Indikace k cytogenetickému vyšetření Vrozené Chromosomové Aberace LF MU 2020 Chromosomové aberace (CHA) •Pro každé počaté dítě platí obecné genetické riziko 3-5%, že se může narodit s nějakou VVV nebo dědičnou nemocí, která se rodině dosud nevyskytla nebo dosud neprojevila. • •vrozené CHA: •20 – 50% všech početí •50 – 60% abortů v trimestru •0, 56 - 0,7 % živě rozených dětí •získané CHA: •onkocytogenetika, rizikové prostředí, rizikové nebo dlouhodobě podávané léky • Frekvence vrozených chromosomových aberací (VCA) •Živě narození 0,56 - 0,7% •Balancované 1/3 •Nebalancované 2/3 • •Spontánně potracené plody 50% •Mrtvorozené děti 11,1% •Novorozenci s vývoj. vadou 15% •Nedonošení 2,5% Selekce anomálií – riziko spontánního abortu •Plod s normálním karyotypem 10-15% • •Plod s VCA 93% •Downův syndrom 75% •Edwardsův, Patauův syndrom 95% •Turner syndrom až 99% •VCA strukturní balancované 16% •VCA strukturní nebalancované 86% • Typy vrozených chromosomových aberací •Numerické •Strukturní • •Balancované •Nebalancované • •Autosomů •Gonosomů • Submikroskopické změny Mikrodeleční syndromy •FISH (fluorescenční in situ hybridizace), M-FISH, SKY (spektrální karyotypování), CGH (komparativní genomová hynridizace), •submikroskopické změny (mikrodelece nebo mikroduplikace, marker chromosomy, složité přestavby, vyhledávání typických změn v onkologii…) •rychlá diagnostika v časové tísni, v graviditě •vyšetření v metafázi i interfázi •MLPA, CGH, array CGH - genetické čipy •spojení poznatků molekulární biologie a cytogenetiky • doplňuje, zpřesňuje a urychluje cytogenetické vyšetření • řeší nedostatky klasické cytogenetiky: • nedostatečný počet mitóz • špatná kvalita chromozomů • nízká citlivost vyšetření Molekulárně cytogenetická vyšetření Rozlišení metody metoda rozlišení karyotyp, G-pruhy 10 Mb FISH +/-10 kb - 100 kb MLPA 10kb - 100 kb array-CGH 100 kb Indikace k postnatálnímu stanovení karyotypu •1. typický fenotyp (podezření na Downův syndrom…) •2. novorozenec s vrozenou vývojovou vadou (vadami) •3. neprospívající novorozenec/kojenec (+/-) •4. psychomotorická retardace (+/-atypická vizáž) •5. mentální retardace, atypický vývoj, poruchy chování… •6. anomálie genitálu •7. porucha pohlavního vývoje •8. porucha pohlavní identity •9. sterilní a infertilní páry •10. VCA v rodině – vyšetření příbuzných •11. dárci gamet – preventivní vyšetření •Odběry pondělí, úterý, čtvrtek, pátek, vždy po objednání termínu •(pozor – ATB, imunodefiocit, transfuse plné krve…) Indikace k vyšetření získaných chromosomových aberací •práce v rizikovém prostředí – preventivní vyšetření v některých profesích (např. zdravotnictví - onkologie) •chemoth, radioth, imunosupresivní th, případně jiná dlouhodobě podávaná th. – především před plánováním rodičovství •syndromy se zvýšenou instabilitou chromosomů (NBS, Fanconi anemie, Bloom sy…) – diagnostika a sledování nemocných případně nosičů • •Vitamínová terapie •Odběry pondělí, úterý, středa - domluva termínu Důvody k invazivnímu prenatálnímu vyšetření •* Positivní screening (kombinovaný, biochemický, integrovaný) • •* Patologický ultrazvukový nález u plodu - susp. vývojová vada / vady • •* Nosičství balancované chromosomové aberace obvykle u jednoho z rodičů • •* Chromosomová aberace v rodině- předchozí dítě apod. • • * ??Vyšší věk rodičů?? – relativní indikace při současných možnostech screeninových vyšetření • • *Monogenně dědičné nemocnění v rodině (pokud je odebrán dostatek biologického materiálu vyšetřujeme i karyotyp plodu ) • • Materiál pro cytogenetické vyšetření VCA •Prenatálně: •buňky plodové vody •choriové klky •placenta •pupečníková krev •tkáně potracených plodů •Preimplantační vyšetření: •buňky embrya den 3/den 5 • •Postnatálně: •periferní krev + Heparin •vzorky různých tkání • (biopsie kožní, stěry bukální sliznice..) • Numerické VCA •Jiný počet než 46 chromosomů • •Downův syndrom - 47,XX,+21, 47,XY,+21 •Edwardsův syndrom - 47,XX(XY),+18 •Pataův syndrom - 47, XX(XY), +13 • •Turner syndrom - 45,X •Klinefelterův syndrom - 47,XXY Morbus Down, 47,XX(XY), +21 •1/800 novorozenců, 1/28 - SA •androtropie 3:2 •75% plodů s trisomií 21 se potratí •95%- prostá trisomie, 5% translokace •prenatálně – BCH screening, UZ screening) •NT-nuchální translucence, přítomnost nosní kosti (NB), vrozená srdeční vada (VCC), diskrepance délky stehenní kosti plodu a biparietálního rozměru (FL/BPP), další vývojové vady • •Postnatálně asi 1/3 srdeční vada, typicky A-V kanál, typická kraniofaciální dysmorfie, malá postava, PMR, příčná dlaň. rýha, hypotonie, časté infekce, ALL, další vrozené vývojové vady Downův syndrom •IQ 25-50 •malá zavalitá postava •kulatý obličej •mongoloidní oční štěrbiny •hypertelorismus •široký kořen nosu •kožní řasa na zátylku •malá ústa, velký jazyk •opičí rýhy HK •další • Downův syndrom •Preimplantační genetická diagnostika aneuploidií – po IVF •Vyšetření v těhotenství •Prenatální screening – BCH, UZ, neinvazivní prenatální testování •NIPT – neinvazivní testování volné fetální DNA v plasmě matky •Prenatální diagnostika – invazivní •Vyšetření rodiny a komplexní péče o rodinu a dítěm s Downovým syndromem Péče o dítě s Downovým syndromem •Neonatologie •Pediatrie •Rehabilitace •Endokrinologie •ORL •Oční •Psychologie – psychiatrie •Gastroenterologie •Stomatologie •Speciální pedagogika •Lékařské genetika Svépomocné skupiny a organizace •Organizace obvykle zaměřené na jednu chorobu nebo skupinu onemocnění s podobnými příznaky •Mohou významně pomáhat lidem, kteří mají zájem sdílet své zkušenosti s někým, kdo má stejné problémy, předávají vzácné informace (novým pacientům, ale i lékařům a dalším profesionálům), sledují novinky v léčbě a prevenci, podporují výzkum… Svépomocné skupiny a organizace •Klub rodin s dětmi s Downovým syndromem • •Klub rodin a malými dětmi s Downovým syndromem • •Specializovaná zdravotnická pracoviště se zkušeností s těmito rodinami Syndrom Edwards, 47,XX(XY),+ 18 •1/5000 novorozenců, 1/45 SA •gynekotropie 4:1 •SA - 95%, většinou úmrtí do 1 roku •prenatálně hypotrofie plodu, UZ –VVV, atypický profil, atypické držení rukou • •postnatálně protáhlé patičky, protáhlé záhlaví, atypické držení rukou a prstů rukou, atypický profil obličeje, malá brada, hypotrofie, různé VVV Edwardsův syndrom •růstová retardace intrauterinní, hypotrofie •microcephalie •dolichocephalie •nízko posazené uši •micromandibula •atypické držení prstů •atypický tvar nohou •další závažné VVV Syndrom Patau, 47,XX(XY),+13 •1/5000-10 000 novorozenců, 1/90 SA •95% plodů se spont. potratí •většinou úmrtí do 1 roku •prenatálně UZ – vývoj. vady •postnatálně oboustranný rozštěp rtu a patra, vývojové vady CNS a oka, postaxiální hexadaktilie, další VVV Patau syndrom • •oboustranný rozštěp rtu a patra •kožní defekty ve vlasaté části hlavy •vrozené vady mozku • (holoprosencephalie) •micro-anophthalmia •hexadactilie •VCC a jiné Jiné numerické chromosomové aberace •většinou mozaiky •+8 - syndrom Warkany •+9 - syndrom Réthoré VCA - gonosomy •Turnerův syndrom - 45,X, 45,X/46,XX, 46,XiX… •POZOR - 45,X/46,XY- malignita • •Klinefelterův syndrom -47,XXY •47,XXX •47, XYY • • •ženy 46,XY, female •muži 46,XX, male Turnerův syndrom •1/2500 děvčátek, min 95% plodů se potratí •prenatálně - hydrops foetus, hygroma coli •postnatálně - lymfedém nártů a bérců, pterygium coli, VCC - koarktace aorty, malý vzrůst (léčba STH), další VVV, hypogenitalismus, hypergonadotropní hypogonadismus sterilita •asi 45% jiný karyotyp mozaiky 45,X/46,XX/46,XY/47,XXX, strukturální aberace chromosomu X Turnerův syndrom - 45,X •plod-hygroma colli, hydrops •nižší por.váha a délka •nízká vlasová hranice •lymfedémy •pterygia •cubiti valgi •stenosa aorty •VVV ledvin •štítovitý hrudník •laterálně uložené • prsní bradavky •malý vzrůst •neplodnost • • Klinefelterův syndrom, 47,XXY •Vysoká eunuchoidní postava, porucha růstu vousů, ženská distribuce podkožního tuku, hypoplasie testes, častěji retence, gynekomastie, sterilita - postupně až azoospermie •PMR v max 5% •prenatální záchyt většinou náhodný Klinefelterův syndrom 47,XXY •1:670 •do puberty často bez nápadností •opožděná puberta •hypogenitalismus •aspermie, sterilita •ženské rozložení tuků •gynekomastie •chabé ochlupení Další aberace gonosomů •47,XXX - žádné klinické příznaky, event. reprodukční potíže (opakované SA) • •malé mozaiky 45,X / 47,XXX /46,XX - častý nález u pacientek s poruchami reprodukce • •47,XYY - vysoký vzrůst – nad 200 cm, poruchy reprodukce, agresivní chování ??? není potvrzeno • •48,XXXX a více X - stigmata, PMR 46,XX, male •většinou translokace Yp - často na X chromosom, může být kamkoli •klasickou cytogenetikou nelze tento malý úsek najít - nutno doplnit molekulárně cytogenetické metody (FISH) nebo DNA analýzu (SRY) • •normální mužský fenotyp, rysy Kliefelterova syndromu, sterilita, reprodukční problémy • 46,XY,female •Syndrom gonadální dysgenese - hypoplastická děloha a vagina většinou přítomny + dysgenetické gonády, amenorhea, ale po hormonální substituci mohou menstruovat! KARYOTYP! •fenotyp normální ženský •CAVE - malignita gonád (dříve-před 20 rokem) •Syndrom testikulární feminizace - většinou slepě zakončená hypoplastická vagina, gonády - testes - často zjištěno při operaci inq. hernie, amenorhea, sy androgen-insensitivity - mutace SRY genu – možná částečně DNA dg. •fenotyp normální ženský •CAVE - malignita gonád (později- po 20 roce) Strukturní chromosomové aberace •chybění či přebývání části genetického materiálu kteréhokoli chromosomu, atypická struktura – vedle sebe se dostanou části genetického materiálu, které tam za normálních okolností nepatří – poziční efekt •částečné-parciální delece •parciální trisomie •inverze, inzerce, duplikace…. •Mikrodeleční syndromy mutation2 Syndrom Wolf-Hirshorn, 46,XY(XX),4p- •těžká mentální retardace, typická kraniofaciální dysmorfie - hypertelorismus, hruškovitý nos, kapří ústa, pre- a postnatální růstová retardace, neprospívání •další přidružené vývojové vady - srdeční, urogenitálního traktu... Syndrom kočičího křiku - Cri du chat 46,XX(XY),5p- •anomálie hrtanu způsobuje typický pláč podobný kočičímu mňoukání (jen v kojeneckém věku) •nízká PH a PD, mentální retardace, malý vzrůst, neprospívání, měsíčkovitý drobný obličej, antimongoloidní postavení očních štěrbin, mikrocephalie •další VVV - končetin, VCC... Syndrom Di George •Velo - Kardio- Faciální syndrom •CATCH 22 •Vrozené srdeční vady typické konotrunkální vady, faciální dysmorfie, hypoplasie - aplasie thymu event. příštitných tělísek, imunodefekty, hypoparathyreoidismus Williams - Beuren syndrom •del 7q11.23 • •Faciální dysmorfie - Elfin face – silné rty, odstávající větší uši, srdeční vady - stenosy aorty, plicnice, hypokalcemie, malá postava, PMR, hernie, hrubý hlas, kostní anomalie, přátelská povaha, dobrý sluch... Prader-Willi syndrom •Hypotonie, hypotrofie, poruchy příjmu potravy v kojeneckém věku • •PMR, malá postava, obesita, hyperfagie, akromikrie, hypogonadismus později • •mikrodele delece 15q11-12 paternální • Prader-Willi syndrom •Snížená aktivita plodu §Neprospívání kojenců § Hypotonie novorozenců §Obesita §Hyperfagie, neukojitelný hlad §Hypogenitalismus, hypogonadismus §PMR §Malá postava §Akromikrie §Hypopigmentace §Problémy s chováním • Angelman syndrom •těžká PMR, epilepsie, záchvaty smíchu, těžce opožděn vývoj řeči •atypické chování •Stigmatizace • •Incidence 1 na 10 000 – 20 000 •70% de novo maternální mikrodelece 15q11.2-q13 •2% paternální uniparentální disomie 15q11.2-q13 •2-3% defekt imprinting •25% mutace v genu UBE3A Telomery •fyzické konce chromozomů •úplné konce tvořeny proteiny a tandemovými repeticemi DNA(TTAGGG) 3-20 Kb • (společné pro všechny chromozomy) •TAR – doprovodné repetitivní sekvence subteloerické oblasti 100-300 Kb •jedinečné sekvence – sondy pro FISH, metoda MLPA, array-CGH • • • Klinický význam přestaveb telomer •aberace v této oblasti - příčina spontánních abortů, VVV a mentálních retardací • •6-8 % pacientů s dysmorfií a MR - mikrodelece subtelomerických oblastí chromozomů !!! • • • Submikroskopické změny •array-CGH (genetické čipy), NGS •Detekce submikroskopických delecí a duplikací •Detekce variant normy •Interpretace nálezu !!! •Potvrzení změny dvěma nezávislými laboratorními metodami •Vyšetření rodičů event. dalších příbuzných pro potvrzení / vyloučení patologie, určení genetického rizika pro další příbuzné Novorozenec s podezřením na vrozenou chromosomovou aberaci •Informace optimálně v přítomnosti obou rodičů, novorozence a ošetřujícího neonatologa • •Pokud je to možné vyžádat předem konzilium klinického genetika • •Vysvětlení důvodu genetického vyšetření dítěte • •(Proč doporučujeme stanovení karyotypu, informace o možném výsledku a o termínu, kdy bude výsledek k dispozici…) • Novorozenec s potvrzenou VCA •Sdělení výsledku vyšetření v klidném prostředí, v přítomnosti obou rodičů a dítěte, optimálně klinickým genetikem a neonatologem současně • •Podání základních informací o chorobě a péči o dítě • •Domluva termínu kontrolního vyšetření, při kterém většinou doplňujeme vyšetření rodičů a další informace, plánujeme kontrolní genetická a další odborná vyšetření • •Kontakt na potřebné specialisty Postup při genetickém vyšetření pacientů s podezřením na vrozenou chromosomovou aberaci •Po ověření (konfirmaci) výsledku u pacienta dvěma nezávislými metodami následuje: • •genetická konzultace •vyšetření rodičů •genetická prognóza •vyšetření dalších příbuzných dle potřeby •prenatální / preimpalntační genetická dg. Genetické poradenství Zákon 373/2011 Sb. •Genetické vyšetření lze nabízet nebo provést pacientovi pouze: •a) po podání informace o jeho účelu, povaze a dopadu na zdraví, včetně zdraví budoucích generací, a o rizicích neočekávaných nálezů pro pacienta a geneticky příbuzné osoby a •b) na základě jeho písemného souhlasu nebo písemného souhlasu zákonného zástupce pacienta. • •V případě, že z výsledků genetického vyšetření vyplývá diagnostický závěr, podle něhož lze předpokládat dopad na zdraví pacienta, včetně budoucích generací, nebo na zdraví geneticky příbuzných osob, doporučí poskytovatel pacientovi a dotčené geneticky příbuzné osobě poskytnutí genetického poradenství lékařem se specializovanou způsobilostí v oboru lékařská genetika, a to před a po vyšetření.