – PC, PS, ATIII, Krvácivé stavy Øz poruch cévní stěny Øz poruch počtu nebo kvality destiček Øz poruch koagulačních faktorů Krvácení z poruch cévní stěny •definice – vrozená nebo získaná porucha způsobující větší křehkost cévní stěny •etiologie – nedostatek vit C, stařecká purpura, léčba steroidy, Cushingův sy, závažné – Henoch Schoenleinova purpura – autoimunitní po infekci •příznaky – petechie až sufuze na kůži, při Henoch Schoenleinově purpuře i na vntiřních orgánech – bolesti břicha, kloubů, meléna, hematurie, neurologické příznaky •diagnostika – Rumpel-Leede pozitivní, CIK •léčba – symptomatická, steroidy Krvácení z poruch počtu krevních destiček – trombocytopenie I •definice - snížení počtu krevních destiček •etiologie Øsnížená tvorba - útlum Øzvýšené odbourávání – tvorba PL – ITP Øzvýšená spotřeba - TTP, HUS Øpoheparinová trombocytopenie Øsekundární trombocytopenie Øhypersplenismus Ømimotělní oběh, umělé srdeční chlopně Trombocytopenie II •příznaky – petechie na kůži a sliznicích, dobře pozorovatelné na měkkém patře •diagnostika – počet thr, PL proti thr, sternální punkce, CIK, pátrat po DIC, pátrat po systémových chorobách pojiva •léčba – základní choroba, dodávka trombocytárních koncentrátů, u ITP steroidy, vyšší dávky Ig, event. splenektomie vPOZOR!! Neaplikovat injekce i.m.!! Trombocytopatie •definice – vrozený nebo získaný defekt membrány nebo enzymatického vybavení destičky •etiologie Øvrozená porucha – nepřilnavost Glanzmanova choroba, chybění části VIII – von Willebrandova choroba Øzískaná porucha – ASA a další antiagregancia, urémie •příznaky – spontánní krvácení obtížně stavitelné při poraněních, operacích porodu •diagnostika – prodloužená doba krvácení •léčba – kauzální, stavění krvácení, vysazení léků Krvácivé stavy z vrozených poruch koagulačních faktorů – hemofilie I •definice – vrozená porucha syntézy faktoru VIII (A), IX (B), XI (C) •etiologie – A,B – vázána a chromozom X, recesivně dědičná, muži onemocní, ženy pouze přenašečky, C – autosomálně intermediárně dědičná, mírnější průběh, postihuje i ženy •příznaky - neadekvátní krvácení při malých poraněních – do kloubů, do GIT, do CNS, nadměrné krvácení z pupečníku při porodu, při obřízce Hemofilie II •diagnostika – prodloužení aPTT, nízké hladiny VIII, IX, závažnost podle procenta – 5-15% lehká, 2-4% střední, pod 1% těžká, KO – anémie, hepatitidy, HIV •léčba – substituční vkoncentráty faktorů preventivně k udržení hladiny vléčebně – při počínajícím krvácení vpostupně se mohou vytvořit PL vpodpůrná léčba – RHB, preventivní doplnění faktorů před jakýmkoli invazivním výkonem •!!POZOR!! Neaplikovat injekce i.m. !! von Willebrandova choroba •definice – zvýšená krvácivost z důvodu chybění části f. VIII •etiologie – autosomálně dědičný stav, postihuje častěji ženy, chybí vazba koagulačních faktorů na destičky •příznaky – projeví se až při operaci, porodu, úraze zvýšenou krvácivostí •diagnostika – specializovaná hematologie •léčba – není nutná, před výkony substituce Krvácivé stavy ze získaných poruch koagulačních faktorů – DIC •definice – aktivace intravaskulární tvorby trombů, spotřebování koagulačních faktorů, aktivace fibrinolýzy, tendence ke krvácení •etiologie – intravaskulární přítomnost látek schopných aktivovat koagulační kaskádu Øendotoxiny – při sepsi, malárii, virózách Øembolie plodové vody, retence plodu, placenty Øvýznamné odkrytí smáčivé plochy – disekce, PE, popáleniny, crush syndrom Øreakce antigen – protilátka, anafylaktický šok, inkompatibilní transfuze Ødalší příčiny – akutní renální selhání, hadí jed, akutníi leukémie, mimotělní oběh DIC II •patogeneza vaktivace hemostázy – hyperkoagulační stav vmanifestní intravaskulární koagulopatie vaktivace fibrinolýzy •příznaky – zpočátku bez příznaků, později zvýšené krvácení, i několik dní staré vpichy, orgánové dysfunkce z mikrotrombů, až multiorgánové selhání DIC III •diagnostika AT III - aPTT INR trombocyty norma, mírné snížení fibrinogen norma, mírné snížení fibrinové monomery + + + degradační produkty - +- +++ fibrinolýza norma norma zkrácení DIC IV •léčba Øpři hyperkoagulaci nízkomolekulární hepariny, heparin10 000j. kontinuálně denně Øpři manifestním DIC ATIII, event. čerstvá plazma Øpři hyperfibrinolýze antifibrinolytika – Pamba, Cyklokapron, EAC Trombofilní stavy •definice – vrozené nebo získané příhody intravaskulární trombózy •etiologie – vrozený defekt inhibitorů koagulace – ATIII, protein C, protein S, nebo změněná reaktivita organizmu •příznaky – recidivující trombózy od mladého věku – od 3. dekády •diagnostika – vyšetření hladin inhibitorů •léčba – obvykle dlouhodobá antikoagulace, nejčastěji kumarinovými preparáty, při trombóze event. doplnění hladiny Děkuji za pozornost DSCF0183