Současné možnosti léčby diabetické retinopatie Daniela Vysloužilová Oční klinika LF MU a FN Brno Bohunice Diabetes mellitus- definice • Diabetes mellitus je onemocnění charakterizované zvýšenou hladinou glukózy v krvi (hyperglykemií) v důsledku relativního či absolutního nedostatku inzulinu, hormonu produkovaného v ß-buňkách Langerhansových ostrůvků pankreatu • D:\Semináře\Diabetická retinopatie\Obrázky\inzulín.jpg Charakteristiky základních typů DM ♦Diabetes mellitus 1.typu – v ČR cca 7% osob s DM • Úplné chybění produkce inzulínu • Vysoká metabolická labilita vyžaduje self-monitoring – glykémie s úpravy dávek • Standardem intenzifikovaná léčba – 3-4 dávky/den nebo – inz.pumpa ♦Diabetes mellitus 2.typu – v ČR cca 91% osob s DM • Nedostatečná účinnost/produkce inzulínu • U většiny osob spojen s nadváhou a dalšími rizikovými – faktory • Menší labilita, avšak přirozeně progreduje do – závažnějších forem • Léčba dietou, perorálními antidiabetiky a (stále častěji) – inzulinem Glykovaný hemoglobin HbA1c • •Vzniká neenzymatickou reakcí (tzv. glykace) mezi hemoglobinem a glukózou •Nepřímá informace o průměrné hladině glykémie v časovém období 4 - 6 týdnů •Délka období odpovídá biologickému poločasu přežívání erytrocytů. •U zdravého člověka se hodnoty HbA1c pohybují v rozmezí 2,8 – 4,0 % (28 - 40 mmol/mol) • Stupeň kompenzace HbA1c Výborná ˂ 4,5 % Uspokojivý 4,5 – 6,0% Neuspokojivá > 6,0 % > Epidemiologie DM - FAKTA • •DM postihuje 5% světové populace a jeho prevalence se zdvojnásobuje každou generaci • •Diabetická retinopatie (DR) je nejčastější příčinou slepoty pacientů do 65 let v rozvinutých zemích • •Komplexní preventivní a léčebné postupy redukují ztrátu zraku o více než 90 %. • • • • • > V roce 2030 se očekává velký nárůst nově diagnostikovaných diabetiků ve věku 45-64 let Diabetes mellitus (pozdní komplikace) 1.retinopatie 2.nefropatie 3.diabetická noha 4.neuropatie > Epidemiologie DR • •DR má 12% diabetiků •Slepota 3% diabetiků • • • • Diabetická retinopatie (definice) • Diabetická retinopatie je mikroangiopatií, tj. postižením sítnice na vaskulárním podkladě u pacientů s diabetem. • Hlavní příčinou poklesu zrakové ostrosti je diabetický makulární edem • mikroangiopatie • ztluštění bazální membrány retinálních kapilár (glykoproteiny) •porucha zevní a vnitřní hematoretinální bariéry (zvýšení cévní permeability) – edém a hromadění exsudátů • úbytek a apoptóza pericytů a endotelových buněk sítnicových cév – hypoxie - stimulace růstu neovaskularizací (zvýšená hladina endotelových růstových faktorů – VEGF) Patofyziologie diabetické retinopatie Patofyziologie diabetické retinopatie C:\Dokumenty\Semináře\neovaskularizace.jpg C:\Dokumenty\Semináře\ischemie.jpg C:\Dokumenty\Semináře\okluze.jpg •Vascular endothelial growth factor • üzvyšuje cévní permeabilitu üje obsažen v zevní plexiformní vrstvě a gangliových buňkách üinicializuje neovaskularizaci Patofyziologie diabetické retinopatie •Placenta growth factor • ü přítomen pouze u PDR ü podporuje angiogenezi ü způsobuje progresi neovaskularizací ü je obsažen v cévních stěnách a perivaskulárně Patofyziologie diabetické retinopatie > > > > > Choroid Fotoreceptory Pigmentový epitel VPMD DME > > Buňka endotelu Prorůstání nových vlásečnic a vzestup kapilární prmeability Patofyziologie vzniku DME je jiná než u VPMD Škála dělení DR podle Early Treatment Diabetic Retinopathy Study – ETDRS) 1. Neproliferativní DR (NPDR) 2. Proliferativní DR (PDR) 3. 3. Diabetická makulopatie (M) (každý stupeň DR může, nebo nemusí být doprovázen diabetickou makulopatií) Klasifikace diabetické retinopatie (DR) Neproliferativní diabetická retinopatie NPDR •(hemoragie-flebopatie-IRMA) •NPDR I počínající (4-0-0) •NPDR II středně pokročilá (4-1-0) •NPDR III pokročilá(4-2-1) Zoubkova OD CL Zoubkova RF CL > Normální sítnice > Počínající NPDR > Středně pokročilá NPDR > Pokročilá NPDR Terapie NPDR •Laserová fotokoagulace (LFK) – fokální nebo panretinální •U subkompenzovaných diabetiků zahajujeme LFK již u NPDR II •NPDR III je nejvýhodnější stadium pro zahájení LFK (riziko progrese do PDR 50-75 %). Jebackova OS Syndrom časného normoglykemického zhoršení •U pacientů s předpokládaným rychlým poklesem HbA1c z hladin 11% je riziko přechodného zhoršení DR (zahájení léčby inzulínem, změna na intenzifikovaný inzulin. režim) •U těchto pacientů je doporučeno u NPDR III a u počínající PDR provést panretinální laserovou fotokoagulaci před zahájením intenzifikovaného léčebného režimu Proliferativní diabetická retinopatie - PDR •Přítomnost novotvořených cév na sítnici nebo na terči zrakového nervu •PDR počínající – NVS, NVD < ¼ PD, preretinální, retrovitreální hemoragie •PDR pokročilá (riziková) – NVD ¼ > PD, NVD < ¼ PD nebo NVS dohromady s preretinální, retrovitreální nebo sklivcovou hemoragií > Pokročilá PDR > Plně rozvinutá PDR > Plně rozvinutá PDR Terapie PDR •Terapií počínající PDR je panretinální laserová fotokoagulace •V případě neovaskularizací na papile, bez fibroproliferativní složky lze aplikovat anti VEGF preparát Terapie PDR PPV – pars plana vitrektomie •Neresorbující se hemophtalmus (více než 8 týdnů) •Trakční odchlípení sítnice ohrožující makulu •Pokročilá progresivní fibrovaskulární proliferace •Floridní PDR nereagující na LFK a antiVEGF •Makulární edém nereagující na LFK nebo antiVEGF Diabetická makulopatie (M) • postihuje 33 % diabetiků po 8 - 10 letech trvání choroby • nejčastější příčina ztráty vizu při diabetické retinopatii • vyskytuje se hlavně u diabetiků 2.typu • ve vztahu ke ztrátě vizu předčí i komplikace proliferativní DR (trakční amoce, hemoftalmus, neovaskulární glaukom) > > •nárust centrální tloušťky sítnice způsobené nahromaděním tekutiny a lipidových metabolitů •nahromadění je způsobeno zvýšenou propustností sítnicových kapilár •dojde k porušení nebo zničení fotoreceptorů v centru makuly, což je příčinou následné ztráty vizu Diabetický makulární edém > VEGF hraje hlavní úlohu ve vývoji a progresi DME > > > > > VEGF podporuje angiogenezi, cévní permeabilitu, zánět a narušení hematoretinální bariéry. Tyto jevy přispívají k vzniku a rozvoji DME. Cévní novotvorba cévní permeabilitu zánět narušení hematoretinální bariéry > > Zdravá makula OCT DME –mikroaneurisma- ta, retinální krvácení na OCT je vidět zvýšená tloušťka retiny > Diabetická makulopatie (rozdělení) • Fokální - edém fokální • Difuzní - edém plošný zasahující celou makulu •Ischemická (vzácná) > Fokální makulopatie > Difúzní makulopatie > Ischemická makulopatie � 10. sympozium DM-oční komplikace Olomouc � 10. sympozium DM-oční komplikace Olomouc > > > > 38 Klíčové cíle léčby àZachování nebo zlepšení užitečného vidění pacienta n Redukce makulárního edému n n Zlepšit pacientovu kvalitu života n n Ideálně zlepšit rozostřené vidění a umožnit pacientovi znovu číst Léčba DME - konzervativní postup • Calcium dobesilát – syntetické venofarmakum snižující propustnost kapilár (Danium, Dobica, Doxium) • Rutosidum – flavonoid s protiedémovým a venoprotektivním účinkem (Anavenol, Ascorutin) • Sulodexidum – glykosaminoglykan snižující viskozitu plasmy snížením hladiny fibrinogenu (Vessel Due F – Alfa Wassermann) • Captopril – ACE inhibitor, který snížením TK pozitivně působí na hematookulární bariéru (Tensiomin, Capoten, studie EUCLID, DIRECT) • Somatostatin – působí antagonisticky proti faktorům působícím neogenezi (studie Sandostatin LAR) • Inhibitory proteinkinázy C – inhibice neovaskularizace • Statiny a fibráty – ovlivnění metabolismu lipidů • • Laserová terapie je doposud zlatým standardem léčby DME § § Nevýhody: § Ø destruktivní, ireverzibilní – metoda - částečně poškozuje – sítnici Ø nemá 100% úspěšnost (laser selhává asi u 12 % očí) Ø zužuje pacientovi zorné pole Ø způsobuje částečnou – šeroslepost Øproto jsou hledány alternativy laserové fotokoagulace Ø > > > DME makula Laserový paprsek 1.fokální 2.mřížková (grid) Laserová terapie DME Jebackova Marie > Fokální laser > Mřížka Studie ETDRS – •Prokázala, že fokální laserová fotokoagulace vede ke snížení rizika ztráty ZO z 24 % na 12 % • •Laser ale selhává asi u 12 % očí • •Proto jsou hledány alternativy laserové fotokoagulace Léčba DME – IVT aplikace •AntiVEGF preparáty (ranibizumab, aflibercept) – blokace růstových faktorů neovaskularizací • •Kortikoidy (triamcinolon, dexamethason) – blokace zánětlivých faktorů, antiedematosní efekt) •Kombinovaná terapie - IVT terapie + laser - IVT terapie + operace Terapie DME – antiVEGF •U pacientů s DM byly ve sklivci prokázány vyšší hladiny VEGF – hypoxie •Intravitreální aplikace antiVEGF preparátů – blokace růstových faktorů neovaskularizací – redukce edému centra sítnice •U dobře kompenzovaných pacientů s DME •U pacientů s přetrvávajícím DME i přes provedenou laserovou fotokoagulaci •U pacientů s vysokým DME kombinace anti VEGF a následné laserové fotokoagulace Léčba DME anti VEGF preparáty •Ranibizumab a aflibercept •Intravitreální transkonjunktivální podání za aseptických kautel lékařem se zkušeností s nitrooční operativou •Léčba schválená SÚKLem •Aplikace léku v omezeném počtu center – centrová léčba •Pacient musí splnit určitá celková a oční kritéria •Jednotlivá dávka 50µl (0,5mg) •Hrazená ZP •Léčba je podávána jednou měsíčně v a pokračuje do dosažení maximální zrakové ostrosti - stabilní zraková ostrost ve třech po sobě jdoucích měsíčních hodnoceních •Následné sledování zrakové ostrosti jednou měsíčně •Při opětovné ztrátě zrakové ostrosti je léčba znovu zahájena, dokud není opět dosaženo stabilní zrakové ostrosti po tři po sobě jdoucí měsíce. Léčba DME anti VEGF preparáty Podmínky úhrady: 1.Aktuální hodnota HbA1c ˂ 7% (HbA1c ˂70mmol/mol) ne starší než 3 měsíce 2.Celkový cholesterol ˂4,8mmol/l 3.Doba trvání DME ˂ 1 rok 4.Oční kritéria (centrální tloušťka sítnice, hodnota vizu, absence jiného onemocnění makuly, selhání laserové terapie) 5.Dobrá compliance pacienta a diabetologické zázemí 6. Vylučující kritéria pro úhradu: 1.Stav po iktu 2.TK ˃ 140/90mmHg 3.Diab. nefropatie s hladinou sérového kreatininu ˃180µmol/l 4.Pokročilá proliferativní diabetická retinopatie 1. Léčba DME - chirurgie •Vyhrazena pro pacienty nereagující na jinou léčbu • •Pars plana vitrektomie - odstranění sklivce a vnitřní limitující membrany pro zlepšení oxygenace sítnice a zlepšení průniku farmak • •V poslední době často předchozí nebo peroperační aplikace antiVEGF látek - antiVEGF asistovaná PPV Četnost kontrol a dispenzarizace nemocných •Pravidelně, každoročně u pacienta bez DR • •Častěji (po 6 měsících nebo 3 měsících) podle stupně DR, během těhotenství, při zavedení intenzifikované terapie inzulinem inzulinovou pumpou nebo po transplantaci pankreatu • •Měsíčně u pacientů na antiVEGF léčbě • • Závěr • Klíčovou roli v léčbě očních komplikací diabetu hraje celkový stav kompenzace pacienta – nezbytnou podmínkou úspěchu léčby je spolupráce pacient – diabetolog - oftamolog • • Při každém vyšetření diabetika je potřeba si uvědomit, že máme před sebou pacienta, který trpí většinou několika pozdními komplikacemi diabetu zároveň. Tyto jej více, či méně omezují v běžném denním životě. Musíme k němu přistupovat individuálně s cílem zachovat do budoucna užitečné zrakové funkce. • • Většina těchto pacientů je polymorbidních a rizikových. Děkuji za pozornost dvyslouzilova@fnbrno.cz Nemocnice Bohunice1