Adobe Systems Zajištění dýchacích cest pro NLZP Brainstorming Jak chybujeme při zajišťování DC a při péči o ně? Zajištění dýchacích cest – náplň přednášky §Něco k symptomatologii a diagnostice § §Video analýza (https://www.youtube.com/watch?v=4Fa81ur0QxM&t=1s) § §Základní vybavení – teoretický popis § §„Hands on“ workshop Video – avizován MILS ABCDE Bez názvu.jpg Zajištění dýchacích cest – teoretický úvod Nezapomínejte na ty naprosto nejdůležitější pomůcky! 3_monkeys_hear_see_speak_no_evil_large.JPG Mozek SBAR – situation backround asessement recommendation RSVP – reason story vital signs Plan NASTUDOVAT DOPORUČENÍ ČRR !! https://urgmed.cz/nlzp/ke-stazeni/ „HANDS OFF“ Behaviour – chování – není spontánní aktivita, není schopno sedět nebo stát, není schopno věnovat pozornost ošetřujícímu nebo hračce - nedá se utišit – má slabý pláč – zaujímá abnormální pozice/preferuje sed – náznaky klonicko tonických pohybů/ abnormální pohyb Breathing – dýchání – abnormální zvuky – retrakce – při inspiriu roztahování nosních dírek Body colour – barva – bledost – motting (různé ohraničené vykreslování kůže kvůli vazokonstrikci – demarkační linie mezi teplou a studenou kůží) – cyanóza (kůže a sliznice) Anafylaktický šok – nástřel ABCDE Hypersenzitivní reakce ohrožující na životě – respirační či oběh či kombo spojen s vyrážkou A – otok DC – jazyk, pacient má obtíže polykat a dýchat, chraplavý hlas, stridor (vysoké tony zvuky v inspiriiu značící obstrukci horních cest Dýchacích) B – dechová nedostatečnost, zvýšená DF, únava pacienta, zmatenost z hypoxie, cyanoza a zástava dechu C – známky šoku – bledost, opocení, hypotenze, tachykardie, omdlévání, porucha vědomí, změny na EKG D – zmíněny nahoře, změříme GCS, patří sem dále TT, gly, sedace E - erythéma, vyrážka, svědění Řeďme adrenalin – klasika 1mg dotáhnu do 10 ml s 0,9%NaCl, to znamená že 1ml = 100 ug 10% MgSO4 – 100g v 1 litru – 10g ve 100ml = 1g v 10 ml Chloramphenamine - Management zajištění DC Poloha pacienta Diagnostika nedostatečného dýchání / zástavy dechu Symptomy a jak k nim přistupovat Manual in-line stabilization (MILS) Pol – zotavovací – při dostatečném spont. Dýchání Záklon hlavy a předsunutí čelisti MILS: skoky do vody, automoto nehody, pád z větší výšky než ze stoje, viditelné poškození krku, páteře či hlavy (např.: brýlový hematom, krev či tekutiny z uší a nosu, křeče Poznámky k časovým nárokům (1) Při zástavě dýchání následuje zástava oběhu do 2 min. Při zástavě oběhu dochází k zástavě dýchání do 15 – 40 s. Při zástavě oběhu nastupuje bezvědomí do 10 – 20 s (začíná poškozování mozkových buněk). Příčiny zástavy dechu Obstrukce proudu vzduchu (nádor, alergické reakce, popáleniny, edém, bronchospasmus, laryngospasmus, trauma, krev, zvratky, zuby, protéza, jiné cizí těleso, atd.) Útlum dýchacího centra (intoxikace, CMP). Porucha krevního zásobení (embolie). Porucha či poškození dýchacích orgánů a svalů (myastenia gravis). Křeč DC často pomůže vypudit předmět samo Něco k Áčku Hlavní rozdíl od laické BLS a jeho důvod. Hledáme známky obstrukce. Obstrukci řešíme, jako akutní stav. Podáváme vysoké koncentrace kyslíku vhodnými prostředky. Centrální cyanóza a zapojování pomocných dýchacích svalů je pozdní ukazatel dechové nedostatečnosti Při kompletní obstrukci dýchacích cest, nejsou přítomny zvuky v nose ani ústech, při částečné oslabeny a hlučné Pozor na pacienty s poruchou vědomí – které je samo o sobě rizikovým faktorem Ve většině případů se jedná o jednoduché manévry – vyčištění dutiny, odsávání, použití vzduchovodu, správná poloha A – Airway (1) ØZáklon hlavy – bez podložení šíje s mírným povysunutím dolní čelisti (v ALS pozor při suspektním poranění C-páteře) Ø ØNeutrální poloha u dětí do 1 roku, pouze nadzvednutí brady. Ø ØTrojitý manévr = záklon hlavy, předsunutí dolní čelisti, otevření DÚ – provádějí pouze zdravotníci nebo zaškolení jedinci (Esmarchův manévr) Ø ØVyčistění DÚ, vyjímáme pouze viditelné překážky, nikdy prstem naslepo! (zubní protézy- pevně držící náhrady nevyjímáme). Akce k áčku Laryngoskop a magillovy kleště jsou k dispozici A – Airway (2) • •Při podezření na cizí těleso v dýchacích cestách - 5 úderů mezi lopatky dlaní jedné ruky (Gordonův úder). • •5x Heimlichův hmat (také u těhotných v nižším stadiu těhotenství a obézních) pouze ve stoje nebo vsedě. Diagnostika zástavy dýchání (1) Široké odhalení hrudníku. Záklon hlavy a povytažení dolní čelisti (tah za bradu směrem vzhůru). Trojitý manévr pouze u profesionálních zachránců. Ucho a tvář nad nos a ústa postiženého. Očima sledujeme hrudní a břišní pohyby. Ještě jednou a naposled Záklon hlavy se zvednutím brady Kontrola dechové aktivity: vidím, slyším, cítím (10 s) A.bmp A1.bmp copyright.bmp Něco k Béčku Zrak – sluch – cit Charakter dechového vzorce a symetrii Pulzní oxymetr neměří koncentraci oxidu uhličitého!! Posloucháme plíce https://www.youtube.com/watch?v=TlgP8MzlMaw Fokus na adekvátní oxygenaci a ventilaci, bez ní nebude možno obnovit adekvátní srdeční rytmus Udržuj saturaci 94-98% u pacientů s rizikem hyperkapnie 88-82% Pot, centrální cyanoza – břišní dechy a pomocné svaly, počet dechů Deformity, abdominální distenze Náplň jugulárních žil, má už drény, fungují? Bronchiální dýchání znamená konsolidaci v plících, oslabené vezikulární je např. u povrchově dýchacích pacientů Agonální dýchaní (občasné lapání dechu) je běžné v prvních fázích srdeční zástavy Sýpot např u astmatu i obstrukcí Krepitace „praskot“ – např edém, bronchiolitis, fibrosa… B – Breathing v BLS (1) ØNos používáme v případech, kdy ústa jsou poraněna, někdy profesionální zachránci u tonoucích ve vodě (záleží na plováku) Ø ØVdech má být pomalý, má trvat asi 1s, aby se zmenšilo nebezpečí insuflace žaludku vzduchem. Ø ØZachránce se usilovně nenadechuje, vdechů má být 6 – 8/min. Ø ØK nezbytnému monitoringu již patří i kapnografie Kapnografie dnes již ve velice kompaktní podobě. Přenosný kapnometr Gordonův úder Gordonův úder u většího dítěte Heimlichův manévr • Pokud použijete HM, nutno zapsat vždy do dokumentace/předat ZZS – nutno provést USG břicha. • Heimlichův manévr se nesmí používat u dětí mladších než rok a u dětí velmi malého vzrůstu. •Objem vdechovaného vzduchu je závislý na konstituci postiženého i zachránce. • •U dospělých by měl být mezi 500 - 700ml (asi 6 - 7ml/kg t. hm.) !!!Vyvarujeme se hyperventilace!!! Hyperventilace – co se děje – častá chyba – vede k rychlé frekvenci ale nízkým dechovým objemům – vede ke koronární hypoperfuzi Zotavovací poloha -Zotavovací polohu je nutno zvážit při podezření na poranění C-páteře, jinak se do této polohy postižený otáčí, jakmile jste si jisti, že dýchá sám. -Je nutné se vyvarovat tlaku na hrudník. Zdůraznit záklon hlavy Za nepřítomnost dýchání považujeme Nepřítomné dýchací pohyby. Přítomny dýchací pohyby, ale vázne výměna vzduchu. Gasping je v prvních minutách přítomen u 40 % zástav oběhu. Cyanóza 4 T a 4 H Co to je ? Nezapomínejme na reverzibilní příčiny 984b78e1b94e0783a78ced48c0eb1ea9.jpg U hypoxie kontrola správného zavedení (jícen? Bilaterální zvedání hrudníku?) Hypovolémie – hypotermie - hypokalémie Tenzní pneumotorax – často doprovázen PEA – řeší urgentní „prstová“ torakostomie a torakocentéza https://www.youtube.com/watch?v=zrUASl8onPY Trombembolie – tamponáda - toxiny Když má pacient pulz a nedýchá? podle ERC Guidelines 2015 Ventilujeme plíce nejlepší možnou technikou, kontrolujeme pulz každých 10 dechů tj. cca každou minutu Diagnostika dechové zástavy je možná v případě absolutní jistoty – jinak algoritmus ALS a zahajujeme resuscitaci (tzn. – teplé končetiny, dobrá perfuze, ECG s vyloučením PEA či pulzovou VF) Pomůcka? Jazyk Obličejová maska / ambuing - Správná technika během KPR? „C-E“ Hmat, nebo to lze i jinak? dýchání technika dvou osob Nezapomínat na různé velikosti, dofukovací a odfukovací verze, co zuby ? Trik když nemáme konektor na kyslík Pokud je dýchání neefektní tj. leaky – malé objemy => větší riziko regurgitace C-E hmat je špatně protože nejsme anestezilogové Přímá laryngoskopie - nácvik Co udělat pro pacienta, který ztratí vědomí při obstrukci dýchacích cest cizím tělesem? stylet_thumb.jpg Magilovy kleště Jaké typy lžic známe? Typy laryngoskopů? Jiné pomůcky? Bužie a zavaděč – definuj rozdíl Typy lžic Mcintoch – klasický Miller – rovnýá McCoy – zvedací špička Glide-scope video‐laryngoskop používaný při obtížných intubačních podmínkách. Velké zakřivení laryngoskopické lžíce a speciálně tvarovaný zavaděč – nutýný – zavadí se středem umožňují intubaci v podmínkách, kdy je pod zrakovou kontrolou v přímé laryngoskopii Ústní vzduchovod Obvyklé velikosti 2- 4 Vždy dle velikosti obličeje dospělého Kontrola správného zavedení 03047a._._.o.jpg Někdy je omylem zatlačen kořen jazyka – zhoršení problému Rizika – zvracení a laryngospasmus – vždy se ujistěte, že tam není cizí těleso Měření – mezi palec a ukazovák – od špiček předních zubů (ústní) po čelistní kloub (místo úhlu) iKdyž nám pomáhá předejít „zapadaní kořene jazyka“, neznamená to, že již nebudeme muset využít záklon nebo „troják“ Znáte „Nosohltanový katétr“? Nosní vzduchovod Kdy volíme nosní vzduchovod? Kterou nosní dírku zvolím? Rizika Nezapomínat na řádnou lubrikaci Minimální zvracení Hledáme větší, obvykle je to pravá – krouživý pohyb S Tubus Jako ústní vzduchovod lze užít též tzv. „S tubus“, což je kombinace ústního vzduchovodu a bariérové pomůcky. Jeho vnější část tvoří trubička vyvedená před ústa nemocného. Používá se jako bariérová ochranná pomůcka při dýchání z plic do plic, kdy zachránce vydechuje do „S tubusu“ a tím nepřichází do přímého kontaktu s ústy zachraňovaného (viz obr. 3) COPA A CUFFED oropharyngeal airway (COPA) is a new airway device, which is fundamentally a regular oropharyngeal airway with a large cuff attached around the distal end. The cuff separates the tongue from the posterior pharyngeal wall to create a patent airway. Proximally it has a standard 15-mm adapter connectable to a breathing circuit. Like a laryngeal mask airway (LMA), it is intended primarily for use in spontaneously breathing patients who are not at risk of aspiration of gastric contents. Consistent with the preliminary reports by others, [1,2] our initial experiences with COPA in more than 100 patients have been favorable. We report here our experience of using this new device in two patients requiring general anesthesia for whom fiberoptic intubation was performed with the COPA in place. Kombitubus/ kombirourka / Jaké jsou výhody a nevýhody? Existuje kontraindikace? Obvykle má dvě univerzální velikosti, dle výšky pacienta. i75-18537_2.jpg Vyšší riziko poranění měkkých tkání – nutno nafouknout oba balónky , první je hypofaryngeální KI: požití kyseliny, poškození jícnu, pacient menší než 120cm Lze přes něj zavést NGS – snižuje riziko regurgitace Laryngeální tubus Oproti kombirource se balónky nafukují zároveň laryngeální tubus.jpg Je také menší a má jeden lumen, ventilace výhradně vždy mezi dvěma balónky Je vždy zaveden do jícnu Na pomůcce je často vyznačena ryska nebo dvě – tj. místo kde ukazují horní zuby Existuje ve více variantách velikostí Laryngeální maska Správná velikost a objem vzduchu cLMA LMA Supreme LMA Proseal LMA iGel LMA Fastrach Diagnostický test pomocí gelu na konus pro NGS Výhody ? – lze v zavézt v sedě, jednoduché, nepřerušuje se případná masáž LM – má číslo, obvykle i s popiskem dle váhy, nejčastěji používáme 4 (30cuff) pro ženy 5 (40ml cuff) pro muže – alternativně 60 cmH2O Ujistit se, že je vyfouknuto, lubrikant na bázi vody Při inzerci vzduchový otvor míří na nohy pacienta – pohyb k sobě a dolů..často pomůže 45° pohyb. Při neúspěchu preoxygenace a prodechnutí za 30s - opakovat Špička se zavádí do oblasti horního jícnu Laryseal má prostor na prst U Supremky (kontrola správnosti zavedení gel na konus – zatlačit na prstencovitou chrupavku) Fastrach videjo https://www.youtube.com/watch?v=hooRZxO6NKk https://www.youtube.com/watch?v=5CYqmvFIAzg Igel O2 resuscitační LMA Vstup pro ngs. Speciální lumen pro přesnou aplikaci kyslíku. Vždy nutná fixace. Při vysokých okolních teplotách se může stát nepoužitelnou pomůckou. Limitace LMA Při vysoké plicní rezistenci (edém, bronchospasmy, COPD). Předpokládáme větší leak během KPR než ETK. Nedostatečně analgo-sedovaný pacient – riziko laryngospasmu. Zatlačení jazyka Uložení LMA LMA Classic Nezapomínat na správnou fixaci Hláška dne: „Ta hnědá páska není na lidi!“ Pro seal Pacient s tracheostomií Dekanylační panika – vzniká náhlým zvětšením mrtvého prostoru. Dysfagie, aspirace, stenózy a hemoragie po výměně. Kontrola koagulačních parametrů a stavu okolí stomatu, výměna vždy ve dvou lidech. Zvážit preoxygenaci. První výměna po operaci vždy s lékařem. Během výměny vždy myslet na vznik komplikací -> příprava res. stolku včetně pomůcek k intubaci, řádné odsání pacienta, správná poloha, různé velikosti kanyl menších průměru, použití vodiče… U pacienta s TSK při obstrukci, je nutno odstranit okludující těleso, pokud nelze, můžeme TSK odstranit, stoma ucpat a ventilovat pomocí ambu-masky, případně pokud není k dispozici TSK, lze do stomatu vložit ETK Quick Trach Urgentní tracheotomie https://www.youtube.com/watch?v=Z2ezOx8hHvU Quick trach https://www.youtube.com/watch?v=Y7y7cj9sdI8 ETK Zavádí se pravým ústním koutkem a jazyk je odsunut do levé části dutiny ústní. Špička laryngoskopu se zavádí do valekuly před hrtanovou příklopku (epiglotis), kde je menší reflexní odpověď než při podráždění zadní strany epiglotis. Pod zrakovou kontrolou se tracheální rourka svým úkosem zavede mezi hlasivky a dále přes hrtan do trachey. Její špička by měla být umístěna asi 3 – 4 cm nad větvením průdušnice (karinou). Tomu odpovídá u dospělého zavedení rourky do hloubky 20 – 24 cm od řezáků. Tracheální rourka se zavádí v přímé laryngoskopii za přímé zrakové kontroly. Při laryngoskopii se používá laryngoskop, který se skládá z rukojeti a lžíce. Lžíce je opatřena ve své dolní části malou žárovkou (viz obr. 10). Laryngoskop je konstruován pro uchopení levou rukou. Při odlišných anatomických podmínkách je někdy nutné užít tuhý zavaděč, který se zavádí na celou délku tracheální rourky, ale jeho špička nesmí vyčnívat, protože by mohla poranit dýchací cesty. Po průniku rourky do vchodu hrtanu je nutné zavaděč ze stejného důvodu během zavádění vytahovat z rourky. Shrnutí na konce Nezapomenout na správnou fixaci. Na každé pomůcce najdete základní popis (dle velikosti či věku pacienta, pod jakým tlakem udržovat obturační manžetu, atd..). Pacienta začít vyšetřovat dle konceptu ABCDE dle doporučení ERC a ČRR. Obturační manžeta – vhodné vždy po „akci“ kontrolovat tlak – velice často přefouknuto Diskuse – CPR hands only? Novorozenci Doporučená literatura a zdroje 2015 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC https://www.resuscitationjournal.com/article/S0300-9572(17)30776-1/fulltext https://www.erc.edu/ http://www.resuscitace.cz/