Ústav klinické imunologie a alergologie Léčba alergických chorob. Specifická alergenová imunoterapie, princip, indikace kontraindikace. Medikamentózní léčba. Anafylaktický šok Praktikum 7 Terapie • Eliminace alergenů • Farmakoterapie úlevová/profylaktická terapie • Imunoterapie alergenem = jediná kauzální léčba alergie Farmakoterapie symptomatická terapie • Antihistaminika blokátory - H1 receptorů, 1. generace pronikají do CNS sedace, 2. generace nepronikají do CNS • Alfa 1 sympatomimetika – vazokonstrikce • Beta 2 sympatomimetika - dilatační účinek (SABA 3-6 hod, LABA 12 hod, UltraLABA podání 1x denně) • Anticholinergika - inhibice působení acetylcholinu na muskarinové receptory, tlumí takto vyvolanou bronchokonstrikci a snižují vagový tonus • Kromony - stabilizace membrány ŽB • Metylxantiny - inhibice fosfodiesterázy Farmakoterapie léčba alergického zánětu • Kortikosteroidy -protizánětlivý účinek -kortikoid (syntetický analog) -systémové (celkové podání) i.v, p.o -lokální podání • Antileukotrieny (inhibitory 5-lipooxygenazy, antagonisté cysteinylových leukotrienových receptorů) Farmakoterapie AIT Specifická alergenová imunoterapie (dříve hyposenzibilizace, desenzibilizace) 1911 Noon a Freeman Léčebný postup ke snížení atopické reaktivity pacienta přeladěním jeho odpovídavosti v subsystému Th2 pomocných lymfocytů na odpovídavost v subsystému Th1 tj. od atopické odpovídavosti k normální Farmakoterapie moderní terapie monoklonální protilátkou Omalizumab • humanizovaná myší monoklonální protilátka proti molekule IgE • Omalizumab se váže na IgE v té části jeho molekuly, která normálně umožňuje vazbu IgE na specifický receptor, a znemožňuje tak další vazbu IgE na receptory efektorových buněk a spuštění kaskády alergické reakce • Klinická účinnost byla prokázána u pacientů s alergickým astmatem a alergickou rýmou. Biologické efekty histaminu • H1: zvýšení permeability postkapilárních venul, vasodilatace, zvýšení tvorby hlenu nosní sliznicí, kontrakce hladké svaloviny bronchů, zažívacího traktu a dělohy, • H2: zvýšení sekrece žaludeční šťávy, zvýšená produkce hlenu v dýchacích cestách Anafylaxe Anafylaktická reakce (anafylaxe) je akutní alergická reakce, vznikající na podkladě imunopatologické reakce I.typu mediované protilátkami IgE Nejtěžší, život ohrožující formou anafylaktické reakce je anafylaktický šok • Prevalence 3 až 30 případů na 100 000 obyvatel, ČR 500-3000 případů ročně (odhad) • 33-36% potraviny • 15% hmyzí bodnutí • 17% léky • 7% námaha • idiopatická anafylaxe • ….. Diagnostické a léčebné alergenové extrakty (vakcíny), latex • 20% anafylaxí proběhne dvoufazově • 37% postižených má zkušenost s předchozí anafylaxí • Fatální případy 0,5% (u potravin 5%) Anafylaktoidní reakce Pokud podstatou obtíží není imunologická reakce zprostředkovaná protilátkami IgE, ale jiným typem protilátek (např.IgG), imunokomplexy či anafylatoxiny, nebo se vůbec nejedná o imunitní mechanismus Anafylaktoidní reakce mechanismy vzniku • přímé uvolnění mediátorů z žírných buněk a bazofilů léky, fyzická zátěž, fyzikální faktory (chlad, sluneční záření), neznámá příčina • poruchy metabolismu kyseliny arachidonové aspirin, nesteroidní protizánětlivé léky • imunní agregáty séra, imunoglobulíny (i.v., i.m.), transfúze krve ( IgG-antiIgA), dextran, albumin • ostatní mechanismy radiokontrastní látky, polysacharidy, opiáty Klinický obraz Anafylaxe Závisí na typu alergenu, jeho alergenové potenci, způsobu a místě vstupu do organismu a stupni senzibilizace postiženého. Rozlišujeme projevy místní a celkové. Místní projevy anafylaxe • kůže: pruritus, erytém, exantém, urtikárie, edém • dýchací trakt: rýma, chrapot, kašel, dušnost, astmatický záchvat • zažívací trakt: nauzea, bolest břicha, zvracení, průjem • oběhový systém: bledost, studený pot, nitkovitý puls, tachykardie, hypotenze, arytmie • urogenitální systém: spazmy dělohy, močového měchýře, renální kolika • nervový systém: nervozita, strach, neklid, bolesti hlavy, porucha vědomí Celkové projevy anafylaxe Vystupňování a kombinace projevů místních, dochází k rozvoji šokového stavu (bezvědomí, křeče, povolení svěračů) a k selhání respiračního a kardiovaskulárního systému. Terapie anafylaxe Urgentní a potenciálně život ohrožující stav ! Pohotovostní balíček • Adrenalin (např.autoinjektor Epipen 0,3mg pro dospělé, Epipen Junior 0,15 mg pro děti) • Perorální antihistaminikum (např.Dithiaden tbl, Zyrtec gtt a pod.) • Perorální nebo rektální kortikosteroid (např. Prednison forte, Medrol, Rectodelt) • Inhalační beta-2 mimetikum ( např. Ventolin, Berotec aerosol) Lékem první volby je adrenalin (Adrenalin Léčiva inj., Adrenalin 1:1 000 Jenafarm inj). Ten je nutno podat i tehdy, když symptomy šokové reakce se zpočátku nejeví jako život ohrožující. Je vhodné jej aplikovat i do okolí místa, kudy pronikl alergen do organismu ( v případě vpichu). Iniciální dávka u dospělého je od 200 do 500 ug (0,2ml až 0,5 ml, v 1 ml je 1000 ug) subkutánně nebo intramuskulárně. Tu je možno opakovat každých 10-15 minut, maximální jednotlivá dávka je 1 000 ug (1 ml). Dětem se podává 100 ug (tj. 0,1ml) na 10 kg váhy do maximální výše 500 ug (0,5 ml). Intramuskulární podání je účinnější vzhledem k rychlejší resorpci. Pokud pacient neodpovídá na několik s.c. nebo i.m. podání, je vhodné podat naředěný Adrenalin, nejlépe na koncentraci 1:100 000 (0,5 ml Adrenalinu /500 ml fyziologického roztoku) intravenózně ve formě infúze. Rychlost 20 kapek (1 ml)/minutu, tj.1ug/minutu. Možno zvýšit až do 40-200 kapek (2-10ml)/minutu, tj.2-10ug/minutu). Pacient léčený Adrenalinem intravenózně musí být monitorován. Kortikosteroid Má význam až pro léčbu pozdní fáze reakce. Vzhledem k tomu, že nikdy není předem známo, jak se bude další stav vyvíjet, doporučuje se přesto ihned podat kortikosteroidy parenterálně, nejlépe intravenózně (např. Solumedrol - 40 mg, Dexona - 8 mg, Hydrocortison - 200mg, nebo jiný dostupný steroidní preparát . Při rozvoji těžkého šokového stavu se podává Solumedrol 500 – 2000 mg/24 hodin, Dexona 40-300 mg /24 hod., Hydrocortison 50-150 mg/kg váhy/24 hodin). Astma bronchiale • Definice: Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, ve kterém se účastní mnoho buněčných populací a buněčných produktů. • Chronický zánět je spojen s průduškovou hyperreaktivitou a vede k opakujícím se epizodám pískotů, dušnosti, tíže na hrudi a kašle, zvláště v noci nebo časně ráno. • Tyto epizody jsou obvykle spojeny s variabilní obstrukcí, která je reverzibilní buď spontánně nebo po léčbě /GINA 2008/ • Astma je respirační manifestace systémového zánětu Astma bronchiale epidemiologie Celosvětová prevalence - rozmezí 1-18 % - vzestup (postihuje osoby všech věkových kategorií) Na světě cca 300 milionů nemocných s AB Astma bronchiale epidemiologie Prevalence ČR - celková 8%, u dětí 11-15% - vzestup (postihuje osoby všech věkových kategorií, nelze jej vyléčit) Astma v naší populaci postihuje až 800000 lidí → správně rozpoznáno (a léčeno) méně než 50% astmatiků (GB 40%) ◄variabilita nemoci, obtížnost objektivního zachycení všech projevů Mortalita ČR za posledních několik let se pohybuje kolem 100 osob za rok - 2/3 případů diagnostikovány v dětském věku - v dětství převaha chlapců ♂ : ♀ = 2:1 - v pubertě ústup příznaků častěji u chlapců - nad 40 let věku převaha žen Na světě cca 300 milionů nemocných s AB Zdroj: UZIS Klinický obraz: variabilní - dle závažnosti a stupně obstrukce normální nález - noční asthma – ponámahové - sezonní - profesionální kašel –tachypnoe- tachykardie- prodloužené expirium- spastické poslechové fenomeny výrazná a život ohrožující obstrukce Biopsie bronchiální sliznice Diagnostika • Anamnéza • Funkční testy, zátěžové testy • Laboratorní parametry • Metodiky ke sledování léčby Spirometrie  Základní funkční vyšetření plic, ne/přítomnost bronchiální obstrukce, reverzibilita bronchiální obstrukce po podání bronchodilatačních léků  Křivka průtok/objem, založeno na manévru usilovného výdechu (spolupracující pacienti, děti od (3)5-6 let  Hodnotíme : FVC=vitální kapacita při usilovném výdechu, FEV1=objem vydechnutý během usilovného výdechu za první vteřinu, poměr FEV1/FVC, PEF=největší průtokovou rychlost, MEF=maximální výdechové rychlosti na různých objemových hladinách MEF 75-50-25 FEV1 a PEF ↓obstrukce ve větších dýchacích cestách; ovlivnitelnost vůlí MEF25-75 ↓obstrukci v menších dýchacích cestách; nezávislé na vůli Přítomnost a tíže ventilační poruchy je hodnocena porovnání tabulkové hodnoty FEV1 s hodnotou naměřenou, tabulkové hodnoty norma 80 -120% průměru Provokační bronchomotorické testy  Bronchomotorické testy: k vyvolání obstrukce Provokace inhalací histaminem, acetylcholinem, metacholinem ve stoupajících koncentracích. Hodnocení: pokles FEV1 o 20% Provokace nepřímo působícím stimulem např. tělesnou zátěží-běh, jízda na bicyklovém ergometru. Bronchodilatační test: průkaz reverzibility obstrukce po inhalaci β2-mimetika Klasifikace astma bronchiale dle : Kontroly - Pod kontrolou - Pod částečnou kontrolou - Pod nedostatečnou kontrolou Tíže - Intermitentní - Lehké - Středně těžké - Těžké Fenotypu - Eosinofilní alergické - Eosinofilní nealergické - Noneosinofilní - Neurčené Léčba • Kauzální léčba ←zabránění vzniku a rozvoje zánětlivých změn →preventivní léčba • Symptomatická léčba ←zklidnění potíží z bronchiální obstrukce →úlevová léčba Farmakoterapie astmatu Farmokoterapie astmatu vychází ze zásady stupňového postupu léčby podle tíže nemoci, protizánětlivé preventivní léčby a zvládání akutních potíží záchranným bronchodilatačními léky. Preferujeme inhalační podávání léků. • Léky úlevové(symptomatické, záchrané, rychle účinná bronchodilatancia) • Léky preventivní( protizánětlivé, preventivní, udržovací)