Kontaktní čočky – Učební texty pro studium optometrie
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
doc. MUDr. Svatopluk Synek, CSc.

Strana 14

30Poškození rohovky a spojivky kontaktními čočkami

30.1Keratitis superficialis punctata

Rohovka se přibarvuje fluoresceinem v jamkách, které vznikají v epitelu rohovky při jeho poškození (poškozením, rozpadem, chyběním či migrací). Barvení při nošení KČ odhalí mechanické poškození, osychání povrchu, poruchy metabolismu, chemickou toxicitou nebo hypersensitivitou (obr 18, 19, 20, 21 a 22). Zpočátku nemusí být žádné potíže, jak se poškození zvyšuje, objevuje se pocit nepohodlí, bolesti, zvýšené slzivosti a světloplachost. Při rozsáhlém a hlubokém poškození epitelu, fluorescein proniká až do stromatu. Mechanické poškození může být i následek přítomnosti cizího tělesa, které se pohybuje mezi čočkou a rohovkou nebo vzniká prsty při nasazení či sundávání KČ z rohovky. Hypoxie může porušit selektivní permeabilitu epitelu. Osychání u rohovkových KČ se projevuje barvením u 3 a 9 hodiny či u dolního kraje rohovky (jako u keratitis e lagoftalmo). Toxické poškození a hypersensitivní reakce je velmi častý následek reakce se zbytky čistícího roztoku či s usazeninami na čočce. Těžké poškození roztoky či hypersensitivní reakce může mít charakter defektu epitelu pseudodendritu, který vypadá jako šedé epiteliální plaky s vinutými okraji a barvící se fluoresceinem, či horní limbální keratokonjunktivitida, která se manifestuje jako zánětlivá reakce při okraji horní části rohovky a přilehlé bulbární spojivce. Hluboké či široké poškození epitelu je brána infekce, která může vyvrcholit jako rohovkový vřed. Incidence této komplikace je velmi vzácná u čoček pro denní nošení, u plynopropustných korneálních čoček či u měkkých kontaktních čoček, ale riziko se zvyšuje u déle nošených čoček, u kterých je nejčastějším patogenem Pseudomonas aeruginosa.

30.2Edém rohovky

Nejčastější příčinou je hypoxie, ale určitým způsobem se může podílet i hypotonický prekorneální film. U polymetylmetakrylátových čoček (PMMA) či tvrdých rohovkových čoček s nízkou Dk/L se edém projevuje jako velké, okrouhlé, bělošedé okrsky. Edém začíná v centrální části rohovky. Aby bylo možné jej zjistit, používá se zvláštní technika vyšetření štěrbinovou lampou, při kterém se rohovka pozoruje okem proti černému pozadí pupily. Jak se edém zvětšuje od stupně 1 ke stupni 3, šednutí houstne, hranice otoku jsou více patrné a epitel se začíná barvit fluoresceinem. U měkkých KČ se edém projevuje spíše striaemi v zadním stromatu, když tloušťka rohovky je vyšší o více než 6 % či jako endotelové striae, když tloušťka rohovky je vyšší o více než 10 %. Tvrdé či denní měkké KČ zřídka působí výše uvedené komplikace s výjimkou čoček z PMMA, ale mnoho nemocných požívajících dlouhodobě nošené KČ mají tuto reakci, když tloušťka rohovky překročí 10 %. Striae jsou jemné, šedobílé v zadní části stromatu (obr. 6, 7, 8, 9 a 10). Jsou vysvětlovány jako výsledek refrakčního efektu, který vzniká separací vertikálně orientovaných kolagenních fibril v zadním stromatu. Endotelové striae se projevují jako nakrčení v zadní části rohovky. V zástinu spekulárního mikroskopu se jeví jako tmavé linie, při přímém osvětlení jako světlé linky.

30.3Mikrocysty

Jsou pravděpodobně shluky odumřelých epitelií a jsou klinickým výrazem dezorganizovaného růstu buněk, které je následkem hypoxie. Pokud je pozorujeme štěrbinovou lampou, vykazují reverzní osvětlení, světlo uvnitř cysty je opačné než pozadí. Projevují se jako malé nepravidelně roztroušené skvrny, musí se odlišit od jamek, vakuol a drobných erozí (obr. 1, 2, 3, 4 a 5). Mikrocysty se často nachází u dlouhodobě nošených KČ, ale většinou ne dříve než za několik měsíců. Jakmile se mikrocysty objevují v epitelu, ten se začíná přibarvovat. Když se KČ přestanou nosit, počet mikrocyt se zpočátku zvyšuje a později snižuje, až asi za 2 měsíce zmizí.

30.4Infiltráty

Jsou způsobeny nahloučením bílých krvinek mezi kolagenem stromatu. Vznikají jako následek hypoxie, toxicity KČ a hypersensitivní reakce, rozkladem buněčného detritu mezi čočkou a rohovkou, denaturovanými proteiny či exotoxiny. Objevují se jako bílá či bělošedá jednotlivá nebo mnohočetná ložiska v přední části stromatu, velmi často jsou lokalizována u limbu. Malé či jednotlivé infiltráty mokou být asymptomatické, ale větší působí potíže, bolest, světloplachost a slzení. Horní limbální keratokonjunktivitida je provázena množstvím mikroinfiltrátů při horní části rohovky. „Akutní syndrom červeného oka u KČ“ se manifestuje velkými infiltráty v různých částech periferie rohovky. Často vzniká u dlouhodobě nošených KČ. Pacienti se probudí s buněčným detritem za nepohyblivou KČ. Pravděpodobně rozpadající se epitel uvolňuje enzymy a jiné rozpadové produkty, které fungují jako chemotoxické stimulátory buněčné migrace z přilehlých limbálních cév, které jsou překrvené s hlubokou injekcí. Později se vytváří vazivová tkáň – pannus, která je příznakem dlouhotrvající zánětlivé reakce.

30.5Hyperémie a neovaskularizace

Sektorová hyperémie provází osychání rohovky u čísla 3 a 9, také periferní rohovkové infiltráty, vřídky a oděrky. Více generalizovaná ohraničená hyperémie vzniká jako následek hypoxie a jiných zánětlivých stimulů, tj. chemických, osmotických a fyzikálních (obr. 23, 24, 25, 26 a 27). Těsně u limbu je okrsek fyziologického edému, uvnitř kterého jsou normální rohovkové cévy. Zbytek rohovky je avaskulární, protože její struktura je kompaktní a neumožňuje růst cév. Avšak poruchou rohovkového metabolismu a následkem edému stroma ztrácí strukturu a výsledek je neovaskularizace, která vzniká jako následek sekundárních stimulů. Jako reakce na kontaktní čočku se objevuje rozličná neovaskulární reakce. Tuto reakci můžeme rozdělit do tří skupin.

• povrchová neovaskularizace

  Toto je nejčastější forma cévní reakce rohovky na kontaktní čočku. Episklerální větve přední ciliární arterie vytvářejí plexus okolo limbu, který se nazývá povrchová marginální arkáda. Cévní kličky mají sklon k tvorbě anastomóz. Povrchová neovaskularizace může zasahovat až do oblasti zornice, pak může být příčinou poklesu vidění.

• hluboká stromální neovaskularizace

  Jedná se o vrůstání hlubokých cév, není možné sledovat jejich prostup přes limbus. Komplikací může být krvácení a usazeniny lipidů ve stromatu.

• cévní pannus

  Jedná se o cévnatou vazivovou tkáň vrůstající mezi epitel a Bowmannovu membránu jako výsledek zánětlivé či ischémické reakce rohovky na kontaktní čočku.

Nejčastěji se setkáváme s povrchovou vaskularizací, při které cévy nevrůstají více jako 2–3 mm do rohovky. Pokud stimulus odezní, cévy se vyprázdní, ale stěna zůstává. Tyto bývalé cévy jsou vidět jako jemné bílé linky v nepřímém osvětlení a přetrvávají roky. Při podráždění se vyplňují krví. Neovaskularizace se klasifikuje dle následujícího schématu (obr. 28,29, 30, 31 a 32):

Stupeň	Popis
0	Žádná neovaskularizace
1	Povrchová vaskularizace větší než 0,2 mm od limbu
2	Povrchová vaskularizace větší než 0,4 mm
3	Povrchová vaskularizace se blíží zornicovému okraji
4	Povrchová nebo hluboká vaskularizace zasahuje do zornice

30.6Změna tvaru (polymorfismus), změna počtu a puchýřky endotelových buněk (blebs)

Déle trvající hypoxie a chronická acidóza rohovky má za následek variabilitu ve velikosti endotelových buněk, které je pozorovatelné v spekulárním mikroskopu (obr. 33, 34, 35, 36 a 37). Když se odstraní vyvolávající příčina, endotel se vrací k původnímu obrazu. Endotelové puchýřky jsou vyvolány intracelulárním edémem a vznikají u neadaptovaných uživatelů měkkých kontaktních čoček a předchází polymorfismu. Ve spekulárním mikroskopu se puchýřky projevují jako černé skvrny a připomínají obraz cornea guttata (obr. 38, 39, 40, 41 a 42).

30.7Gigantopapilární konjunktivitida (Giant papillary conjunctivitis)

Vzniká mechanickým drážděním horní tarsální ploténky a jako sekundární imunitní reakce na usazeniny mukoproteinů na čočce. Normální mikropapily spojivky měří méně než 0,3 mm, makropapily 0,4–0,9 mm a u obrovské papilární konjunktivitis měří více jak 1 mm (obr. 43, 44, 45, 46 a 47). Zvětšené papily obsahují lymfocyty a plasmatické buňky. Navíc je přítomna hyperémie, snížená průhlednost spojivky a zvýšená sekrece hlenu tarsální spojivky. Pacient uvádí horší snášenlivost čočky, zvýšenou pohyblivost, rozmazané vidění a svědění. Příznaky se postupně zvyšují. Je třeba použít léky stabilizující žírné buňky, ale nejdůležitější je odstranění příčiny. To vyžaduje zvýšenou péči o kontaktní čočku, častější výměnu a zkrácení doby nošení.

30.8Pseudoherpetická keratitida

Projevuje se stromečkovitým zánětlivým infiltrátem, který připomíná dendritickou figuru u herpetického zánětu rohovky, která se táhne vertikálně podél limbu. Citlivost rohovky je ale normální. Po odstranění kontaktních čoček se hojí velmi rychle.

30.9Zánětlivé infekční komplikace

Rohovkový vřed se nejčastěji vyskytuje při nedostatečné péči o kontaktní čočky a prodlouženém nošení. Patogenem je nejčastěji Pseudomonas aeruginosa. Po odstranění čočky je třeba urgentní léčba místními antibiotiky.

Akantamoebová keratitida – je infekce způsobená prvokem, který je schopen dlouhou dobu přežívat ve formě spor. Infekce rychle vede k rohovkovému vředu s hypopyem, hrozí perforace rohovky a ztráta oka. Léčba musí být agresivní citlivými preparáty.