Chřipka MUDr. František BEŇA Charakteristika: • Všeobecně rozšířené, vysoce nakažlivé infekční onemocnění charakterizované náhlým začátkem, horečkou, celkovými klinickými příznaky a katarem dýchacích cest. • U oslabených osob (chronické respirační nebo kardiovaskulární onemocnění) - vysoké riziko komplikací • V meziepidemickém období postihuje ročně kolem 1 % populace, v epidemickém však 20 - 25 % a v průběhu pandemií 30 - 50 %. Historie • od 17. a 18. století záznamy o hromadných onemocněních ve městech i na venkově • postupně několik pandemií, které postihly všechny kontinenty kromě Austrálie • „archeologická sérologie“ prokázala jako původce pandemie z let 1889-1892 A (H2N2) a 1898-1901 A (H3N8) • „španělská chřipka“ 1918-1920 A (H1N1) Epidemiologie • Zdroj – nemocný člověk od konce ID • Vstupní brána – sliznice dýchacích cest • Replikace viru v epiteliálních buňkách dýchacích cest, velmi rychlá – asi 4 hodiny s maximem první 2-3 dny. • Zralé viry postupně napadají další vnímavé buňky, které se rozpadají – vznik horečky • Po 5. dni od prvních příznaků virus lze obtížně izolovat. Epidemiologie • Příčiny explozivního šíření: vysoká infekciosita - malá infekční dávka krátká inkubační doba rychlá replikace viru všeobecná vnímavost populace Původce: • Ortomyxovirus, rod Influenza virus, typy A, B, C. • obalené RNA viry kulatého až oválného tvaru s průměrem 80 - 120 nm. • obal viru je tvořen lipidovou vrstvou • obalové antigeny: glykoproteiny • HEMAGLUTININ (H) • NEURAMINIDÁZA (N), • Na vnitřní straně lipidová membrána M (MATRIX) PROTEIN Schéma chřipkového virionu Základní charakteristika chřipkových virů  Chřipka A - 16 hemaglutininů a 9 neuraminidáz epidemiologicky nejzávažnější zvířecí rezervoár drift, shift  Chřipka B - jeden typ epidemiologicky méně závažný drift není znám zvířecí rezervoár epidemie Chřipka C - epidemiologicky nejméně závažná není znám zvířecí rezervoár Označování podle SZO • např. A /Taiwan/ 1/1986 (H1N1) – typ viru – geografické místo izolace – pořadové číslo viru a rok izolace – označení antigenů - subtyp viru Klinický obraz • Pro lidskou populaci patogenní viry A a B • Typ C zřídka – infekce HCD • ID – obvykle 1-3 dny, nízká inf. dávka • Vysoká teplota event. zimnice, pocení, bolesti hlavy, svalů a kloubů, suchý, dráždivý bolestivý kašel s postižení trachey, prokrvené spojivky. • Zvýšená teplota 3-4 dny, únavnost a kašel trvá 1 až 3 týdny. Komplikace • U dětí častá otitida, u dospělých sinusitida. • Nebezpečná primární virová pneumonie – bezprostřední ohrožení života, častější sekundární bakteriální pneumonie spíše v rekonvalescenci (pozor u pacientů se základním onemocněním plic nebo srdce a u starých – vysoká úmrtnost !). • V USA ročně umírá v mezipandemickém období 20-40 tisíc osob, v GB 19 000, v ČR až 2000. Rizikové skupiny • Dospělí nad 65 let věku • Pacienti s chronickým onemocněním plic (CHOPN, bronchiální astma, cystická fibróza) • Chronické onemocnění jater nebo snížená funkce ledvin • Metabolické onem. (nekompenzovaný DM) • Neutropenie, maligní procesy, poruchy imunity (HIV pozitivní, po transplantaci, chronická imunosuprese) Léčba • U lehce a středně závažných případů léčba pouze symptomatická • U rizikových pacientů protichřipková antivirotika aplikace v prvních dvou dnech: – První generace amantadin a rimantadin  účinnost pouze u chřipky typu A – Druhá generace zanamivir (pro inhalaci) a oseltamivir (p.o.)  účinnost pro typy A i B. Specifická profylaxe • Konec 30 let – první pokusy. V r. 1957 „asijská chřipka“ – zintenzivnění výzkumu. • 1933 – první prototyp vakcíny (může virus pomnožený v kuřecím embryu infikovat člověka a navodí po subkutánní aplikaci ochranné protilátky?) • 1945 v USA licencována první chřipková inaktivovaná celovirionová vakcína. • 1964 připravena první štěpená vakcína • 1976 první vakcína subjednotková Specifická profylaxe • Inaktivované celovirionové vakcíny v ČR od roku 1956 pro i.m. aplikaci obsahovala celý inaktivovaný virus. Nukleoprotein = vcelku dobrá imunogenita Lipidové vrstvy obalu = vysoká reaktogenita. • Dnes se nepoužívá. Specifická profylaxe • Inaktivovaná štěpená (split) vakcína vyrobena s inaktivovaných virových částic, které jsou frakcionovány a reaktogenní lipidy virového obalu odstraněny • Begrivac, Fluarix, Vaxigrip,IDflu9, IDflu15, Preflucel • Aplikace dospělým a větším dětem jedna injekce i.m. do deltového svalu. • Očkovat možno i děti od 3 měsíců do jednoho roku (podle doporučení výrobce) Specifická profylaxe • Subjednotková trivalentní vakcína obsahuje pouze zevní antigeny H a N, neobsahuje ani MATRIX ani NP antigeny = nízka reaktogenita a dostatečná imunogenita. • Influvac, Fluad, Inflexal V, Optaflu • Možno očkovat i děti od 6 měsíců do jednoho roku Typy chřipkových vakcín Celovirionové Štěpené – split Subjednotkové Antigenní složení chřipkové vakcíny pro sezónu 2019-2020 • 0,5 ml suspenze obsahuje: – 3x15μg antigenu – antigeny chřipky A (H1N1) + (H3N2) + B – aplikace do deltoidové oblasti → lepší imunitní odpověď než do gluteální oblasti • Sezóna 2019/2020: – A/Brisbane/02/2018 (H1N1)pdm09, – A/Kansas/14/2017 (H3N2), – B/Colorado/06/2017 – (patří do linie B/Victoria/2/87). – B/Phuket/3073/2013 – (linie B/Yamagata/16/88) u 4-valentní Výhody vakcinace • Proočkovanost v ČR je velmi nízká i přesto, že je zde až 50% osob v riziku. • Asi 2% všech úmrtí má souvislost s chřipkou (asi 2000 případů - více než dopravní nehody). • U mladých zdravých osob vakcína proti chřipce může snížit nemocnost na ARI 5-6x. • U zdravých lidí ve věkové skupině 18-65 let je efektivita vakcinace okolo 67%. • U starších a chronicky nemocných osob nezabrání 100% onemocnění, výrazně však sníží potřebu hospitalizací (o 30–70%) a riziko úmrtí až (o 80%). Sezónní chřipka – nemocnost a úmrtnost v ČR • nakazí se 1/3 populace • z toho ¼ skutečně onemocní • 1% ze všech nemocných musí být hospitalizováno pro těžký průběh • 8% - 25% z počtu hospitalizovaných zemře • 3 200 000 občanů ČR • 800 000 nemocných • 8 000 pacientů • 600-2 000 pacientů Úmrtí na zápal plic a chřipku během epidemie (na 100 000 nemocných) 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 KVO a plicní KVO a DM plicní KVO Zdraví dospělí 435 x 240 x 120 x 52 x ?? trachea ptačí virus lidský virus shiftová varianta Možná teorie vzniku antigenního shiftu Vznik pandemického kmene Chřipka typu A HPAI x LPAI • Všechny známe subtypy (H1 až H16, N1 až N9) identifikovány u ptáků • H5, H7 – HPAI (Highly pathogenic avian influenza) = vysoce patogenní pro ptáky • LPAI – ostatní, včetně H5, H7 Děkuji za pozornost