Adobe Systems
Zdravotnická a ošetřovatelská dokumentace


Adobe Systems
Vedení zdravotnické dokumentace při poskytování zdravotní péče
̶
̶
̶Dokumentace vedená lékaři (ordinace léků, konzil. vyš., výsledky vyš., souhlas P/K s
hospitalizací…
̶
̶
̶Samostatně ošetřovatelská dokumentace
    (oše. anamnéza, denní záznam sester, výjezdový  záznam…)
̶Dokumentace provozní (evidence návykových látek…

Adobe Systems
Účel zdravotnické dokumentace:
̶Kontinuita poskytované zdravotnické péče
̶
̶Postupy lege artis
̶
̶Doklad pro účtování
̶
̶Podkladový materiál pro vědu a výzkum

Adobe Systems
Ošetřovatelská dokumentace:
̶Kontinuita ošetřovatelské péče
̶
̶Doklad o poskytnutí dle ordinace
̶
̶Doklad o správné péči dle stavu P/K
̶
̶Lege artis ( i dle standardů)
̶
̶Podkladový materiál pro vědu a výzkum
̶

Adobe Systems
Ošetřovatelskou dokumentací zajišťujeme:
̶standard ošetřovatelské péče;
̶kontinuitu péče;
̶lepší komunikaci a předávání informací mezi členy multioborového zdravotnického týmu;
̶přesný popis plánu péče a poskytované péče;
̶možnost včas vyhledávat možné vznikající problémy, např. změnu stavu P/K.
̶doklad o poskytnutí dle ordinace
̶doklad o správné péči dle stavu P/K
̶lege artis ( i dle standardů)
̶podkladový materiál pro vědu a výzkum
̶

Adobe Systems
Zásady
̶Pravdivá
̶Vždy opatřena datem a časem
̶Vždy podpis a jmenovka (razítko, hůlkovým jméno…
̶Čitelná
̶Srozumitelná, psaná v čj
̶Jednoduchá
̶Věcná
̶Pravidelně doplňována
̶Bez zbytečných zkratek
̶Vždy dostupná
̶Stručná
̶

Adobe Systems
V dokumentaci nesmí být:
̶Nesprávná terminologie
̶Slangové výrazy (nechce béčko v injekci…
̶Vulgarizmy (poblil se…
̶Psané jiným jazykem (P/K grgal
̶Subjektivní pocity ZP (asi zle spal, zdál se mi nepříjemný
̶Neschválené zkratky

Adobe Systems
̶Fotodokumentace
̶Kontrola dokumentace – staniční, vrchní s., náměstek pro oše.p., primář
̶
    2.5.2008 Provedena kontrola náhodně vybraných 10chorobopisů. Záznamy mají všechny předepsané
náležitosti. Záznamy s. Pipi Dlouhé Pančuchy jsou špatně čitelné.
                                            Mgr. Marplová
                                           vrchní sestra kožního odd.

Adobe Systems
Odpovědnost
̶Za konkrétní záznam – konkrétní osoba, kt. jej provedla
̶Systémové (stejné) chyby u více sester na odd. = každá za svůj záznam a staniční s. odpovídající
za chod odd.
̶
̶Korekce
̶Sankce – pohovor a upozornění (možné řešení zákonníkem práce)
̶Do dokumentace může nahlížet i p/k V zákonní zástupci– CHYBNĚ v NEVHODNĚ FORMULOVANÝ ZÁPIS = MOŽNÝ
DŮVOD PRO TŘESTNĚ PRÁVNÍ v OBČANSKO-PRÁVNÍ odpovědnost

Adobe Systems
Obsah a forma ošetřovatelské dokumentace P/K
̶samostatná u každého P/K
̶
̶základní složky: ošetřovatelská anamnéza a fyzikální vyšetření
                               záznam vývoje stavu P/K,
                               ošetřovatelský plán,
                               překladová/propouštěcí zpráva.
      Dle individuálních problémů P/K lze použít další složky ošetřovatelské dokumentace, např.
plán péče o dekubity, záznam bolesti ...
̶
̶každá složka ošetřovatelské dokumentace musí být identifikovatelná, tzn. musí obsahovat osobní
údaje P/K v rozsahu nezbytném pro jeho identifikaci a označení zdravotnického zařízení, které ji
vyhotovilo

Adobe Systems
Obsah a forma ošetřovatelské dokumentace P/K
̶konkrétní, logicky navazující a přesná;
̶
̶zápis učinit co možná nejdříve poté, co k události došlo,
̶
̶má poskytnout aktuální informace o péči a stavu P/K,
      (Záznam má být pouze interpretací toho, co sestra viděla, slyšela, cítila nebo změřila nebo
obsahuje pacientovy výroky a jeho reakci na péči/zákrok);
̶má identifikovat problémy, které se vyskytly a kroky, které byly podniknuty k jejich vyřešení;
̶
̶musí poskytovat jednoznačný důkaz o sdělených informacích, přijatých rozhodnutích, poskytnuté péči
a sdělených informacích.
̶

Adobe Systems
Obsah a forma ošetřovatelské dokumentace P/K
̶všechny záznamy, změny a doplňky musí být opatřeny datem, časem a podpisem sestry, která záznam
provedla;
̶
̶záznamy musí být zapsány přehledně, chronologicky, věcně, čitelně a takovým způsobem, aby text
nemohl být vymazán;
̶
̶při provádění změn musí původní zápis zůstat dobře čitelný;
̶
̶dokumentace by neměla obsahovat nespisovné výrazy, bezvýznamné fráze, irelevantní spekulace  a
urážlivé subjektivní výroky;
̶

Ošetřovatelská dokumentace
Ošetřovatelská anamnéza
Plán ošetřovatelské péče
Ošetřovatelská diagnóza
Cíl/očekávaný výsledek
Intervence
Hodnocení/záznam vývoje stavu P/K
Ošetřovatelská propouštěcí/překladová zpráva

Adobe Systems