Intenzivní péče o pacienta; epidemiologická rizika IPK Mgr. 1.r. 12.9.2019 mkolar@med.muni.cz Výskyt infekčních onemocnění v populaci Soužití člověka s mikroorganizmy je složitým stále se měnícím procesem vzájemného ovlivňování a adaptací. Dlouholeté zkušenosti, ale i řady epidemiologických studií a mikrobiologických objevů přispěly k poznání a dále objasňují tyto vzájemné vztahy. Bouřlivý rozvoj medicínských věd v posledních desetiletích prohloubil i poznatky z oblasti epidemiologie infekčních nemocí, jejich patogenetických mechanizmů, následků, terapie včetně možností prevence až vymýcení infekcí (např. pravých neštovic v roce 1977). Tento proces je však nekonečný, protože na druhé straně se stále objevují noví původci (borelie,HIV, priony) nebo se mění vlastnosti mikroorganizmů např. rezistence k antibiotikům a dezinfekčním prostředkům. Obecně platné zákonitosti ovlivňující cirkulaci infekčních agens je postavena na existenci 3 článků epidemického procesu: ➢ a) zdroj nákazy, ➢ b) cesty přenosu, ➢ c) vnímavý jedinec 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Plané neštovice 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Plané neštovice Salmonelóza 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Plané neštovice Kampylobakterióza Salmonelóza 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Plané neštovice Kampylobakterióza Salmonelóza 231,7/100 000 111,3/100 000 490,4/100 000 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 20000 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Virové a střevní infekce Zahájeno očkování proti rotavirovým infekcím Očkování proti RG je v ČR od roku 2007 zařazeno mezi doporučená očkování : Rotarix od 6 týdnů věku nejlépe dokončit do 16. týdne věku (max. 24. týdne), Rotateq 1. d. od 6 týdne věku do 12. týdne, dokončit nejlépe do 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 VHA 15,8/100 000 VHC 10,4/100 000 VHB 0,8/100 000 VHE 3,9/100 Zpráva zařízení Transfúzní služby v ČR 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Opakované dárcovství 244 000 238 922 257 000 264 000 260 000 271 382 265 268 277 776 Prvodárci 55 000 50 142 53 000 54 000 59 800 45 665 45 776 51 925 Incidence a prevalence ukazatelů infekcí u dárců krve Opakované dárcovství HIV 6 2 5 5 3 5 3 1 HBV 10 17 9 9 16 8 11 10 HCV 23 28 23 30 41 48 50 35 Syfilis 26 11 11 15 10 11 8 14 Prvodárci HIV 5 4 4 2 3 4 2 7 HBV 37 28 25 22 20 19 13 20 HCV 80 106 94 119 97 102 112 116 Syfilis 32 16 20 20 22 15 17 24 23 28 23 30 41 48 50 35 80 106 94 119 97 102 112 116 0 20 40 60 80 100 120 140 1 2 3 4 5 6 7 8 VHC Opakované dárcovství Prvodárci 10 17 9 9 16 8 11 10 37 28 25 22 20 19 13 20 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1 2 3 4 5 6 7 8 HBV Opakované dárcovství Prvodárci Významný pokles počtu případů v letech 2017 a 2018 nejpravděpodobněji souvisí se změnou mezinárodních i národních doporučení, jež požadují, aby léčba byla zahajována co nejdříve po zjištění HIV pozitivity. Infekčnost úspěšně léčených pacientů zásadním způsobem klesá a tím se snižuje možnost přenosu HIV infekce v populaci. Podíl léčených pacientů z počtu pacientů v péči výrazně narůstal ze 78,1% v roce 2015 na 86,4% v r. 2016, 91,6% v r. 2017 a 95,4% v r. 2018. Při povinném skríninku dárců krve nebo plazmy byly v roce 2018 zjištěny 4 případy HIV infekce. Skrínink gravidních žen nově zachytil 3 HIV pozitivní ženy, z nichž 2 byly rezidentky. HIV pozitivním matkám se v roce 2018 narodilo 7 dětí, z toho ve 3 případech matky při otěhotnění věděly o své HIV pozitivitě, u 4 byla HIV pozitivita zjištěna až při skríninku v průběhu těhotenství. Mezi matkami bylo 6 residentek. 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Název grafu Gonokokové infekce 11,1/100 000 Syfilis 9,7/100 000 0 500 1000 1500 2000 2500 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Tuberkulóza 2 079 případů = 20,2/100 000 505 případů = 4,9/100 000 TB notification rates per 100 000 population by year of reporting, EU/EEA, 1995-2016 11,4/100 000 TBC – in Slovakia - 2013 number of cases/100 000 residents 16,15 8,06 4,81 4,79 4,89 4,31 5,71 BA TT TN NI ZA BB 5,62 PO KE Source: Doc. MUDr. Ivan Solovič, CSc. V Československu Na jaře 1957 v Československu uskutečnilo * masové očkování dětí 3 dávkami inaktivované vakcíny (Salkova), které zastavilo rozvoj této epidemie. Od roku 1960 používána živá oslabená očkovací látka poskytnutá jejím objevitelem A. B. Sabinem. Sabinovou vakcínou bylo očkováno 94 % dětí do 15 let věku. Od srpna 1960 se v ČSR nevyskytl žádný případ nezavlečené paralytické poliomyelitidy – první na světě !!! Od 1.1.2007 je inaktivovaná vakcína součástí hexavakcíny. 0 100 200 300 400 500 600 700 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Vir. hepatitida B chronická Virová hepatitida B akutní 0 20 40 60 80 100 120 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 H. influenzae B 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Příušnice 0 50 100 150 200 250 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Zarděnky 0 50 100 150 200 250 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Spalničky •• PůvodceP ů v o d c e Zdroj nákazyZdroj nákazy Přenos původceP ř e n o s p ů v o d c e Vnímavý jedinecVnímavý jedinec == infekceinfekce Baktérie, viry plísně, priony parazité Člověk, zvíře konec ID akutní stadium nosičství Přímý – původce citlivý, - STD vč. HIV, VHB, VHC - i vertikální Nepřímý – původce rezistentní v zevním prostředí - spóry - i biologický Přirozená nespecifická imunita Získaná specifická imunita V nemocničním prostředí dochází z epidemiologického hlediska ke specifické situaci: a) jsou zde extrémně často přítomny zdroje nákazy mezi pacienty v příčinné souvislosti s různými diagnosticko-terapeuticko-ošetřovatelskými postupy dochází snadno k přímému přenosu mezi pacienty nebo i ke kontaminaci prostředí a i nepřímému přenosu infekčních původců (často jsou rezistentní na ATB a necitlivé k dezinfekčním prostředkům) c) spolupacienti jsou extrémně vnímaví k infekčním původcům - odstupňovaně podle závažnosti dg, zdravotní kondice, zavedením tzv. nefyziologických vstupů (CŽK, PMK,UPV apod. Dojde-li k realizaci přímého nebo nepřímého přenosu v rámci zdravotní péče o pacienta – nazýváme tuto infekční komplikaci základního onemocnění a jeho léčby infekcí spojenou se zdravotní péčí ------- (HAI hospital acquired infection). b) Eliminací minimálně jednoho nebo více článků epidemického procesu lze snížit míru rizika vzniku NN pro pacienty. V nemocničním prostředí je prevence postavena zejména na přerušení možných cest přenosu infekčních agens kvalitními : ✓ Mytí rukou, dezinfekce rukou, používání rukavic při práci s biologickým materiálem ✓ Používání dalších osobních ochranných pomůcek (ústenka, krytí vlasové pokrývky, pláště či empír, vhodná obuv apod. ) ✓ Zabránit křížení čistého a nečistého provozu (= důsledně odčlenit provoz směrem k pacientovi od manipulace s použitými zdravotnickými prostředky a odpady) při zacházení s jídlem, prádlem, převazech a dalších ošetřovatelských postupech. ✓ Udržovat čistotu (úklid na vlhko) a dezinfekce ploch, předmětů v okolí pacienta přípravky s virucidní účinností, malování ✓ Bezpečné ovzduší – větrání, vzduchotechnika až klimatizace ✓ Dezinfekce = je soubor opatření ke zneškodňování mikroorganizmů pomocí fyzikálních, chemických nebo kombinovaných postupů, které mají přerušit cestu nákazy od zdroje ke vnímavé fyzické osobě. ✓ Sterilizace = je proces, který vede k usmrcování všech mikroorganizmů schopných rozmnožování včetně spór, k nezvratné inaktivaci virů a usmrcení zdravotně nebezpečných červů a jejich vajíček. ✓ . ✓ . ✓ . Přenos původce A) Přímý = přenos původce citlivého na zevní prostředí od zdroje přímo k vnímavému jedinci. Např. sexuálně přenosné nemoci včetně HIV, VHB, VHC aj. Patří sem i vertikální přenos = z matky na dítě: ✓ transplacentárně ✓ perinatálně ✓ postnatálně - kojení Přenos původce B) Nepřímý = přenos původce odolného a schopného, který je schopen přežít různě dlouhou dobu v zevním prostředí – kontaminací ploch, předmětů, prachu apod. K pokračování přenosu a vstupu k vnímavému jedinci dochází v různě dlouhých intervalech od vyloučení infekčního biologického materiálu a bez nutnosti kontaktu se zdrojem nákazy. INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ – VÝSKYT ETIOPATOGENETICKÝCH AGENS 1. KREV, PLAZMA, KREVNÍ PRODUKTY. VHB, VHC, VHA (krátkodobá virémie), HIV, CMV, vzácně EBV, virus spalniček při virémii, kandidy-kandidémie, malárie - (plasmodia mohou v čerstvé plazmě přežívat při 3 – 5oC i 14 dnů), Toxoplasma gondii - (přežívá v konservované krvi až 56 dnů) INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ – VÝSKYT ETIOPATOGENETICKÝCH AGENS 2. SPUTUM, NOSOHLTANOVÝ SEKRET Adenoviry, coronaviry, enteroviry, herpes viry, myxoviry (chřiipka), paramyxoviry,RSV, rhinoviry, Stafylokoky, streptokoky, meningokoky, Haemophilus Influenzae, Neisseria meningitis, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Pneumocystis carinii, Kandidy INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ – VÝSKYT ETIOPATOGENETICKÝCH AGENS 3. STOLICE Enteroviry (VHA, poliomyelitis), VHE, coxsackie viry, Adenoviry, Enterobactericeae (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Citrobacter, Enterobacter, Serratia apod) Listeria monocytogenes, Clostridium perfringens, Clostridium tetani, Pneumocystis carinii INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ – VÝSKYT ETIOPATOGENETICKÝCH AGENS 4. MOČ Virus spalniček, příušnic, CMV, VHB, papovaviry, Listeria monocytogenes, Kandidy 5. MOZEK, LIQUOR HIV, různá etiologická agens meningitid 6. SLINY VHB, HIV, CMV, EBV, herpes virus hominis typ 1,2, virus spalniček, rubeola INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ – VÝSKYT ETIOPATOGENETICKÝCH AGENS 7. SLZY, OČNÍ SEKRET VHB, HIV, adenoviry, Enterovirus typ 70, Coxsackie A 24, Staphylococcus aureus, hemophfilus, pneumokoky, moraxely, Chlamydie 8. VAGINÁLNÍ A CERVIKÁLNÍ SEKRET HIV, VHB, vzácně VHC, herpes virus hominis typ 1,2, Streptococcus agalactiae, Neisseria gonorrhoea, Haemophilus Ducreyi, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis, Chlamydia lymfogranulomatosis, Chlamydia trachomatis 9. EJAKULÁT VHB, HIV, vzácně VHC, CMV, Prevence = izolace zdroje nákazy: Způsob a stupeň izolace závisí na epidemiologických charakteristikách onemocnění, lokálních podmínkách a prostorových možnostech: 1.nejpřísnější izolaci zdrojů nákazy vyžadují vysoce nakažlivé nákazy (VNN). Pacienti jsou izolováni a ošetřování v izolačních boxech s řízenou klimatizací (negativní tlakový gradient odvádí vzduch od nemocného přes filtry). Ošetřující personál pracuje ve speciálních utěsněných kombinézách a celoobličejových maskách s dýchací jednotkou atd. – nemocnice v Praze na Bulovce.Transportní izolační boxy musí být také v podtlakovém režimu, dobře dekontaminovatelné. 2.V ČR – ve Vyhlášce 306/2012 Sb. v příloze č.2 je seznam infekčních onemocnění, při nichž se nařizuje izolace na lůžkových odděleních a jejichž léčení je povinné. 3.Izolace v domácím prostředí – u ostatních infekcí rozhodne ošetřující lékař o způsobu a případné izolaci v domácím prostředí 4.Infekční nemoci, u kterých nedochází k interhumánnímu přenosu (borelióza, klíšťová encefalitida, toxoplazmóza apod) není třeba izolace. 5.V nemocničních podmínkách plní základní izolační požadavky dodržování bariérových ošetřovatelských technik na všech pracovištích. Ke zpřísnění bariérového režimu je nutné přistoupit při rizikové epidemiologické situaci – výskyt významných patogenů (vč. rezistence na ATB), infekce přenosné vzduchem (TBC). Základy izolačních opatření: a) mytí rukou b) používání rukavic c) ústní roušky, ochrana očí, obličejové štíty d) pláště a ochranné oděvy e) péče o zdravotnické prostředky f) monitoring mikroklimatických podmínek g) prádlo h) ochrana zaměstnanců i) izolace pacienta na samostatném pokoji Bariérový režim na izolačním pokoji - příklad ❑ označení izolačního pokoje ❑ minimalizace vstupů na izolaci – vyčleněný personál ❑ dodržovat zásadu zavřených dveří izolace – pokoje ❑ individualizace pomůcek a přístrojů s uložením na pokoji ❑ při rutinních posloupných činnostech (vizita, roznášení stravy, úklid) ponechat izolaci jako poslední ❑ před vstupem na pokoj provést hygienickou dezinfekci rukou ❑ vstup na pokoj pouze v ochranných pomůckách → jednorázový empír, ústenka, čepice, rukavice, návleky na obuv veškerý materiál, pomůcky na pokoji považovat za infekční ❑ před odchodem z pokoje odložit použitý oděv a použité jednorázové pomůcky do nádoby s víkem a jsou označeny jako infekční odpad ❑ před odchodem z pokoje nutná dezinfekce rukou alkoholovým dezinfekčním prostředkem ❑ nástroje se dekontaminují dezinfekčními prostředky přímo na izolačním pokoji ❑ osobní prádlo a lůžkoviny se ukládají igelitových pytlů ❑ nádobí před vynesením z pokoje musí být dezinfikováno, zbytky jídla jsou podkládány za infekční odpad!! ❑ průběžný úklid, včetně dezinfekce povrchů provádí osoba poučená 3x denně vyčleněnými úklidovými prostředky a pomůckami ❑ po ukončení izolace se provede sanitární úklid pokoje Bariérová ošetřovatelská péče o pacienty s polyrezistentními kmeny: • Izolace pacienta - samost. pokoj, přednostně klimatizovaný • Označení pokoje Před vstupem do pokoje „hygienický filtr“: Vyčlenění ošetřujícího personálu (min. počet) Informovat dispečerku a pracovnici Olman Informovat a poučit návštěvy Vždy dezinfekce rukou ! • NLZP + lékaři při předpokládané práci s pacientem: OOPP – 1.plášť, 2.krytí vlasů, 3.ústenka, 4.rukavice • Návštěvy: návleky, plášť. Nevnášet osobní věci dovnitř ! Bariérová ošetřovatelská péče o pacienty s polyrezistentními kmeny: Čistá strana- směrem k užití u pacienta: • Pomůcky přednostně jednorázové - jinak individualizovat • Prádlo, léky • Vše k použití zůstává na pokoji po celou dobu pobytu pacienta ! • Doplňovat zásoby po spotřebování • Dokumentace a psací potřeby na pokoji • Jídlo • ….. • …… Bariérová ošetřovatelská péče o pacienty s polyrezistentními kmeny: Nečistá strana- po použití směrem od pacienta: • Separace odpadů (komunální, infekční, ostré), denně odstraňovat . • Prádlo – netřídit, nepočítat, neoznačovat jako infekční. Odstranit v uzavřeném igelitovém pytli včetně použitých OOPP a odložených přímo na pokoji. • Úklid a) povrchy – vyčleněné nádoby a textilie, běžné dezinfekční prostředky a frekvence b) Olman - pokoj jako poslední v pořadí. Použitý mop odložit do PE pytle a vylít použitý dezinf. Roztok. • Jídlo • ….. • …… Bariérová ošetřovatelská péče o pacienty s polyrezistentními kmeny: Při odnášení pomůcek, přístrojů, dokumentace apod. vždy provést povrchovou dezinfekci. Při kontaminaci prostor, ploch nebo předmětů biologickým materiálem (krev, zvratky, stolice apod.) provede SZP nebo PZP okamžitou dekontaminaci potřísněného místa překrytím mulem nebo papírovou vatou namočenou v dezinfekčním roztoku s virucidním účinkem nebo zasypáním absorpčními granulemi. Po uplynutí výrobcem stanovené expoziční doby provede SZP, PZP očistu buničitou vatou. Dokončení a konečný úklid zajistí pracovnice úklidové firmy. Bariérová ošetřovatelská péče o pacienty s polyrezistentními kmeny: Při odchodu z pokoje „hygienický filtr“: Odložit OOPP na pokoji. Vyčleněný personál ponechá plášť pověšený na pokoji; ostatní odkládá do infekčního odpadu. Vždy dezinfekce rukou !