Epidemiologická problematika
TBC
MUDr. František BEŇA
Historie
• Nálezy „tuberkulosní spondylitídy“ u egyptských
mumií z let 4000 – 2000 př. Kr.
• Hippokrat použil řecké označení „phthisis“ tj.
zničující.
• Pojmenování „tuberkulosa“ od roku 1839 Schonlein.
• Prudký nárůst onem. v Evropě a USA v 17.–19. stol.
(průmyslový boom) s incidencí 700/100 000 obyv.,
s úmrtností 400/100 000 (1/4 všech úmrtí!).
• Od r. 1854 pokusy o klimatickou léčbu – vznik
prvních sanatorií v Evropě.
Současný předpoklad WHO
• Infikovaných asi 1,7 miliardy lidí na světě.
• 20 milionu má aktivní TBC
• Roční nárůst je asi 8-10 milionů nových případů.
• Roční průměr úmrtí je asi 3,3 milionu nemocných.
• Zhoršující se situaci výrazně potencuje překotně se
šířící infekce virem HIV (v roce 1990 se HIV
vyskytoval ve 4 % všech případů TBC, předpokládá
se jeho zastoupení až ve 14 % - oportunní infekce).
• Zvyšuje se výskyt onemocnění TBC rezistentních na
stávající aTBC léčbu.
Charakteristika:
• Chronické infekční onemocnění s mnohotvárným
klinickým obrazem.
• Nejčastěji primárně napadeny plíce - obraz primárního
TBC komplexu. (primární afekt v plicním parenchymu,
peribronchiální a perivaskulární tuberkulózní lymfangoitída,
regionální tuberkulózní lymfadenopatie bronchopulmonálních a
tracheobronchiálních mízních uzlin)
• Primární afekt se téměř vždy zhojí.
• V tracheobronch. uzlinách perzistence dlouhá léta
• Z ložisek (mohou vytvořit i v kostní dřeni, slezině,
adnexech, játrech, ledvinách aj.) může po letech
latence TBC proces znova exacerbovat.
Původce
• Různé typy mykobakterií.
• Mycobakterium tuberculosis lidský patogen,
člověk je jediným známým zdrojem nákazy.
• Robert Koch objevil M. tuberculosis v r. 1882, v r.
1890 připravil tuberkulínový test – kožní test ke
zjištění nákazy.
• Od r. 1934 nahrazen novým PPD – purified
protein derivative, který se stal od r. 1941
mezinárodním standardem (Mantoux test jako
projev hypersenzitivity na tuberkuloprotein)
Původce
• Rezistentní k zevnímu prostředí
– zaschlé čočky sputa vydrží aktivní týdny i
měsíce – rozvířením do ovzduší
• Přímé sluneční záření ničí mykobakteria
za 20 – 30 min.
• Rezistence vůči některým dezinfekčním
prostředkům.
• Účinný Persteril, chlorové a jodové
preparáty, formaldehyd, fenoly, kresoly.
Zdroj původce
• Nejvýznamnějším zdrojem pro člověka je
nemocný s otevřenou plicní formou TBC.
• Pacienti s mimoplicní formou TBC se
uplatňují jako zdroj nákazy zřídka (TBC
ledvin, fistulující forma kostní TBC a j.).
• Zdrojem patogenních typů pro člověka
mohou být i některá domácí zvířata, zvláště
skot a drůbež.
Inkubační doba
• Nejčastěji se uvádí v rozmezí 6 - 8 týdnů.
• Pouze asi 10% manifestně onemocní do 2 let
od infekce.
• Doba latence od primoinfekce do klinické
manifestace bývá zvl. dlouhá zejména u
některých mimoplicních forem. (5 – 25 let)
= endogenní reaktivace.
Období nakažlivosti
• Nemocní s bacilární tbc prokazatelnou
přímou mikroskopií sputa, přežívající s
chronickou fibrokavernózní tbc i několik
let, mohou infikovat v průměru 10 exp.
jedinců ročně po celou dobu vylučování
mykobakterií.
• Nemocní s kultivační negativitou nebo s
abacilární tbc se uplatňují jako zdroje
infekce jen příležitostně.
Mechanismus přenosu
• Je dán různými možnostmi vylučování
původce ze zdroje. V popředí přímá cesta:
– aerogenní infekce kapénkami sekretu nebo
prachu
– přenos močí při postižení močových cest a
ledvin
– hnisem při perforaci abscesu (např. při
fistulující formě kostní TBC)
Mechanismus přenosu
• Přenos kontaminovanými předměty denní potřeby
ojedinělý.
• Ve zdrav. zařízeních inokulace např. při poranění
při pitvě.
• Z nemocných zvířat přenos mlékem a mléčnými
produkty, příležitostně kontaktem. Její výskyt je
nižší pro vyšší odolnost trávicího traktu.
• Při práci s tuberkulózním skotem může vzniknout
pro zaměstnance riziko aerogenní nákazy
Vnímavost
• Je značně rozdílná, závisí na řadě faktorů.
– Věk: nejvnímavější jsou děti do 2 let, potom
vnímavost klesá a stoupá opět v období dospívání.
Vyšší vnímavost u starších osob (souvisí s
celkovým imunitním stavem organizmu).
– Imunodeficientní stavy – silikóza, diabetes,
vředová choroba, HIV pozitivita a j.).
– Sociální vlivy: prostředí (romská populace,
alkoholici), výživa.
Průkaz původce
• Přímá mikroskopie – orientační hrubá metoda
zaměřená na přítomnost acidorezistentních tyček
ve vzorcích biologického materiálu
• Kultivace na umělých živných půdách je
významná i z hlediska diferenciace bovinního
typu TBC popř. atypických mykobakterióz.
Výsledek za 3-9 týdnů.
• PCR – molekulárně - genetické techniky do 24
hod.
Diagnostika
• Anamnesticky.
• Symptomatologie.
– Kašel a chrapot déle než 3 týdny s expektorací hlenového,
hlenohnisavého sputa ev s příměsi krve.
– Zvýšená TT déle než 3 týdny, po zátěži a večer.
– Pocení ve spánku, zvýšená únavnost.
– Ohraničená bolest na hrudníku, dušnost.
– Úbytek na váze, neurotické obtíže, poruchy spánku.
• RTG vyšetření, bronchoskopie, invaz. chirurgie
• Tuberkulínový test (test kožní přecitlivělosti)
Tuberkulinový test Mantoux
• Aplikace 0,1 ml čištěného tuberkulinu přísně
intradermálně do levého předloktí.
• Výsledek odečíst za 48 - 72 hodin.
• Hodnotit velikost indurace, průhledným pravítkem kolmo
na dlouhou osu končetiny
– NEGATIVNÍ: menší než 5 mm
– POSITIVNÍ: větší než 6 mm
• Zohlednit rizikovost skupiny (HIV pozitivní, injekční
uživatelé drog, imunosupresivní léčba, závažné renální
onemocnění, kontakt s aktivní TBC, jiné metabol. onem….)
Preventivní opatření
• Aktivní imunizace novorozenců (u nás pouze děti
rizikových skupin, onemocnění v rodině, země s
vysokým výskytem) a osob vysoce exponovaných
nákaze, pokud jsou TBC negativní
• Aktivní vyhledávání nemocných a podezřelých z
nákazy.
• Cílená depistáž rizikových skupin:
– Nemocných (diabetes, silikóza, HIV positivita,
imunosupresivní léčba, AIDS).
– Populace (bezdomovci, drogová závislost, imigrace)
Represivní opatření
• Hlášení onemocnění
• Izolace a léčení
• Šetření v ohnisku, aktivní depistáž zdrojů a
ohrožených kontaktů:
Mantoux, u pozitivních RTG vyšetření plic,
opakování po 3-6 měsících.
• Dispenzarizace osob s prodělanou TBC
• Desinfekce
Doporučený postup pro PL
1. Anamnéza
• Výskyt TB v rodině, na pracovišti, vyšetření kontaktů k pacientovi
s TB
• RF: imunosuprese, DM, malnutrice, chronický stres, slabé sociální
zázemí
2. Příznaky
• Necharakteristické, dlouhodobé – kašel, zvýšené teploty, únava,
hubnutí, pocení, hemoptýza. ATB léčba bez efektu.
3. Objektivní nález
• Poklepový a poslechový nález nemusí být vyjádřen
4. Laboratorní vyšetření
• Nevýrazné zvýšení zánětlivých parametrů – FW, CRP, leukocyty
5. Rentgenové vyšetření hrudníku v AP a boční projekci
• Infiltrativní zastření, někdy i s rozpadem tkáně
6. Bakteriologické vyšetření
• Opakovaný odběr (minimálně 3×) sputa či jiného biologického
materiálu dle příznaků onemocnění
7. Nepřímé diagnostické testy
• Tuberkulinový kožní test Mantoux, QuantiFERON TB
8. Léčba TB
• Vedena pneumoftizeologem
9. Prevence, dispenzarizace
• Zajišťuje pneumoftizeolog
• Při podezření na TB odeslat pacienta na pneumologické
pracoviště k zajištění dalšího vyšetření a léčby
Provedení testu QuantiFERON-TB
Gold
• Odběr krve provést do tří speciálních
vakuovaných zkumavek odlišených barevně.
• Červená (TB) obsahuje na vnitřním povrchu
lyofilizované mykobakteriální antigeny.
• Fialová (MIT) obsahuje mitogen (specifické
peptidy bakterie).
• Šedá (NIL) je prázdná a slouží jako kontrola.
Hlavní zásady odběru
• Uchovávat prázdné odběrové zkumavky důsledně
při 4-25°C.
• Odebrat správný objem krve (3 x 1 ml).
• Po odběru opakovaným obrácením zkumavky dostat
do kontaktu vzorek krve s lyofilizovanými antigeny
přítomnými na vnitřním povrchu zkumavky (otočit
dnem vzhůru 8-10x nebo protřepat).
• Zkumavky po odběru uchovávat ve svislé poloze při
teplotě 17-27°C.
• Vzorek dopravit do laboratoře k dalšímu zpracování
co nejdříve, nejpozději 16 hodin po odběru.
Princip reakce QuantiFERON-TB Gold
• APC – antigen prezentující buňka (ve zkumavce)
• Specifický T-lymfocyt (v krvi osoby po kontaktu)
• INF-γ – produkt aktivovaných Th1, cytotoxických
T-lymfocytů a NK buněk naměřený v plazmě.
Závěr
• Specificita (pravděpodobnost, že pacient s
negativním výsledkem testu je skutečně
zdravý) při současném využití obou metod
(QuantiFERON + Mantoux II) je větší než
90%.
• Senzitivita (pravděpodobnost, že pacient s
pozitivním výsledkem je skutečně nemocný) je
u QuantiFERON testu výrazně vyšší (71%)
než u Mantoux II (44%).
(z výsledku nemocnice AGEL)
-
500
1 000
1 500
2 000
2 500
3 000
3 500
4 000
4 500
Počty hlášených onemocnění TBC 1982 - 2018
Celkový počet TBC TBC dýchacího ústrojí
0
20
40
60
80
100
120
PHA STC PLZ JHM UST MSK PAR LIB OLO HRA VYS KAR ZLI JHC
Hlášené počty TBC podle krajů (území) v roce 2018
TBC dýchacího ústrojí Jiná TBC
Struktura hlášené TBC podle diagnóz
TBC perif.lymfaden.
TBC kostí a kloubů
Ost.TBC jiná
Ostatní
Jiná mykobakerióza
TBC pleuritis
Ostatní TBC DÚ
TBC nitr.uzlin
TBC plic
Věková distribuce rozložení TBC
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
10-19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 +
Muži
Ženy