Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Farmakologický ústav1
Celková a lokální anestetika
2
CELKOVÁ ANESTETIKA
Celková anestezie
je medikamentózněvyvolaný reverzibilní stav
bezvědomí,ve kterém pacient snáší operační stimuly
 bez vnímání bolesti a
 bez vegetativních nebo muskulárních obranných reakcí
3
Při použití dietyletheru* - GUEDELOVO SCHÉMA
1. PREANESTETICKÉ (STÁDIUM ANALGEZIE)
Snížené vnímání bolesti při zachovaném vědomí, postupná ztráta vědomí
2. EXCITAČNÍ STÁDIUM
Zvýšení reflexů při ztrátě vědomí, motorický neklid, nepravidelné dýchání,
aktivace n. vagus. Nejvyšší riziko smrti na zástavu srdce
3. CHIRURGICKÉ (STÁDIUM TOLERANCE)
Bezvědomí, analgézie
4. PARALYTICKÉ (STÁDIUM ASFYXIE, míšní paralýza)
Útlum vazomotorického a dýchacího centra. Relaxace svěračů. Kóma.
Stadia celkové anestezie
* V současnosti má Guedelovo schéma pouze historický a didaktický význam. U halogenovaných
anestetiknelze jednotlivástádia takto jasně odlišit
Mechanismus účinku
Biofyzikální teorie
CA ovlivňují fluiditu membrán a následně
neuronální pochody v CNS
Biochemická teorie
Působení CA vede k útlumu CNS působením přes
receptory (NMDA, GABAA )
4
Rozdělení celkových anestetik
dle aplikačního způsobu:
5
dle typu vyvolané anestezie:
ASOCIATIVNÍ
DISOCIATIVNÍ
INHALAČNÍ
 plynná
 kapalná
INJEKČNÍ
 barbiturátová
 nebarbiturátová
 v ideálním případě samotným anesteziologem
 posouzení interakcí se současně podávanými léčivy
 osobní a rodinná anamnéza reakce na CA
 vyšetření funkce KVS a respiračního systému
 plánovaný výkon = na lačno
 premedikace specifickými léčivy pro snížení rizika/mírnění NÚ
6
PŘÍPRAVA NA CELKOVOU ANESTÉZII
7
PRŮBĚH CELKOVÉ ANESTÉZIE
1. PREMEDIKACE
2. ÚVOD (indukce)
3. VEDENÍ
4. PROBUZENÍ
 Uklidňujepacienta (anxiolytika: benzodiazepiny – midazolam)
 Analgeziepřed výkonem (NSAID, opioidy - sufentanyl)
 Zajištění amnézie
 Snížení objemu a kyselosti žaludečního obsahu 
minimalizace pravděpodobnosti aspirace žaludečního
obsahu (prokinetika – metoklopramid; IPP - omeprazol, H2 antg.)
 Oslabení vagových reflexů v průběhu intubace
(parasympatolytika - atropin + skopolamin)
8
PRŮBĚH CELKOVÉ ANESTÉZIE
1. PREMEDIKACE
2. ÚVOD (indukce)
3. VEDENÍ
4. PROBUZENÍ
 Používáse krátkodobě působící injekční
přípravek aplikovaný i.v. nebo i.m., u dětí
vzácně per rectum
Pro intubaci pacienta nutná myorelaxace
(depolarizující myorelaxans) sukcinylcholin
(suxametonium)
- nástup účinku do 30 s, odezní za 3 min.
thiopental ketamin propofol (etomidát)
9
PRŮBĚH CELKOVÉ ANESTÉZIE
1. PREMEDIKACE
2. ÚVOD (indukce)
3. VEDENÍ
4. PROBUZENÍ
 INHALAČNÍ
nebo
 INJEKČNÍ i.v.
Pro myorelaxaci se dává nedepolarizující myorelaxans
rokuronium- nástup účinku od 60 sekund do 2 minut
V případě objevení se maligní hypertermie dantrolen
10
PRŮBĚH CELKOVÉ ANESTÉZIE
1. PREMEDIKACE
2. ÚVOD (indukce)
3. VEDENÍ
4. PROBUZENÍ
 zrušení účinku nedepolarizujícíchmyorelaxancií
neostigmin,fyzostigmin(reverzibilní inhibitor
AChE) nebo sugammadex (Ruší účinek rokuronia.
Vyšší cena)
 zrušení účinků opioidů,podpora dechového
centra naloxon (ANTG. opioidů)
 zrušení účinkůbenzodiazepinů,obnova vigility
flumazenil (ANTG.benzodiazepinů)
 Prevence pooperační nauzey (itoprid, metoklopramid)
 Při anurii furosemid
 Při hypotenzi noradrenalin
 Při tachykardii např. metoprolol
11
Metodiky vedení celkové anestezie
TIVA (total i.v. anaestesia)
VIMA (volatile induction and maintanence anaestesia)
Záleží jaký typ celkového anestetika použijeme pro ÚVOD a jaký pro VEDENÍ anestézie
kombinovaná anestézie
(pro ÚVOD injekční CA, pro VEDENÍ inhalační CA)
12
Metodiky vedení celkové anestezie
Doplňovaná/
balancovaná
anestézie
(kombinace CA s dalšími
léčivy (benzodiazepiny,
opioidy, analgetika,
myorelaxancia…)
Záleží jaký typ celkového anestetika použijeme pro ÚVOD a jaký pro VEDENÍ anestézie
13
plynná
INHALAČNÍ ANESTETIKA
Jsou to snadno se vypařující těkavé kapaliny, s poměrně úzkou bezpečnostní
šíří, snadno by mohlo dojít k předávkování, proto jsou nutné speciální dávkovače
(pro každé anestetikum)
kapalná
Všechna navozují asociativní anestézii
oxid dusný
xenon
dietyléther, halotan
izofluran, sevofluran, desfluran
14
MAC minimální alveolární koncentrace
Je taková koncentrace při které je vyvoláno toleranční stádium u 50 %
pacientů (nereagují nachirurgický řezkůže obrannýmpohybem).
MAC udává míru klinické účinnosti anestetika
Míra metabolizace
není důležitá pro
účinek anestetika, ale
pro toxicitu (pacienta i
personálu)
15
Pro dosažení optimální koncentrace celkového anestetika v CNS je nutná
rovnováha mezi koncentrací v krvi a v alveolárním vzduchu
Rozdělovací koeficient KREV / PLYN
O tom jak rychle se bude anestetikum
distribuovat (nástup a odeznění účinku)
závisí na tom, jak se bude „rozpouštět“ v
krvi. To určuje:
Čím je látka v krvi rozpustnější, tím je
distribuce pomalejší
FARMAKOKINETIKA inhalačních anestetik
O tom jak dlouho bude setrvávat v CNS a
tedy jak bude účinné rozhoduje jeho
liposolubilita (rozpustnost v tucích). To
určuje:
Rozdělovací koeficient TUKY / PLYN
Čím je anestetikum liposolubilnější, tím
déle bude setrvávat v CNS  bude
účinnější. Může se ovšem více kumulovat v
tukové tkáni
Nutno zohlednit dávkování u velmi obézních osob
diethyléter
 dnes používánvýjimečně(výbušný, dlouhé excitační stádium,irituje
sliznice)
 VÝHODA: vzhledem k nízkémubodu varu lze etherovouanestézii
navodit i v polních podmínkách bez anesteziologického přístroje
16
INHALAČNÍ ANESTETIKA
kapalná
17
INHALAČNÍ ANESTETIKA
kapalná
halotan
rychlý nástup účinkui probouzení
metabolizace až 20%  hepatotoxický!
NÚ:
 deprese krevního oběhu
 poruchy srdečního rytmu při použití katecholaminů(zvyšuje citlivost
myokardu k nim)
 riziko maligní hypertermie
18
INHALAČNÍ ANESTETIKA
kapalná
izofluran
 má štiplavý zápach
 způsobujehypotenzi,lehce zvyšuje SF
 mírné myorelaxační účinky  zesilujeúčinek myorelaxancií
 u vnímavýchjedincůmůže spouštět maligní hypertermii
 v současnédobě nejpoužívanější inhalační anestetikum
desfluran
 nezvyšujeSF ani nezpůsobujevýraznou dechovoudepresi
 má nejnižší koeficient rozpustnostiv krvi (nejméně se v krvi rozpouští) 
velmi rychlý nástup účinkui jeho odeznění
 má velmi malou rozpustnost v tucích  nízká anestetickáúčinnost
 má pronikavý štiplavý zápach, dráždí dýchací cesty
sevofluran
 příjemná ovocnávůně, nedráždí dýchací cesty
 zvyšujeúčinek nedepolarizujících myorelaxancií
19
INHALAČNÍ ANESTETIKA
kapalná
20
INHALAČNÍ ANESTETIKA
plynná
oxid dusný (rajský plyn)
 bezbarvý plyn nasládlé chuti
 je to sice slabé anestetikum,ale má silný analgetickýúčinek
 navozujedisociativníanestézii(disociace analgetického a anestetického účinku)
 malá rozpustnostv krvi  rychlý nástup účinku (4-5 nadechnutí ) i rychlý ústup
(dýcháním čistého vzduchu). NENÍ METABOLIZOVÁN
 s rostoucí koncentrací působí euforicky (laughing gas)  analgeticky  anesteticky
 používá se jako nosný plyn pro ostatní CA
 lze aplikovat u porodu a u kojícíchžen
MÚ:
Inhibice glutamátového receptoru
(NMDA rcp) a blokáda přenosu
vzruchů na synapsích  zvýšení prahu
bolesti  intenzitaanalgetickéhoúčinku
závisí protopředevšímna psychickém
stavu pacienta.
xenon
Patří mezi vzácné plyny. Bez zápachu, netoxický,neteratogenní,
neexplozivní,nepodléhá biotransformaci v organismu
Má analgetickévlastnosti,jeho MÚ je stejnýjako u oxidudusného
má minimální vlivna KVS, nesnižujeprokrvení orgánů,chrání neurony proti
ischemickémupoškození
 je ekonomickynákladný (cca 5x dražší než rajský plyn a 2,1 krát dražší než
izofluran)
21
INHALAČNÍ ANESTETIKA
plynná
22
Barbiturátová
Nebarbiturátová
thiopental
ketamin, etomidát, propofol
INJEKČNÍ / intravenózní ANESTETIKA
 Aplikují se intravenózně  rychlý vzestup koncentracev CNS a nástup účinku.
 Probuzení dáno redistribucí léčiva do jiných orgánů a metabolizací
 Používáse k ÚVODU do anestézienebo ke krátkým výkonům (TIVA), při
císařskémřezu
 Nevyžadují technickouaparaturu (odpařovač)
Další indikace: (kromě i.v. také rektální, intranazální…podání)
zvládnutí křečí, u umělého spánku, analgezie neztišitelných bolestí v onkologii
23
MIR (minimal infusion rate) je obdobouparametru MAC
Je to taková rychlost přívodu CA infuzí, která zamezí u 50% jedinců
reakci na chirurgickou incizi
Jsouultrakrátce působící,mají silné antikonvulzivní a hypnotickéúčinky
MÚ: zesilují účinkyGABA
NÚ: KV deprese, dechová deprese
KI: pacienti s hepatálním poškozením
thiopental
 používány často v kombinaci s inhalačními CA (k úvodu do anestézie)
 nástup účinku do 30s  redistribuce do tkání (krátký účinek, pokles
koncentrace v mozku)
 metabolizace v játrech24
INJEKČNÍ / intravenózní ANESTETIKA
Barbiturátová
Ketamin
MÚ: inhibice glutamátovýchNMDA receptorů + ovlivnění
neurotransmiterového systému: NA, acetylcholinu a serotoninu
NÚ: po probuzení živé halucinace(prevence: premedikace benzodiazepiny,
nebudit násilně a nechat v klidu dospat!)
Farmakokinetika:
 vysoce lipofilní  redistribuce z CNS do tukovétkáně
 lze podat i intramuskulárně,nazálně či bukálně
25
INJEKČNÍ / intravenózní ANESTETIKA
Nebarbiturátová
 kromě anestetickýchmá i vynikající analgetické vlastnosti
 po i.v. podání nastupujeúčinekza 1-2 minuty
 navozujedisociativníanestézii (odtržení skutečnosti a vlastníchprožitků)
 Jediné anestetikum,které zvyšuje TK a SF  vhodné pro šokovéstavy
 způsobujebronchodilataci a zvyšuje svalový tonus  snižuje riziko
útlumu dýchacího centra
26
INJEKČNÍ / intravenózní ANESTETIKA
Nebarbiturátová
etomidát
MÚ: Alosterickyzvyšuje afinitu GABA ke GABAA receptoru (má GABAmimetický
účinek)
NÚ: Postoperační nauzea a zvracení
 anestetickýefekt s rychlým nástupem účinku a rychlým probuzením
(ÚVOD do anestézie,krátké ambulantní výkony)
 minimálněovlivňuje KVS a útlum dechu  vhodné pro pacienty s
onemocněnímKVS a plic
27
INJEKČNÍ / intravenózní ANESTETIKA
Nebarbiturátová
propofol
MÚ: zvyšuje inhibiční aktivituGABAA receptoru,ovlivňuje vylučování
excitačníchneurotransmitterů,nespecifickyovlivňujelipidové
membrány neuronů
NÚ: dechová deprese s apnoickoufází až 1 min.
hypotenze z důvodu vazodilatace reflexní tachykardie (atropin)
podáván v tukovéemulzi (palčivost v žíle)
Propofolovýsyndrom. Při dlouhodobějšímpodávání. Zeleně zbarvená moč,vlasy.
Nejčastěji u dětí v kritickémstavu (JIP)
28
INJEKČNÍ / intravenózní ANESTETIKA
Nebarbiturátová
Propofol
 anestetickýúčinek nastupujedo 30-40 s, má krátké trvání (odbouráván
plazmatickými esterázami)
 nemá analgetické účinky
 používá se pro ÚVOD i VEDENÍ anestézie(TIVA), protože se nekumuluje v
organismus
 potlačujepooperační nevolnost a zvracení
 používá se k sedaci pacientů na JIP (nepodávat u kriticky nemocných dětí)
29
INJEKČNÍ / intravenózní ANESTETIKA
Nebarbiturátová
MALIGNÍ HYPERTERMIE
VROZENÝENZYMATICKÝDEFEKT, kdy je porušen metabolismus vápníku ve
svalové buňce*
 zvýšené uvolňování Ca2+ iontů nebo
 omezený zpětný příjem (re-uptake) Ca2+ iontů do SR sval. b.
SPOUŠTĚCÍM MECHANISMEM mohou být inhalační anestetika (nejvíce halotan)
nebo suxametonium nebo jejich kombinace.
* Podstatou je genetická mutace v ryanodinovém receptoru v SR a jeho zvýšená excitabilita
Výsledkem je vzestup intracelulárního kalcia  trvalá svalová kontrakce a těžký
hypermetabolický stav s hyperkapnií, hyperkalémií, hyperpyrexií a metabolickou
acidózou (stoupá množství CO2, laktátu, tepla)  až těžká rabdomyolýza
a multiorgánové selhání a smrt
 při podezření se musí okamžitě přerušit podávání inhalačního anestetika,
hyperventilovat pacienta 100% kyslíkem, chladit, korigovat vnitřní prostředí
 je-li diagnóza jasná, podává se DANTROLEN - blokuje uvolňování vápníku ze SR
 nejsou kontrakce  není produkováno teplo. Tím brání vzniku hypertermie.
 v roce 2001 vzniklo Národní centrum pro diagnostiku maligní
hypertermie (NCDMH) v Brně http://www.mhinfo.cz/info.htm
 in vitro kontrakční test (invazivní) - malá část musculusfemoralis se
elektrofyziologicky testuje na kontraktilitu. Stanovuje se i genotyp.
MALIGNÍ HYPERTERMIE - terapie
Možné příčiny a rizikové faktory intraoperační bdělosti.
Chybná anesteziologická technika
Příliš nízké dávkování farmak
Chybná medikace
Defekt přístroje
Abuzus alkoholu a léků
Adipozitas
Polytrauma
Porodnictví
Výkony na otevřeném srdci
„Crash“ intubace
Neumíme exaktně monitorovat hloubku
celkové anestézie (odhadujeme podle změny TK,
SF, pocení, slzení, výskyt pohybů…)
Prevencí výskytu intraoperačního bdění je
premedikace benzodiazepiny (lépe účinkují
parentrálně podané)
Posttraumatický stresový syndrom
Úzkost, poruchy spánku, noční můry
Fenomén výskytu intraoperačníbdělosti (awarenes)
Incidence 0,2 – 0,3 %. Pooperační amnézie nám neříká nic o tom, že pacient během
operace nic nevnímal nebo byl zcela v bezvědomí.
Alternativy k celkové anestezii
NEUROLEPTANALGEZIE
 stav psychomotorické sedace, neurovegetativní stability a analgezie
 pacient není v bezvědomí, ale je apatický a po probuzení má amnézii
neuroleptikum + opioidní analgetikum: např. droperidol + fentanyl
ANALGOSEDACE (ATARANALGEZIE)
opioidní analgetikum + benzodiazepin: např. fentanyl + midazolam
33
34
LOKÁLNÍ ANESTETIKA
Jsou to látky vyvolávající místní znecitlivění
reverzibilníblokádou vedení vzruchů senzitivními
neurony
Lokální analgetikum = látka tlumící bolest v dané oblasti
35
Mechanismus účinku:
 postupná redukce průchodu Na+ iontů Na kanály a
tím zvýšení prahu excitability + tlumení až blokáda
vedení vzruchu
 pro účinek lokálního anestetika je nezbytný jeho
průnik do neuronu!!
36
estery
LOKÁLNÍ ANESTETIKA - Klasifikace
Jsouto AMFIFILNÍ LÁTKY, které se skládají z
 lipofilního benzenovéaromatickéjádra a
 hydrofilního bazického dusíkuv postranním řetězci
Jádro s řetězcem jsou propojeny ESTEROVOU nebo AMIDOVOU vazbou
amidyprokain
benzokain
tetrakain
lidokain
trimekain
bupivakain
cinchokain
Lokální anestetika přírodního původu
37
 tetrodotoxin
 saxitoxin
Smrtící jed čtverzubců, 100x
účinnější než kyanid draselný
 Batrachotoxin
Jihoamerické žáby
 akonitin
Oměj šalamounek
Faktory ovlivňující účinek LA
38
 fyzikálně chemické vlastnosti LA  estery x amidy
 typ nervového vlákna 
Blokována jsou i nervová vlákna sympatiku
 VAZODILATAČNÍ účinek
39
estery
 nižší vazba na bílkoviny
 metabolizace plazmatickými esterázami v krvi krátký biolog. poločas
amidy
 silná vazba na proteiny
 metabolizace v játrech delší biolog. poločas
Fyzikálně-chemické vlastnosti LA
ovlivňují FARMAKOKINETICKÉ vlastnosti
Farmakokinetika LA
Nejvýznamnějšími FK parametry jsou
ABSORPCE a DISTRIBUCE
40
 ovlivňují eliminaci a toxicitu LA
U injekčně podávaných LA
 ovlivňují rychlost nástupu a délku
účinku u ostatních aplikačních forem
závisí na
prokrvení místa
účinku
41
Nežádoucí účinky LOKÁLNÍCH ANESTETIK
42
CNS toxicita
43
 ospalost,euforie,pocit lehké opilosti  neklid, hučení v uších,nervozita
 nauzea, zvracení, parestezie, nystagmus,ztuhlost jazyka
 tonicko-klonickékřeče, útlum CNS se zástavoudechu
Terapie je symptomatická:
řízené dýchání, malé dávky antikonvulzivně působících barbiturátů
KVS toxicita
44
 vazodilatace,bradykardie, pokles TK  kolaps KVS  ztráta vědomí
 Nejvýraznější kardiotoxicképrojevy má bupivakain
Terapie je symptomatická:
kardiopulmonální podpora +
sympatomimetickáterapie adrenalinem
parasympatolytickáatropinem
Methemoglobinémie
45
 v důsledku hromadění metabolitu o-toluidinus oxidačními vlastnostmi
(z hemoglobinu vzniká methemoglobin)
Terapie: i.v. metylénovámodř 1% + kyslík
Alergie
 Objevuje se hl. po esterovýchanestetikách – vzniká alergizující metabolit
 exantém,edém, astmatickýzáchvat  až anafylaktickýšok
…jiné
 Poškození nervu při aplikaci LA
Vazokonstrikční přísady
Jsou přidávány k lokálnímu anestetiku z důvodu:
 kompenzace vazodilatačního působení LA
 zpomalení odplavení LA do systémového oběhu
 Vazokonstrikce snižuje krvácení  přehlednost operačního
pole
 snížení toxicity
 prodloužení a zvýšení účinku LA
 snížení spotřeby LA
U akrálních částí těla opatrně - hrozí riziko ischemické nekrózy !
Vazokonstrikční přísady se nedávají u
SUBARACHNOIDÁLNÍ ANESTEZIE
Používané vazokonstrikční přísady
adrenalin
Max. dávka 0,2 mg pro zdravého člověka, 0,04 mg pro kardiaka
noradrenalin
Nežádoucí účinky vazokonstrikční přísady
 ischemie až nekróza
 tachykardie, palpitace
 vzestup TK
 arytmie
 nekombinovat s inhibitory MAO
48
 TOPICKÁ (povrchová) A.
 INFILTRAČNÍA.
Chirurgové
Anesteziologové
Způsoby aplikace LA
anestetikum ve formě roztoku, gelu, masti účinek nastává až po průniku k nervům.
Použití: oftalmologie, ORL, urologie, dermatologie
injekční aplikace do podkoží nebo svalu přímo do místa zákroku  blokáda
terminálních zakončení senzitivních nervů.
Použití: stomatologie, jednoduché herniotomie, tracheostomie
Používají se nízké koncentraceLA i vazokonstrikčních přísad
49
 SVODNÁ A.
Podání anestetika cíleně k nervům, nervovým plexům, kořenům míšním..
Podání do mozkomíšního moku.
Aplikace v oblasti L3 a L4. Můžeme
podávat jako hyperbarický roztok.
Podání do epidurálního prostoru mezi
vakem plen a stěnou páteřního kanálu
Periferní (regionální)
svodná a.
Epidurální svodná a.
Anesteziologové
Způsoby aplikace LA
Aplikujeme anestézii do blízkosti příslušných
nervových kmenů
Subarachnoidální (spinální,
lumbální…) svodná a.
Nikdy nepřidáváme vazokonstrikční přísadu !
ESTEROVÁ lokální anestetika
50
kokain
 První známé lokální anestetikum,má vazokonstrikční účinek.
 Je to psychostimulans a je silně návykový.
prokain
 špatně proniká kůží a sliznicemi infiltrační NE topickáa.
 pomalý nástup a krátká doba účinku (30-60min). Zvyšuje účinek suxamethonia.
benzokain
 Je nerozpustnýve vodě  pouze topickáa. v orálních LF (pastilky Neoseptolete,
sprej…)
tetrakain
 účinný ale toxický jen k topickéa. (pastilky DRILL při bolesti v krku, někdy v kombinaci
s chlorhexidinem)
51
trimekain
 vhodný pro všechny typy anestezií,vykazuje antiarytmickévlastnosti
lidokain
 velmi rychlý nástup účinkus trváním 1-2h.
 má antiarytmickévlastnosti
bupivakain
 používá se pro různé typy svodných anestézií.Působí dlouhodobě.
 blokuje i převodní systém srdeční  kardiotoxicita(premedikujese atropinem)
AMIDOVÁ lokální anestetika
52
prilokain
 používá se v kombinaci s lidokainem (EMLA) – slouží k topické anestézii
ropivakain
 používá se k epidurální anestézii.
 ve vyššíchdávkách má myorelaxační účinek
cinchokain
 používá se topicky ve formě mastí,gelů a čípků
AMIDOVÁ lokální anestetika
Použití LOKÁLNÍCH ANESTETIK
v jiných indikacích
53
ANTIARYTMIKA (blokáda sodíkových kanálů v myokardu)
lidokain
Srovnání
CELKOVÝCH x LOKÁLNÍCH anestetik
54
VÝHODY CELKOVÝCHANESTETIK
 snížení strachu pacienta
 dostatečná myorelaxace
 celková kontrola nad oběhovými a dechovými funkcemi
 lze aplikovat při alergii na LA
 pacienta nemusíme polohovat ani přemisťovat
 rychle aplikovatelná a účinná, lze ji rychle přerušit
 lze jednoduše modifikovat dle aktuální potřeby
55
NEVÝHODY CELKOVÝCH ANESTETIK
 jejich použití vyžaduje školený personál a specifická zařízení
 použití vyžaduje určitý stupeň předoperační přípravy
 ekonomicky nákladnější
 vyvolávají fyziologické reakce vyžadující intervence
 riziko maligní hypertermie
Srovnání
CELKOVÝCH x LOKÁLNÍCH anestetik
Děkuji za pozornost!
56