Vysoce nebezpečné nákazy MUDr. František Beňa Úvod • Za rok zemře ve světě na infekční onemocnění 30 miliónu lidí. • Za posledních 5 let celkem 1 100 závažných epidemií. • Od 80 let XX. století objeveno 36 nových nemocí. • Eradikována zatím jedna vysoce nebezpečná nemoc – variola. Definice VNN • Skupina onemocnění infekční povahy charakterizovaná: 1. Vysokou virulencí a infekciositou 2. Vysokou letalitou 3. Obtížnou detekci a možnosti diagnostiky 4. Omezenými léčebnými a preventivními opatřeními 5. Rizikem šíření v populaci VNN – možnost výskytu v ČR • Import VNN – zavlečení cestovatelem, zvířetem nebo potravinou. Člověk se infikuje způsoby obvyklými pro jednotlivé nákazy: – Kontakt s nemocným – Vzdušnou cestou – Kontakt se zvířaty, jejich ošetřování, pokousání • Bioterorismus • Nehoda v laboratoři CDC klasifikace • Kategorie A: – původci nejvyšší priority – snadné šíření nebo přenos z člověka na člověka • Kategorie B: – snadné šíření – středně vysoká morbidita, nízká smrtnost – omezené diagnostické možnosti • Kategorie C: – nové („emerging“) infekce – populace není imunní – genetická manipulace nutná k snadné produkci, šíření nebo mezilidskému přenosu Kategorie A • Antrax (Bacillus anthracis) • Mor (Yersinia pestis) • Botulismus (Clostridium botlinum) • Variola – pravé neštovice (Variola major) • Tularémie (Francisella tularensis) • Virové hemoragické horečky: – Arenaviridae: Lassa – Bunyaviridae: Krymsko-konžská hemoragická horečka – Filoviridae: Ebola, Marburg – Flaviviridae: Omská hemoragická horečka Kategorie B: • Brucelóza (Brucella spp.) • Vozhřivka (Burkholderia mallei) • Melioidóza (Burkholderia pseudomallei) • Riziková agens přenášená alimentární cestou: (salmonelóza, EHEC, shigelóza, cholera, Cl. perfringens, STA enterotoxin B, ricinový toxin, Cryptosporidium) • Riziková agens přenášená vzduchem: (psitakóza, Q-horečka) • Skvrnitý tyfus a jiné závažné rickettsiózy • Virové encefalitidy (Venezuelská, východní a západní koňské encefalitidy) Kategorie C: • SARS – CoV (těžký akutní respirační syndrom) • MERS – CoV (Middle East respiratory syndrom) • Nová shiftová varianta viru chřipky • Nipah, Hendra Stupně biologické bezpečnosti • Podle charakteru infekce, ohrožení kontaktů včetně zdravotnického personálu a možností léčby a profylaxe se biologická agens klasifikují do 4 skupin, jenž vyžadují jistý stupeň zabezpečení proti nákaze jimi a jejich šíření BSL (Biological Safety Level) 1 – 4 Virové hemoragické horečky • Zoonózy a nákazy s přírodní ohniskovostí (zvířecí rezervoár, vektor přenosu infekce) • Enzootické cykly v přírodě, člověk se nakazí kontaktem s rezervoárovým zvířetem • Riziko mezilidského přenosu: Ebola, Marburg, Krymsko – konžská hemoragická horečka • Termín „hemoragická horečka“ poprvé použit ve 30 létech v souvislosti s výskytem hantavirů Ebola • Poprvé popsána během epidemie 1976 (DRC) • Ebola – řeka v okolí města Yambuku • 5 subtypů (názvy dle místa původu) Zaire (EBOV), Sudán (SUDV), Bundibugyo (BDBD), Reston (REBOV), Tai Forest (TAFV) – vysoká infekciosita – vysoká kontagiosita – vysoká letalita • V současné době epidemie v DR Kongo kumulativně od začátku epidemie 3228/2158 (161/41 zdravotníků) stav 21.10.2019 odkaz: https://healthmap.org/ebola/#timeline Geografická distribuce Ebola DRC a Uganda ke dni 18.9.2019 12 Výskyt EDV onemocnění 1974-2018 Zaire ebolavirus Sudan ebolavirus Tai Forest ebolavirus Bundibugyo Přenos nákazy • kontakt s krví a sekrety nemocného • profesionální nákaza zdravotníků a dobrovolníků • kontakt s nemocnými či uhynulými primáty, antilopami, dikobrazy • pohřební rituály • sexuální styk (přítomnost viru v spermatu až 7 týdnu po vyléčení) Inkubační doba: • 2 – 21 dnů (průměrně 8-10 dnů) Ohnisko nákazy trvá dvojnásobek inkubační doby od posledního kontaktu s nemocným Po podělaném onemocnění přetrvávají protilátky v séru pacienta až 10 let Diagnostika: • Klinický obraz + zhodnocení epidemiologické anamnézy • Laboratorní - pouze v laboratoři s maximální biologickou ochranou(BSL4)  sérologie - průkaz protilátek IgM -ELISA, Western blot  PCR Ebola – klinický obraz Ebola – klinický obraz • Poškození integrity cév, endotelu • DIC • Šokový stav, MODS Terapie • Symptomatická léčba • Infuzní terapie: Udržení oběhu (krystaloidy, p.o. rehydratace) Protišoková léčba • Experimentální léčba: Rekonvalescentní sérum, hyperimunní globulin Zmapp – směs 3 humanizovaných monoklonálních protilátek Favipiravir/T-705 Bavituximab – monoklonální protilátka proti fosfatidylserinu Ebola - vakcíny • Vakcína cAD3-EBOV Národní ústav pro alergie a infekční nemoci (U.S.National Institute of Allergy and Infectious Diseaes) Inaktivovaný šimpanzí adenovirus (sérotyp 3) Monovalentní a bivalentní Dvě klinické studie I.fáze v USA a Velké Británii • Vakcína rVSV∆G-GPV (firma Merck&Co) NewLink Genetics, Public Health Agency Canada Atenuovaný virus vezikulární stomatitidy Experimentální vakcína v použití, účinnost 97,5 %, naočkováno téměř 240 000 lidí od 8. srpna 2018 MERS a SARS • dvě podobné infekce, obě vyvolané virem ze skupiny coronavirů • příbuzné viry, podobné klinické příznaky a epidemiologické charakteristiky (cesty přenosu), vysoká letalita a stejná protiepidemická opatření v ohnisku nákazy SARS • severe acute respiratory syndrome – listopad 2002 Čína – 30 zemí, 8 000 pacientů, 774 úmrtí – skryté šíření v čínské komunitě v Kanadě – zoonóza – netopýři, cibetky, mývalovití psi – přenos kapénkový a fekálně-orální – zastavení šíření 2003 (dezinfekce prostředí) – inkubační doba 2-7 dní (max. 10 dnů) – smrtnost 9-12% (víc jak 50% u osob nad 65let) MERS Middle East respiratory syndrome Blízkovýchodní respirační syndrom • akutní respirační infekce vyvolaná virem MERS-CoV (Betacoronavirus) • MERS – coronavirus, označení viru shodné s názvem onemocnění, které vyvolává Klinické příznaky a průběh • horečka, kašel, dušnost • rozvoj akutní pneumonie • rozvoj ARDS – acute respiratory distress syndrome • akutní selhání ledvin • letalita 40 - 60% • v oblasti Středního východu přenos kontaktem s velbloudy a netopýry • v Evropě interhumánní – zdrojem člověk s importovanou nákazou - přenos mezi lidmi zoonóza MERS • kapénkový přenos (virus přežívá v aerosolu 6 hod., po zaschnutí 3 hod.) – vdechnutá infekční dávka musí být vysoká (pouze 20% buněk sliznice má receptory pro virus MERS) • riziko interhumánního přenosu jen při těsném kontaktu a při ošetřování pacienta s MERS doma nebo v nemocnici • Inkubační doba 2-10 dnů (max. 14) MERS versus VNN • neexistuje účinné antivirotikum • terapie na JIP, umělá plicní ventilace, akutní dialýza • riziko přenosu na ošetřující personál (109/402 v SAR) • virus mění své vlastnosti – více virulentní MERS • první výskyt – 2012 – Saudská Arábie • šíření nákazy:  Střední východ – Jordánsko, Katar, Omán, Jemen, Saudská Arábie, Kuvajt, Spojené arabské emiráty  Evropa – Francie, Německo, UK, Itálie, Holandsko  Afrika – Tunis, Alžírsko, Egypt, • 2 468 případů, 851 úmrtí, 27 zemí • 2 077 případů Saudská Arábie, 773 úmrtí Potvrzené případy MERS 2012 - 2015 Krizový plán MZ ČR výskyt vysoce nebezpečné nákazy • Letiště archivují kontakty na pasažéry 14 dnů • Centrum pro vysoce nebezpečné nákazy na Infekční klinice Bulovka – 2 lůžka na úrovni BSL4 + 8 lůžek v izolačních boxech • Centrum biologické ochrany Těchonín (nezdravotnické zařízení MO ČR) – 28 lůžek na úrovni BSL4 Postup při podezření na VNN • Lékař 1. linie – praktický lékař • Primární je bezpečí populace. • Diagnostika a léčba susp. pacienta je sekundární. • PL použije nejlepší dostupné ochranné prostředky a neprodleně uzavře ordinaci. • Sestra zapíše kontakty z ordinace a čekárny. • Lékař oznámí podezření epidemiologovi KHS a řídí se jeho instrukcemi. • Epidemiolog rozhodne o způsobu transportu pacienta a určí další postup. Postup při podezření na MERS u českého občana • anamnéza: pobyt v oblasti výskytu v příslušné ID • zhodnocení klinických příznaků • transport v biovaku v režimu BSL4 • hospitalizace na infekčním oddělení Na Bulovce • hlášení i suspektního případu MZ ČR • nemocnice Na Bulovce - vyšetření nazofaryngeálního výtěru, sputa nebo bronchoalveolární laváže – metodou PCR, vyšetření protilátek v séru – NRL SZÚ Praha • izolace a vyšetření kontaktů CBO Těchonín http://www.acr.army.cz/informacni-servis/filmoteka/centrum-biologicke-ochrany-techonin-47762/