Modely poruch příjmu potravy Mgr. Terézia Knejzlíková Models of eating disorders: A theoretical investigation of abnormal eating patterns and body image disturbance - Scientific Figure on ResearchGate. Available from: https://wwwjesearchgate.net/Theoretical-components-of-Stices-dual-pathway-model-of-eat^ disorders-11 _figl_315931767 [accessed 8 Nov, 2018] http://www.szu.cz/uploads/documents/czzp/edice/plne znani/Mentalni 20anorexie .pdf F50 Poruchy příjmu potravy Mentální anorexie Mentální bulimie Atypická mentální anorexie / bulimie Psychogenní přejídání Syndrom nočního přejídání Dětské poruchy příjmu potravy - Pika BMI Hodnoty BMI ha hmotnost ha Kritéria diagnostiky mentální anorexie dle MKN- 10 • tělesná váha udržována o 15% pod očekávanou váhou (BMI 17,5 a méně) při rozvoji onemocnění začátkem adolescence nesplňují během růstu očekávaný váhový přírůstek. • pacientka si snižuje váhu sama nadměrným cvičením, hladověním a využíváním různých pomůcek (diuretika, laxativa...) • strach z tloušťky, narušené vnímání tělesného schématu • rozsáhlá endokrinní porucha, u žen amenorea, u mužů ztráta sexuálního zájmu, narušení hypotalamo-hypofyzární-gonádové osy • opoždění rozvoje sekundárních pohlavních znaků, zastavení růstu • Postupný a nenápadný začátek • omezení sociálních kontaktů • zvýšené zabývání se jídlem • vaření pro členy domácnosti • počítání kalorických hodnot jídel • výkyvy nálady, podrážděnost • snížená schopnost soustředit se • Restriktivní typ MA • restrikce stravy: držení diet, zmenšování porcí, období hladovek • Purgativní typ MA • příjem jídla následovaný vyvolávaným zvracením, zneužíváním laxativ, anorektik či diuretik • střídají se období omezování stravy s obdobím přejídání • Další symptomy • zvýšená fyzická aktivita • kontrolování postavy • prohlížením se v zrcadle, opakovaným vážením anebo naopak vyhýbání se zrcadlu a vážení • zvýšené zabývání se jídlem • přísná pravidla ohledně příjmu potravy: počítání kalorické hodnoty jídel, jedení v přesných časových intervalech • vaření pro členy domácnosti • Strach z tloušťky a z přibývání na váze • i pri tezke podvýzive • stanovení si nízké cílové váhy • výčitky po jídle • Zkreslené vnímání tělesného schématu • přeceňování váhy a tvaru těla • zvi. hýždí, břicha a stehen • Výkyvy nálady • omezení sociálních kontaktů • narušeno je soustředění • Osobnostní rysy narcismu a perfekcionismu • pacienti popírají závažnost příznaků • tendence lhát a manipulovat s okolím • nízké sebevědomí • výkonové zaměření - být nejlepší • zvýšená úzkostnost, vnitřní nejistota Chlapci O - 18 let • Tělesná hmotnost • 15% pod předpokládanou či BMI pod 17,5 • Snižování hmotnosti • restrikcí stravy (restriktivní typ) • zvracení či užívání laxativ, diuretik, anorektik (pure • Endokrinní porucha • amenorhea (vyjma užívání HAK) - chybění 3 po sobně jdoucích menstruací • primární amenorhea • sekundární amenorhea • ztráta sex. zájmu a potence • opoždění či zastavení vývoje sekundárních pohlavních znaků u prepubertálních pac. • změny hladin sérových hormonů • t kortisol • sekundární hypotyreóza • Celoživotní prevalence • 0,5-2,2% u žen • 0,3% u mužů • Mnoho případů klinicky nerozpoznáno • odhaduje se, že praktickými lékaři je odhaleno jen 45% pacientů • Vývoj • rozvoj mezi 12-15 lety • 1. hosp. nejčastěji mezi 15 a 19 lety • někdy hosp. již od 9 let • Opakované vystavení nepříznivým životním událostem • typická rodinná konstelace • dominantní a hyperprotektivní matka • emočně vzdálený a pasivní otec • vleklé problémy v rodině • tlak na výkon • rivalita se sourozencem • Průběh variabilní • epizoda s úzdravou • úplná remise 19% • epizody opakující se mnoho let • parciální remise až 60% • dlouhodobý chronifikovaný průběh • nepříznivý invalidizující průběh 2 1 % • Mortalita > 10% (maligní arytmie, dokonané suicidium) Komorbidity • Depresivní syndrom • sekundární příznak podvýživy • Úzkostné poruchy • Obsedantně kompulzivní porucha • vtíravé a ovládavé myšlenky na udržení podváhy • nutkání cvičit s excesivním cvičením Zdravotní komplikace MA • Nepřítomnost pocitů (interoceptivní senzitivita je snížená) • sytosti • neschopnost rozlišit dávku potravy • hladu • pocitů únavy • snížená citlivost k bolestivým podnětům • Korová atrofie • porucha kognitivních funkcí („nutriční encefalopatie") s • Kardiovaskulární systém I • bradykardie při vagové hyperaktivitě • snížená odpověď na fyzickou zátěž • snížená hmotnost myokardu • riziko maligní arytmie či akutního srdečního selhání • zvi. u purgativního typu MA • riziko minerálové dysbalance • příčina 1/3 úmrtí • GIT • hypomotilita se zpomalením pasáže GIT • zpomalené vyprazdňování žaludku (pocit tíže) • zácpa a nadýmání • k úpravě motility dochází do 2 týdnů od navýšení příjmu potravy • zbytnění slinných žláz ze zvracení či hladu • eroze zubů ze zvracení • ztráta skloviny a dentinu na povrchu zubů - umocněné čištěním zubů po zvraceni • Osteoporóza • neuroendokrinní útlum osteoblastogeneze a aktivace adipogeneze v kostní dřeni • | kortizolu přispívá k útlumu kostní novotvorby • nález u 50% pacientek na denzitometrii • léčba • spontánní úprava po navýšení hmotnosti • Mateřství • Perinatální komplikace • zvýšené riziko perinatální mortality • během těhotenství vyšší úzkostnost a deprese • častější poporodní deprese • vztahové problémy s novorozenci • Asistovaná reprodukce • 1/3 až 1/2 klientek s PPP • často klientky potíže s PPP nepřiznávají • před zahájením by měla být vyléčena z PPP A• někdy neujasnění vztah k těhotenství - chtějí vyhovět Léčba malnutrice • Realimentace zahajovaná • 50% denní dávky: prevence refeeding syndromu • Kombinovaná výživa • enterální • nasogastrická sonda • sipping: popíjení nutričních doplňků • snaha o p.o. příjem stravy • parenterální • systém „all in one" (Kabiven) do centrální žíly Refeeding syndrom • Vzniká rychlou realimentací • zvýšená sekrece inzulínu stimuluje vstup glukózy do buněk • Glukóza sebou táhne do buněk fosfáty, K a Mg • spotřeba fosfátů na tvorbu ATP • Nespecifické příznaky • zmatenost, agitovanost či únava • křeče, rhabdomyolýza • arytmie : riziko náhlé smrti, K-P selhání • Prevence • laboratorní kontroly • sérum, odpady minerálů v moči/24hod • hradit P, K, Mg Farmakoterapie • Antidepresiva: mirtazapin, trazodon, SSRI • terapie depresivních poruchu, OCD, úzkostných poruch • Anxiolytika: BZD • krátkodobě k překonání strachu z tloušťky, výčitek po jídle • Antipsychotika • Olanzapin: u závažnějších těžko ovlivnitelných případů s např. excesivním cvičením, masivní úzkostí • Sulpirid: při pocitech plnosti po jídle Diagnostické kritéria mentální bulimie podle MKN-10 • neustálé zabývání se jídlem, neodolatelná touha po jídle, záchvaty přejídání • kompenzatorní snaha o redukci váhy - zvracení, zneužívání laxativ, hladovky... • patologický strach z tloušťky • obvykle jejich váha nepřekračuje hranici podváhy nebo podvýživy • Neustálé zabývání se jídlem • neodolatelná touha po jídle • epizody přejídání velkých dávek jídla • Snaha potlačit „výkrmný" účinek jídla • období hladovění • vyprovokované zvracení • laxativa, anorektika, diuretika • Chorobný strach z tloušťky • váhový práh • Celoživotní prevalence • 1,1-2,8% u žen • 0,1-0,2% u mužů • Mnoho případů klinicky nerozpoznáno • odhaduje se, že praktickými lékaři je odhaleno pouze 12% pacientů • Počátek • mezi 16 a 25 lety (později než u MA) • Impulzivní typ • Impulzivita - nedostatek rozvahy, jednají bez přemýšlení • pocit snížené sebekontroly, nezdrženlivost • snaha redukovat nepříjemné pocity • sebeobviňování, stud • Sklony k • alkoholismu, užívání drog (časté predávkovaní) • sebepoškozování, suicidální pokusy • sexuální nezdrženlivost, drobné krádeže • Kompulzivní typ: časté předchorobí MA • Perfekcionismus (aby vše bylo tak jak má být): • nízké sebevědomí • výkonové zaměření - být nejlepší (zhubly nejvíce) • Obsedantně-kompulzivní osobnost (zvýšeně úzkostná, vnitřní nejistota): • myšlenky na jídlo • excesivní cvičení Zdravotní komplikace • Minerálový rozvrat • excesivním zvracením, užíváním diuretik, přepíjením • tetanie, epileptoformní záchvaty • arytmie, náhlá srdeční smrt • Zvracení • eroze zubů • esofagitida Léčba • Velká část nevyhledá odbornou pomoc • hospitalizace až u závažnějších případů • přichází pro depresi, po parasuicidech • Psychoterapie • častěji bývají motivování ke spolupráci • účinná KBT • Antidepresiva • Fluoxetin (Deprex, Prozac, Fluzac) 60mg/den • samotná depresivní porucha 20mg/den • Fluvoxamin (Fevarin) 200mg/den: • samotná depresivní porucha 50mg/den • Účinek • snížení četnosti přejídání a zvracení • účinný na komorbidity (deprese, úzkostné poruchy) Zneužívání laxativ • zneužívána k • léčbě chronické zácpy • snížení hmotnosti • dělení laxativ • osmotická: zvětšením objemu podpoří peristaltiku • laktulóza • kontaktní: drážděním sliznice sníží vstřebávání • Sennový list, picosulfát (Gutalax, Laxygal) • při delším abusu akcentace zácpy • výskyt • přiznává 10% pacientů • odhadováno u 50% pacientů • léčba • nevysadit naráz • zhoršení zácpy, nadýmání, bolesti břicha • náhlý přírůstek hmotnosti z retence tekutin a solí s otoky • postupné snižování dávky • přechod z kontaktních na osmotická laxativa Psychogenní přejídání • Bažení (craving) po jídle a přejídání • trýznivý pocit ztráty kontroly nad příjmem jídla (sní velké dávky jídla během krátké doby) • pod vlivem maladaptivního zpracování stresových situací • Bez kompenzačních mechanismů • nezvrací • necvičí • nehladoví (ale mohou neúspěšně držet diety) Teoretické modely PPP Anna Brytek-Matera,. Kamila Cmpt/.iJT FftEClPlTATlhG FACTORS Thc-ufca' mlcmabsatBfl PERPETUATING FACTORS -Eir^j-oukHg DIKJ paging and [BP - pvjmjng pistol to*twqwfl«5 Fig. 1 Multidimensional model of the ptflhogenesrsof ealmg disorders (adapted from Gamer) [9| Sticeho model dvojí cesty Transdiagnostická teória PPP C EudůSSivS preotCupaliĎíi HI ^ e. fieslnclvedpet: ftcň<^^r^lc*y weight «rlri<)l Si£:lJtC3rt1ly*>Wnv«gh| Teória odměn u PPP Transteoretický model PPP Literatura • Papežova H et ak: Spektrum poruch příjmu potravy, Grada 2010 • Treasure J et ak: Eating disorders, Lancet 2010; 375:583-93 • W H O : Duševní poruchy a poruchy chování, Psychiatrické centrum Praha 2000 • Krch F: Poruchy příjmu potravy, Grada 2005